غربالگری COVID-19 تا چه اندازه موثر است؟

چرا غربالگری مهم است؟

هدف از انجام غربالگری، شناسایی وضعیتی در افرادی است که ممکن است هیچ نشانه‌ای را از آن بیماری نداشته باشند. برخی از افراد ممکن است ویروس COVID-19 را داشته باشند اما سالم به نظر برسند یا فقط نشانه‌های خفیفی را نشان دهند. شناسایی افراد آلوده مهم است تا بتوانند از دیگران دوری کنند و به دنبال مراقبت‌های مناسب از خود باشند. شناسایی نادرست COVID-19 در افراد سالم منجر به خود-ایزوله شدن غیرضروری و انجام آزمایش‌های بعدی در آنها می‌شود. عدم تشخیص عفونت در افراد آلوده به ویروس می‌تواند باعث گسترش آن شود.

غربالگری COVID-19 می‌تواند شامل بررسی دمای بدن، یا سوال در مورد سفرهای بین‌المللی یا تماس با موارد COVID-19، یا تست‌های سریع باشد. غربالگری از طریق تلفن، آنلاین یا حضوری، در خانه، کلینیک، محل کار، فرودگاه‌ها یا مدارس انجام می‌شود.

این مرور چه چیزی را مورد بررسی قرار داد؟

ما می‌خواستیم موارد زیر را شناسایی کنیم:

· مزایا و تأثیرات منفی غربالگری افراد به ظاهر سالم برای عفونت COVID-19؛

· آیا غربالگری می‌تواند افراد با و بدون ویروس را به درستی شناسایی کند.

برای پاسخ سریع به سوالات، برخی از مراحل طبیعی انجام مرور کاکرین را کوتاه کردیم. ما مطمئن هستیم که این تغییرات تاثیری بر نتیجه‌گیری‌های کلی ما نخواهند گذاشت.

ما‌‎ چه کاری را انجام دادیم؟

ما به دنبال مطالعاتی بودیم که افرادی را غربالگری کردند که به دنبال مراقبت برای نشانه‌های بالقوه COVID-19 نبودند.

این مرور شامل شواهد منتشر شده تا می 2020 است.

‌نتایج کلیدی

ما 22 مطالعه را پیدا کردیم؛ 17 مورد افراد را ارزیابی کردند (مطالعات کوهورت) و پنج مورد نیز مدل‌های تولید شده توسط کامپیوتر (مطالعات مدل‌سازی) بودند. مطالعات در ایالات متحده آمریکا، اروپا و آسیا انجام شدند.

فواید و تاثیرات منفی
دو مطالعه مدل‌سازی به ارائه گزارش در مورد فواید و تأثیرات منفی غربالگری پرداختند. یک مدل پیشنهاد کرد که پرسیدن سوال در مورد نشانه‌های بیماری در فرودگاه‌ها ممکن است ورود افراد آلوده را اندکی آهسته کند، اما متوقف نمی‌کند.

مدل دیگر گزارش داد که انجام غربالگری هفتگی یا هر دو هفته یک بار در کارکنان بخش مراقبت‌‌های سلامت ممکن است انتقال ویروس را به بیماران و دیگر کارکنان مراقبت‌‌های سلامت در بخش‌های اورژانس کاهش دهد.

هیچ مطالعه‌ای در مورد اثرات منفی غربالگری گزارشی ارائه نکرد.

شناسایی افراد آلوده
هفده مطالعه کوهورت و سه مطالعه مدل‌سازی به این موضوع پرداختند که غربالگری می‌تواند افراد با و بدون ویروس را به درستی شناسایی کند یا خیر. مطالعات در سطح پایه COVID-19، تنظیمات، و روش‌ها به‌طور گسترده‌ای متفاوت بودند. تمام مطالعات کوهورت استراتژی‌های غربالگری را با تست «استاندارد طلایی» تحت عنوان RT-PCR مقایسه کردند.

مطالعات کوهورت
تمام استراتژی‌های غربالگری
(17 مطالعه، 17,574 نفر)، در موارد زیر به اشتباه شناسایی کردند:

· بین 20 و 100 مورد از هر 100 فرد آلوده به عنوان فرد سالم؛

· بین 0 و 38 مورد از هر 100 فرد سالم به عنوان فرد آلوده.

پرسش در مورد نشانه‌ها (13 مطالعه، 16,762 نفر)، در موارد زیر به اشتباه شناسایی کردند:

· بین 40 و 100 مورد از هر 100 فرد آلوده به عنوان فرد سالم؛

· بین 0 و 34 مورد از هر 100 فرد سالم به عنوان فرد آلوده.

اندازه‌گیری دمای بدن، پرسش در مورد سفرهای بین‌المللی، مواجهه با افراد آلوده شناخته شده و مواجهه با افراد آلوده شناخته شده یا مشکوک (6 مطالعه، 14,741 نفر)، موارد زیر را به اشتباه شناسایی کردند:

· بین 77 و 100 مورد از هر 100 فرد آلوده به عنوان فرد سالم؛

· بین 0 و 10 مورد از هر 100 فرد سالم به عنوان فرد آلوده.

پرسش در مورد نشانه‌ها همراه با اندازه‌گیری دمای بدن (2 مطالعه، 779 نفر)، موارد زیر را به اشتباه شناسایی کردند:

· بین 31 و 88 مورد از هر 100 فرد آلوده به عنوان فرد سالم؛

· بین 0 و 10 مورد از هر 100 فرد سالم به عنوان فرد آلوده.

شواهد ناکافی از دو مطالعه کوچک در مورد تست‌های سریع آزمایشگاهی و ارزیابی مکرر نشانه بیماری، نتوانستند به ما بگویند آنها برای شناسایی افراد سالم و آلوده تا چه اندازه دقیق بودند.

مطالعات مدل‌سازی
سه مطالعه، غربالگری ورود و خروج را در فرودگاه‌ها مدل‌سازی کردند. یک مطالعه 70% از مسافران آلوده را از دست داد. دیگری 90% از موارد عفونت را تشخیص داد، اما از یک سناریوی غیرواقعی استفاده کرد. روش سوم از روش‌های بسیار غیرقابل اعتمادی استفاده کرد، بنابراین نمی‌توانیم از شواهد این مطالعه استفاده کنیم.

ما چقدر به نتایج این مرور اطمینان داریم؟

اعتماد ما به این یافته‌ها محدود است زیرا بیشتر مطالعات روش‌های غربالگری خود را به وضوح توصیف نکردند، برخی از آنها موارد بسیار کمی را از عفونت‌ها پیدا کردند و انواع شرکت‌کنندگان و شرایط بسیار متفاوت بودند، که قضاوت را در مورد اینکه نتایج به‌طور گسترده‌ای قابل اعمال هستند یا خیر، دشوار می‌سازد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان

انجام یک بار غربالگری در افراد به ظاهر سالم احتمالا افراد مبتلا را از دست خواهد داد. ما مطمئن نیستیم که غربالگری‌های ترکیبی، ارزیابی مکرر نشانه‎‌ها، یا تست‌های سریع آزمایشگاهی مفید باشند.

هر چه افراد بیشتری آلوده شوند، غربالگری می‌تواند موارد بیشتری را شناسایی کند. با این حال، از آنجا که غربالگری می‌تواند افراد آلوده را اشتباها شناسایی نکند و آنها را از دست بدهد، استفاده از اقدامات سلامت عمومی مانند پوشش صورت، فاصله‌گذاری فیزیکی، و قرنطینه برای افراد به ظاهر سالم، همچنان بسیار مهم است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

پایه شواهد برای اثربخشی غربالگری از دو مطالعه مدل‌سازی ریاضی به دست آمده و با فرضیات آنها محدود می‌شود. شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که غربالگری در مراکز مسافرتی ممکن است ورود موارد آلوده را اندکی آهسته کند. این مرور عدم قطعیت و تغییر در دقت استراتژی‌های غربالگری را برجسته می‌کند. ممکن است نسبت بالایی از افراد آلوده تشخیص داده نشوند و دیگران را آلوده کنند، و برخی از افراد سالم نیز به اشتباه مثبت شناخته شوند، این امر به آزمایشات تأ‌ییدی نیاز دارد و به‌طور بالقوه منجر به ایزوله کردن غیرضروری این دسته از افراد می‌شود. مطالعات بیشتر نیاز به ارزیابی سودمندی آزمایشات سریع آزمایشگاهی، غربالگری ترکیبی، و غربالگری مکرر دارند. همچنین انجام تحقیقات بیشتری در مورد استانداردهای مرجع، با دقت بیشتری از RT-PCR لازم است.

با توجه به حساسیت ضعیف رویکردهای موجود، یافته‌های ما به لزوم تأکید بیشتر بر راه‌های دیگری که ممکن است از انتقال پیشگیری کنند، از جمله پوشش صورت، فاصله‌گذاری فیزیکی، قرنطینه، و تجهیزات محافظتی شخصی مناسب برای کارکنان خط مقدم، اشاره دارد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

بیماری کروناویروس 2019 (COVID-19) توسط بتاکوروناویروس جدید، سندرم حاد تنفسی شدید کروناویروس -2 (SARS-CoV-2) ایجاد می‌شود. بیشتر افراد آلوده به SARS-CoV-2 مبتلا به بیماری خفیف با نشانه‌های غیراختصاصی هستند، اما حدود 5% از آنها به دلیل نارسایی تنفسی، شوک سپتیک و نارسایی چند عضو به شدت بیمار می‌شوند. نسبت نامشخصی از افراد آلوده هرگز دچار نشانه‌های COVID-19 نمی‌شوند، اگرچه آلوده هستند، یعنی بدون نشانه باقی می‌مانند. افرادی که به این بیماری مبتلا می‌شوند، از یک دوره پیش‌علامت عبور می‌کنند که در طول آن عفونی هستند. غربالگری جهانی برای عفونت‌های SARS-CoV-2 به منظور تشخیص افراد آلوده پیش از آنکه از نظر بالینی تظاهر پیدا کنند، می‌تواند اقدامی مهم برای مهار گسترش بیماری باشد.

اهداف: 

ما یک مرور سریع را انجام دادیم تا (1) اثربخشی غربالگری جهانی را برای عفونت SARS-CoV-2 در مقایسه با عدم انجام غربالگری و (2) دقت غربالگری جهانی را در افرادی که برای نشانه‌های COVID-19 تحت مراقبت‌های بالینی قرار نگرفته‌اند، ارزیابی کنیم.

روش‌های جست‌وجو: 

یک متخصص اطلاعات، Ovid MEDLINE و بانک اطلاعاتی مقالات پژوهشی قابل دانلود COVID-19 را در سایت مراکز کنترل بیماری (CDC) تا 26 می 2020 جست‌وجو کرد. ما Embase.com؛ CENTRAL، و Cochrane Covid-19 Register Study Register را در تاریخ 14 اپریل 2020 جست‌وجو کردیم. LitCovid تا 4 اپریل 2020 بررسی شد. سازمان بهداشت جهانی (WHO) رکوردها را از جست‌وجوهای روزانه در بانک‌های اطلاعاتی چینی و در PubMed تا 15 اپریل 2020 فراهم کرد. ما همچنین در 8 اپریل 2020، سه مخزن مدل‌سازی (Covid-Analytics؛ Models of Infectious Disease Agent Study [MIDAS]، و Society for Medical Decision Making) را جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌ها، مطالعات مشاهده‌ای، یا مطالعات ریاضی مدل‌سازی که به ارزیابی اثربخشی غربالگری یا دقت غربالگری میان جمعیت‌های عمومی پرداختند که در آنها شیوع SARS-CoV2 ناشناخته است.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

پس از پایلوت فرم‌های مرور تست، یکی از نویسندگان مطالعه عناوین و خلاصه مقالات را بررسی کرد. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم متن کامل مطالعات را غربالگری کرده و هر گونه اختلاف‌نظری، با بحث با نویسنده سوم مرور برطرف شد. خلاصه مقالاتی که توسط نویسنده اول مرور رد شدند، پیش از حذف کامل، توسط نویسنده دوم مجددا بررسی شدند. یکی از نویسندگان مرور مستقلا داده‌ها را استخراج کرد، که توسط نویسنده دوم مرور از نظر کامل بودن و دقت بررسی شدند. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کیفیت مطالعات وارد شده را با استفاده از ابزار ارزیابی کیفیت مطالعات دقت تشخیصی (QUADAS-2) برای مطالعات دقت تشخیصی و فرم اصلاح شده‌ای از آن که در ابتدا برای ارزیابی‌های اقتصادی برای مطالعات مدل‌سازی طراحی شده بود، رتبه‌بندی کردند. ما تفاوت‌ها را با همفکری و اجماع‌نظر حل کردیم. شواهد را در قالب‌های روایت‌گونه (narrative) و جدولی (tabular) سنتز کردیم. با استفاده از رویکرد GRADE، قطعیت شواهد را برای روزهای شیوع و طغیان، انتقال، موارد از دست رفته و تشخیص داده شده، دقت تشخیصی (یعنی مثبت واقعی، مثبت کاذب، منفی واقعی، منفی کاذب) ارزیابی کردیم.

نتایج اصلی: 

22 مقاله وارد شدند. دو مطالعه مدل‌سازی، در مورد اثربخشی غربالگری جهانی گزارش دادند. بیست مطالعه (17 مطالعه کوهورت و 3 مطالعه مدل‌سازی) در مورد دقت آزمون غربالگری به ارائه گزارش پرداختند.

اثربخشی غربالگری

ما دو مطالعه مدل‌سازی را وارد کردیم. یک مطالعه نشان می‌دهد که غربالگری نشانه بیماری در مراکز مسافرتی، مانند فرودگاه‌ها، ممکن است ورود موارد عفونی را اندکی کاهش دهد اما آن را متوقف نمی‌کند (با فرض 10 یا 100 مسافر آلوده در هر هفته، تاخیر را در شیوع محلی به ترتیب، به 8 روز یا 1 روز کاهش داد) . ما خطر سوگیری (bias) را در سطح پائین یا بدون نگرانی ارزیابی کردیم، و قطعیت شواهد پائین بود، که به دلیل غیرمستقیم بودن بسیار جدی، تنزل رتبه پیدا کرد. مطالعه مدل‌سازی دوم شواهدی را با قطعیت بسیار پائین نشان می‌دهد که غربالگری کارکنان بخش مراقبت‌‌های سلامت در بخش‌های اورژانس با استفاده از تست‌های آزمایشگاهی ممکن است انتقال ویروس را به بیماران و دیگر کارکنان بخش مراقبت‌‌های سلامت کاهش دهد (با فرض انتقال ثابت 1.2 مورد عفونت جدید در هر 10,000 نفر، غربالگری هفتگی باعث کاهش عفونت تا 5.1% طی 30 روز شد). قطعیت شواهد بسیار پائین بود، که دلیل کاهش سطح کیفیت آن، خطر بالای سوگیری (نگرانی‌های اساسی) و غیرمستقیم بودن آنها گزارش شد. هیچ یک از مطالعات مدل‌سازی در مورد مضرات غربالگری گزارشی ارائه ندادند.

دقت تست غربالگری

همه 17 مطالعه کوهورت یک استراتژی غربالگری شاخص را با واکنش زنجیره‌ای پلیمراز ترانس‌کریپتاز معکوس (RT-PCR) مرجع مقایسه کردند. همه مطالعات به جز یک مورد در مورد دقت انجام یک بار غربالگری گزارش داده و در شیوع SARS-CoV-2، شرایط، و روش‌های اندازه‌گیری تفاوت بسیاری داشتند.

ما خطر کلی سوگیری را در 16 مطالعه از 17 مورد در سطح نامشخص ارزیابی کردیم، که دلیل اصلی آن، به اطلاعات محدود در مورد تست شاخص و استاندارد مرجع باز می‌گشت. یک مطالعه را به دلیل وارد کردن دو جمعیت جداگانه با احتمال شیوع متفاوت بیماری، در معرض خطر بالایی از سوگیری قرار دادیم. برای چندین استراتژی غربالگری، برآوردها از حساسیت آنها، از نمونه‌های کوچکی به دست آمدند.

برای استراتژی‌های تکی که یک بار انجام شدند، به منظور ارزیابی نشانه‌ها، محدوده حساسیت از 12 مطالعه کوهورت (524 نفر) از 0.00 تا 0.60 (شواهد با قطعیت بسیار پائین) و محدوده ویژگی از 12 مطالعه کوهورت (16,165 نفر) از 0.66 تا 1.00 (شواهد با قطعیت پائین) متغیر بودند. برای غربالگری با استفاده از اندازه‌گیری مستقیم دمای بدن (3 مطالعه کوهورت، 822 نفر)، سابقه مسافرت بین‌المللی (2 مطالعه کوهورت، 13,080 نفر)، یا تماس با افراد آلوده شناخته شده (3 مطالعه کوهورت، 13,205 نفر) یا مواجهه با افراد آلوده مشکوک (2 مطالعه کوهورت، 954 نفر)، محدوده حساسیت از 0.00 تا 0.23 (شواهد با قطعیت بسیار پائین تا پائین) و محدوده ویژگی از 0.90 تا 1.00 (شواهد با قطعیت پائین تا متوسط) بود. برای ارزیابی نشانه‌ها به‌علاوه اندازه‌گیری مستقیم درجه حرارت بدن (2 مطالعه کوهورت، 779 نفر)، محدوده حساسیت از 0.12 تا 0.69 (شواهد با قطعیت بسیار پائین) و محدوده ویژگی از 0.90 تا 1.00 (شواهد با قطعیت پائین) قرار داشت. برای تست PCR سریع (1 مطالعه کوهورت، 21 نفر)، حساسیت معادل 0.80 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.44 تا 0.96؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و ویژگی معادل 0.73 (95% CI؛ 0.39 تا 0.94؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) گزارش شد. یک مطالعه کوهورت (76 نفر) در مورد غربالگری مکرر با ارزیابی نشانه‌ها گزارش دادند و حساسیتی را معادل 0.44 (95% CI؛ 0.29 تا 0.59؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و ویژگی را معادل 0.62 (95% CI؛ 0.42 تا 0.79؛ شواهد با قطعیت پائین) اعلام کردند.

سه مطالعه مدل‌سازی دقت غربالگری را در فرودگاه‌ها ارزیابی کردند. پیامدهای اصلی اندازه‌گیری شده عبارت بودند از مواردی که با غربالگری ورود یا خروج، یا هر دو، در فرودگاه‌ها از دست رفتند یا شناسایی شدند. یک مطالعه حساسیت بسیار کمی را معادل 0.30 (95% CI؛ 0.1 تا 0.53) نشان داد، بدان معنی که 70% مسافران آلوده را از دست داد. مطالعه دیگر یک سناریوی غیر-واقعی را برای دستیابی به نرخ تشخیص معادل 90% توصیف کرد، که نیاز به 0% عفونت بدون علامت دارد. مطالعه نهایی به دلیل کیفیت پائین روش‌شناسی، شواهد بسیار نامطمئنی را ارائه می‌دهد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری