آیا تجویز پلاسمای به دست آمده از افرادی که از کووید-19 بهبود یافته‌اند، یک درمان موثر برای مبتلایان به کووید-19 به حساب می‌آید؟

پیام‌های کلیدی

• ما بسیار مطمئن هستیم که تجویز پلاسمای افراد بهبود یافته هیچ فایده‌ای برای درمان افراد مبتلا به کووید-19 متوسط تا شدید ندارد.

• در مورد تاثیرات استفاده از پلاسمای افراد بهبود یافته در درمان افراد مبتلا به کووید-19 خفیف یا بدون علامت مطمئن نیستیم.

• حدود 130 مطالعه در حال انجام، منتشر نشده و اخیرا منتشر شده را پیدا کردیم. در اولین فرصت ممکن، مرور خود را با شواهد به دست آمده از این مطالعات به‌روز می‌کنیم. شواهد جدید ممکن است به سوالات باقی‌مانده ما پاسخ دهند.

پلاسمای افراد بهبود یافته چیست؟

بدن برای مقابله با عفونت، آنتی‌بادی تولید می‌کند. آنتی‌بادی‌ها در بخشی از خون به نام پلاسما یافت می‌شوند. پلاسمای افرادی که از ویروس کووید-19 بهبود یافته‌اند، حاوی آنتی‌بادی‌های کووید-19 است، و می‌توان از آنها برای تهیه دو محصول استفاده کرد. نخست، پلاسمای افراد بهبود یافته (convalescent plasma)، که پلاسمایی است حاوی این آنتی‌بادی‌ها. دوم، هیپرایمیون ایمونوگلوبولین (hyperimmune immunoglobulin) که غلظت بیشتر، و بنابراین آنتی‌بادی‌های بیشتری دارد.

پلاسمای افراد بهبود یافته و هیپرایمیون ایمونوگلوبولین در درمان دیگر ویروس‌ها با موفقیت استفاده شده‌اند. این روش‌های درمانی (تجویز با قطره میکروست (drip) یا به صورت تزریقی) عموما به خوبی تحمل می‌شوند، اما باعث بروز اثرات ناخواسته نیز می‌شوند.

ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟

ما می‌خواستیم دریابیم که پلاسمای افراد بهبود یافته یا هیپرایمیون ایمونوگلوبولین درمان‌های موثری برای افراد مبتلا به کووید-19 تائید شده هستند یا خیر. به موارد زیر نگاه کردیم:

• مرگ‌ومیر ناشی از هر علتی پس از درمان با پلاسمای افراد بهبود یافته یا هیپرایمیون ایمونوگلوبولین.

• بهتر یا بدتر شدن وضعیت بیماران، که معیار بررسی آن تعداد افراد نیازمند به ونتیلاتور (دستگاهی برای کمک به تنفس افرادی که به‌خودی‌خود نمی‌توانند نفس بکشند) بود.

• کیفیت زندگی؛ و

عوارض جانبی.

ما چه کاری را انجام دادیم؟

به دنبال یافتن مطالعاتی بودیم که پلاسمای افراد بهبود یافته یا هیپرایمیون ایمونوگلوبولین را برای درمان افراد مبتلا به کووید-19 بررسی کردند. مطالعات می‌توانستند در هر نقطه‌ای از جهان انجام شده و شامل شرکت‌کنندگانی با هر سن، جنسیت یا قومیت، مبتلا به کووید-19 خفیف، متوسط یا شدید باشند.

در صورت امکان، نتایج مطالعات تجمیع شدند تا تجزیه‌و‌تحلیل انجام شود. بر اساس عواملی مانند روش انجام و حجم نمونه مطالعات، اطمینان خود را به شواهد ارزیابی کردیم.

ما به چه نتایجی رسیدیم؟

تعداد 13 مطالعه را با 48,509 شرکت‌کننده پیدا کردیم که به بررسی پلاسمای افراد بهبود یافته پرداختند. همه مطالعات به جز یک مورد شامل شركت‌كنندگان مبتلا به کووید-19 متوسط تا شدید بودند. هیچ مطالعه‌ای را پیدا نکردیم که هیپرایمیون ایمونوگلوبولین را بررسی کرده باشد. مطالعات عمدتا در بیمارستان‌ها، در کشورهای مختلف جهان، انجام شدند.

کووید-19 متوسط تا شدید
پلاسمای افراد بهبود یافته در مقایسه با دارونما (placebo) یا مراقبت‌های استاندارد:

• پلاسمای افراد بهبود یافته باعث ایجاد هیچ تفاوتی در مرگ‌ومیر به هر علتی در بیماران تا 28 روز پس از درمان نمی‌شود. حدود 237 مورد از هر 1000 بیمار دریافت‌کننده دارونما یا مراقبت استاندارد، در مقایسه با 233 مورد از هر 1000 بیمار درمان‌شده با پلاسمای افراد بهبود یافته، فوت کردند (7 مطالعه، 12,646 نفر).

• پلاسمای افراد بهبود یافته منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در بهبود وضعیت بیمار از نظر نیاز به حمایت تنفسی کمتر برای کل جمعیت نیازمند به هرگونه پشتیبانی تنفسی پیش از شروع درمان (8 مطالعه، 12,682 نفر)، و همچنین برای افرادی می‌شود که در ابتدای مطالعه ونتیله شدند (2 مطالعه، 630 نفر).

• پلاسمای افراد بهبود یافته هیچ تفاوتی را در بدتر شدن وضعیت بیماران ایجاد نمی‌کند. حدود 126 مورد از هر 1000 بیمار دریافت‌کننده دارونما یا مراقبت استاندارد، در مقایسه با 123 مورد از هر 1000 بیمار درمان‌شده با پلاسمای افراد بهبود یافته، نیاز به ونتیلاسیون مکانیکی تهاجمی داشتند (4 مطالعه، 11,765 نفر).

• پلاسمای افراد بهبود یافته ممکن است هیچ تفاوتی را در اثرات ناخواسته ایجاد نکند. هر 8 مطالعه‌ای که اثرات ناخواسته را گزارش کردند، نتایج خود را بسیار متفاوت از هم اندازه‌گیری و ارائه دادند، بنابراین نمی‌توانیم هیچ‌گونه نتیجه‌گیری داشته باشیم.

هیچ‌ یک از مطالعات، اطلاعاتی را درباره کیفیت زندگی گزارش نکردند.

کووید-19 خفیف
ما نمی‌دانیم که پلاسمای افراد بهبود یافته در مقایسه با دارونما یا مراقبت‌های استاندارد تفاوتی را در تعداد مرگ‌ومیرها، بهتر یا بدتر شدن وضعیت بیماران، کیفیت زندگی یا اثرات ناخواسته ایجاد می‌کند یا خیر. فقط یک مطالعه را با 160 شرکت‌کننده پیدا کردیم که افراد مبتلا به کووید-19 خفیف را ارزیابی کرد.

محدودیت‌های شواهد چه هستند؟

• اطمینان زیادی به شواهد مربوط به مرگ‌ومیر ناشی از هر علتی و بهتر یا بدتر شدن وضعیت بیماران مبتلا به کووید-19 متوسط تا شدید داریم.

• اعتماد ما به شواهد دیگر برای افراد مبتلا به کووید-19 متوسط و شدید، و خفیف بسیار محدود است زیرا مطالعات بسیار متفاوت از یکدیگر بوده و نتایج خود را با استفاده از روش‌های هم‌سو و سازگاری اندازه‌گیری و ثبت نکردند.

• شواهد مفید اندکی را در مورد اثرات ناخواسته یافتیم و شواهدی در ارتباط با کیفیت زندگی بیماران به دست نیامد.

این شواهد تا چه تاریخی به‌روز است؟

این چهارمین نسخه از مرور ما است. شواهد تا 17 مارچ 2021 به‌روز ‌است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

در حال حاضر، شواهدی با قطعیت بالا در دست است که استفاده از پلاسمای افراد بهبود یافته در درمان افراد مبتلا به بیماری متوسط تا شدید مورتالیتی را کاهش نمی‌دهد و تاثیر چندانی بر معیارهای بهبود بالینی نمی‌گذارد. در مورد عوارض جانبی حاصل از تجویز پلاسمای افراد بهبود یافته نامطمئن هستیم. در حالی که تلاش‌های عمده‌ای برای انجام تحقیقات در مورد کووید-19 در حال انجام است، ارائه گزارش‌های ناهمگون از پیامدها هم‌چنان مشکل‌ساز است. در حال حاضر، 100 مطالعه در حال انجام بوده و 33 مطالعه در یک پایگاه ثبت مطالعات، برچسب تکمیل‌شده یا خاتمه‌یافته دارند. انتشار نتایج مطالعات در حال انجام ممکن است برخی از عدم-قطعیت‌ها را در مورد درمان با هیپرایمیون ایمونوگلوبولین برای افراد مبتلا به هر شدتی از بیماری، و درمان با پلاسمای افراد بهبود یافته را برای افراد بدون علامت یا مبتلا به بیماری خفیف برطرف کند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

پلاسمای افراد بهبود یافته (convalescent plasma) و هیپرایمیون ایمونوگلوبولین (hyperimmune immunoglobulin) ممکن است مورتالیتی را در بیماران مبتلا به بیماری‌های تنفسی ویروسی کاهش دهند، و در حال حاضر به عنوان یک درمان بالقوه برای بیماری کروناویروس 2019 (COVID-19) در کارآزمایی‌ها تحت بررسی قرار دارند. داشتن درک کامل و جامعی از مجموعه شواهد موجود پیرامون مزایا و خطرات این مداخلات الزامی است.

اهداف: 

استفاده از رویکرد مرور سیستماتیک پویا (living systematic review)، برای ارزیابی این موضوع که ترانسفیوژن پلاسمای افراد بهبود یافته یا هیپرایمیون ایمونوگلوبولین در درمان مبتلایان به کووید-19 موثر و ایمن هستند یا خیر؛ و حفظ به‌روز بودن شواهد.

روش‌های جست‌وجو: 

منابع علمی جهانی تحقیقات کووید-19 سازمان جهانی بهداشت (WHO) را در بانک اطلاعاتی تحقیقات بیماری کروناویروس؛ MEDLINE؛ Embase؛ پایگاه ثبت مطالعات کووید-19 در کاکرین؛ Epistemonikos کووید-19 L*OVE Platform، و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها را برای یافتن مطالعات در حال انجام و کامل شده جست‌وجو کردیم. جست‌وجوها در 17 مارچ 2021 انجام شدند.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که به ارزیابی تجویز پلاسمای افراد بهبود یافته یا هیپرایمیون ایمونوگلوبولین برای مبتلایان به کووید-19، صرف‌نظر از شدت بیماری، سن، جنسیت یا قومیت آنها، پرداختند. برای انجام ارزیابی‌های بی‌خطری (safety) این مداخله، در صورتی مطالعات غیر-کنترل شده و غیر-تصادفی‌سازی شده را از مداخلات (non-randomised studies of interventions; NRSIs) وارد کردیم که شامل 500 شرکت‌کننده یا بیشتر بودند.

مطالعاتی را که شامل افراد مبتلا به دیگر انواع بیماری‌های کروناویروس (سندرم حاد تنفسی شدید (severe acute respiratory syndrome; SARS) یا سندرم تنفسی خاورمیانه (Middle East respiratory syndrome; MERS)) بودند، هم‌چنین مطالعات بررسی‌کننده ایمونوگلوبولین‌ استاندارد را کنار گذاشتیم.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

از روش‌شناسی استاندارد کاکرین پیروی کردیم.

برای ارزیابی سوگیری (bias) در مطالعات وارد شده، از ابزار «Risk of Bias 2» برای RCTها، و برای NRSIها از ارزیابی معیار برای مطالعات مشاهده‌ای، استفاده کردیم که توسط گروه سرطان دوران کودکی در کاکرین (Cochrane Childhood Cancer) تهیه شده بود. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، برای پیامدهای زیر رتبه‌بندی کردیم: مورتالیتی به هر علتی، بهتر و بدتر شدن وضعیت بالینی (برای افراد مبتلا به بیماری متوسط تا شدید)، پیشرفت نشانه‌های کووید-19 بالینی شدید (برای افراد مبتلا به بیماری بدون علامت یا خفیف)، کیفیت زندگی (از جمله خستگی و استقلال عملکرد)، عوارض جانبی درجه 3 یا 4، و عوارض جانبی جدی.

نتایج اصلی: 

تعداد 13 مطالعه (12 RCT؛ 1 NRSI) را با 48,509 شرکت‌کننده وارد کردیم، که از این تعداد 41,880 بیمار پلاسمای افراد بهبود یافته را دریافت کردند. هیچ مطالعه تکمیل‌شده‌ای را پیدا نکردیم که به ارزیابی هیپرایمیون ایمونوگلوبولین پرداخته باشد. ما 100 مطالعه در حال انجام دیگر را نیز شناسایی کردیم که به بررسی تجویز پلاسمای افراد بهبود یافته یا هیپرایمیون ایمونوگلوبولین پرداخته، و 33 مطالعه را یافتیم که به عنوان کامل‌شده یا خاتمه‌یافته گزارش شدند.

افرادی با تشخیص قطعی کووید-19 و بیماری متوسط تا شدید

یازده RCT و یک NRSI استفاده از پلاسمای افراد بهبود یافته را برای 48,349 شرکت‌کننده مبتلا به بیماری متوسط تا شدید بررسی کردند. نه RCT به مقایسه پلاسمای افراد بهبود یافته با درمان دارونما (placebo) یا فقط مراقبت‌های استاندارد پرداختند، و دو مطالعه پلاسمای افراد بهبود یافته را با پلاسمای استاندارد مقایسه کردند (نتایج در چکیده گنجانده نشدند).

اثربخشی پلاسمای افراد بهبود یافته

داده‌های مربوط به نه RCT (12,875 شرکت‌کننده) را برای ارزیابی اثربخشی پلاسمای افراد بهبود یافته در مقایسه با دارونما یا فقط مراقبت‌های استاندارد وارد کردیم.

استفاده از پلاسمای افراد بهبود یافته منجر به کاهش مورتالیتی به هر علتی در بیماران تا روز 28ام نشد (خطر نسبی (RR): 0.98؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.92 تا 1.05؛ 7 RCT؛ 12,646 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا). هنگامی که با معیار عدم نیاز به استفاده از حمایت تنفسی ارزیابی شد، تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر بهبود بالینی برای همه شرکت‏‌کنندگان داشت (RR غیر-قابل تخمین؛ 8 RCT؛ 12,682 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا). این مداخله، تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر جدا شدن از ونتیلاسیون مکانیکی تهاجمی یا عدم نیاز به استفاده از آن برای زیرگروهی از شرکت‏‌کنندگان داشت که در ابتدا به ونتیلاسیون مکانیکی تهاجمی احتیاج داشتند (RR: 1.04؛ 95% CI؛ 0.57 تا 1.93؛ 2 RCT؛ 630 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). مداخله مذکور نیاز به استفاده از ونتیلاسیون مکانیکی تهاجمی را کاهش نمی‌دهد (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.89 تا 1.08؛ 4 RCT؛ 11,765 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا). ما هیچ تفاوت زیر-گروهی را شناسایی نکردیم.

هیچ مطالعه‌ای را نیافتیم که کیفیت زندگی را گزارش کرده باشد، و بنابراین، نمی‌دانیم که پلاسمای افراد بهبود یافته تاثیری بر کیفیت زندگی بیماران دارد یا خیر. یک RCT برطرف شدن خستگی را در روز 7ام ارزیابی کرد، اما در مورد این تاثیر بسیار نامطمئن هستیم (RR: 1.21؛ 95% CI؛ 1.02 تا 1.42؛ 309 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).

بی‌خطری استفاده از پلاسمای افراد بهبود یافته

برای ارزیابی بی‌خطری استفاده از پلاسمای افراد بهبود یافته، نتایج هشت RCT، و یک NRSI را وارد کردیم. برخی از RCTها اطلاعات بی‌خطری این مداخله را فقط برای گروه پلاسمای افراد بهبود یافته گزارش کردند.

ما مطمئن نیستیم که پلاسمای افراد بهبود یافته خطر ابتلا را به عوارض جانبی درجه 3 و 4 (RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.58 تا 1.41؛ 4 RCT؛ 905 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، و عوارض جانبی جدی (RR: 1.24؛ 95% CI؛ 0.81 تا 1.90؛ 2 RCT؛ 414 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، افزایش می‌دهد یا کاهش.

خلاصه‌ای از عوارض گزارش شده در NRSI (گزارشی از داده‌های بی‌خطری برای 20,000 نفر از 35,322 شرکت‌کننده دریافت‌کننده این نوع پلاسما)، و چهار RCT که به ارائه گزارشی از داده‌های بی‌خطری فقط برای شرکت‌کنندگان دریافت‌کننده پلاسما پرداختند (6125 شرکت‌کننده)، در متن کامل مقاله گنجانده می‌شود.

افرادی با تشخیص قطعی عفونت SARS-CoV-2 و بیماری بدون علامت یا خفیف

یک گزارش RCT را با حضور 160 شرکت‌کننده یافتیم، که به مقایسه پلاسمای افراد بهبود یافته با درمان دارونما (سالین) پرداخت.

اثربخشی پلاسمای افراد بهبود یافته

در مورد تاثیر پلاسمای افراد بهبود یافته بر مورتالیتی به هر علتی بسیار نامطمئن هستیم (RR: 0.50؛ 95% CI؛ 0.09 تا 2.65؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). در مورد تاثیر پلاسمای افراد بهبود یافته بر پیشرفت نشانه‌های بالینی کووید-19 شدید اطمینان نداریم (RR غیر-قابل تخمین؛ شواهد با قطعیت پائین).

هیچ مطالعه‌ای را نیافتیم که کیفیت زندگی را گزارش کرده باشد.

بی‌خطری استفاده از پلاسمای افراد بهبود یافته

ما نمی‌دانیم که پلاسمای افراد بهبود یافته با خطر بالاتر ابتلا به عوارض جانبی درجه 3 یا 4 (شواهد با قطعیت بسیار پائین)، یا عوارض جانبی جدی (شواهد با قطعیت بسیار پائین) همراه است یا خیر.

این یک مرور سیستماتیک پویا (living systematic review) است. شواهد جدید را به صورت هفتگی جست‌وجو کرده و هنگامی که شواهد جدید مرتبط شناسایی شدند، این مرور به‌روز خواهد شد. لطفا برای بررسی وضعیت فعلی این مرور به بانک اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک کاکرین مراجعه کنید.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری