پیام‌های کلیدی
• تزریق سلول‌های بنیادی (stem cell) در مقایسه با تزریق دارونما (placebo) برای افراد مبتلا به آرتروز زانو ممکن است کمی درد و عملکرد آن‌ها را بهبود بخشد.
• ما مطمئن نیستیم که تزریق سلول‌های بنیادی پیشرفت بیماری را کند می‌کند، کیفیت زندگی یا شانس موفقیت درمان را بهبود می‌بخشد، یا تزریق سلول‌های بنیادی بی‌خطر است.
استئوآرتریت یا آرتروز چیست؟
آرتروز یا استئوآرتریت (osteoarthritis) یک بیماری مفصلی است، که در آن، غضروف مفصل از دست رفته و ممکن است تغییرات دیگری در ساختار مفصل رخ دهد. این وضعیت می‌تواند منجر به درد و کاهش توانایی در استفاده از مفصل شود.
استئوآرتریت چگونه درمان می‌شود؟
هدف بیشتر درمان‌ها تسکین نشانه‌ها است، اگرچه تعداد کمی موثر هستند. جراحی تعویض مفصل، تنها درمان قطعی است، و برای افراد مبتلا به بیماری شدید که درمان‌های دیگر هیچ سودی برای آن‌ها نداشته‌اند، استفاده می‌شود.
سلول‌های بنیادی نوع خاصی از سلول‌ها هستند که می‌توانند در قسمت‌های مختلف بدن به سلول‌های بالغ تبدیل شوند، از جمله سلول‌هایی که غضروف، استخوان و بافت چربی تولید می‌کنند. بنابراین، در تئوری، این سلول‌های بنیادی منجر به رشد مجدد غضروف آسیب‌دیده در مفصل می‌شوند که از آن‌ها به‌عنوان درمانی برای آرتروز استفاده می‌شود.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
هدف ما آن بود که بدانیم تزریق سلول‌های بنیادی چه تاثیری بر بهبود درد، عملکرد، موفقیت درمان و کیفیت زندگی، کند کردن پیشرفت بیماری یا ایجاد آسیب در افراد مبتلا به استئوآرتریت زانو دارد.
ما چه‌کاری را انجام دادیم؟
ما برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که تزریق سلول‌های بنیادی را در مقایسه با دارونما، عدم درمان یا مراقبت معمول (روتین)، یا دیگر درمان‌ها در آرتروز زانو، بررسی کردند.
نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را به شواهد، براساس عواملی مانند تنوع در تزریق سلول‌های بنیادی، کامل بودن شواهد و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما 25 مطالعه (1341 شرکت‌کننده) را، از جمله 8 مطالعه (459 شرکت‌کننده) پیدا کردیم که تزریق سلول‌های بنیادی به زانو را با تزریق دارونما مقایسه کردند. مطالعات باقی‌مانده، تزریق سلول‌های بنیادی را با عدم درمان یا مراقبت معمول (2 مطالعه، 30 شرکت‌کننده)، تزریق گلوکوکورتیکوئید داخل مفصلی (1 مطالعه، 33 شرکت‌کننده)، تزریق اسید هیالورونیک (7 مطالعه، 429 شرکت‌کننده)، تزریق پلاسمای غنی از پلاکت (2 مطالعه، 142 شرکت‌کننده)، استامینوفن خوراکی (پاراستامول؛ 1 مطالعه، 51 شرکت‌کننده)، NSAIDs (داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی) به‌علاوه فیزیوتراپی به‌همراه تزریق اسید هیالورونیک (1 مطالعه، 57 شرکت‌کننده) و تزریق سلول‌های بنیادی به‌همراه مداخله هم‌زمان داخل مفصلی در مقابل مداخله هم‌زمان به‌تنهایی (3 مطالعه، 140 شرکت‌کننده)، مقایسه کردند. مطالعات در سراسر جهان، از جمله اروپا، خاورمیانه، آسیا، ایالات متحده آمریکا، آمریکای جنوبی، انگلستان و استرالیا انجام شدند.
نتایج اصلی
تزریق سلول‌های بنیادی در مقایسه با تزریق دارونما، ممکن است درد و عملکرد بیمار را اندکی بهبود بخشد.
میزان درد در مقیاس 0 تا 10 (0 بدون درد است) با تزریق سلول‌های بنیادی در شش ماه، 1.2 امتیاز بهتر بود.
• افرادی که تزریق سلول‌های بنیادی داشتند، درد خود را 3.3 امتیاز رتبه‌بندی کردند.
• افرادی که دارونما گرفتند، درد خود را 4.5 امتیاز رتبه‌بندی کردند.
میزان عملکرد در مقیاس 0 تا 100 (0 بهترین عملکرد است) در شش ماه با تزریق سلول‌های بنیادی، 14.2 امتیاز بهتر بود.
• افرادی که تزریق سلول‌های بنیادی داشتند، عملکرد خود را 32.1 امتیاز رتبه‌بندی کردند.
• عملکرد افرادی که دارونما دریافت کردند، 46.3 امتیاز رتبه‌بندی شد.
اندازه‌گیری کیفیت زندگی در مقیاس 0 تا 100 (0 بهترین عملکرد است) در شش ماه با تزریق سلول‌های بنیادی، 22.8 امتیاز بهتر بود.
• افرادی که تزریق سلول‌های بنیادی را دریافت کردند، به کیفیت زندگی خود 68.1 امتیاز دادند.
• کیفیت زندگی در افرادی که دارونما را دریافت کردند، 45.3 امتیاز رتبه‌بندی شد.
پس از تزریق سلول‌های بنیادی، 153 نفر بیشتر در هر 1000 بیمار، درمان خود را در 12 ماه موفقیت‌آمیز ارزیابی کردند.
• 683 نفر در هر 1000 بیمار، درمان با سلول‌های بنیادی را موفقیت‌آمیز گزارش کردند.
• 530 نفر در هر 1000 بیمار، درمان با دارونما را موفقیت‌آمیز خواندند.
پس از تزریق سلول‌های بنیادی، هفت نفر کمتر در هر 1000 بیمار، دچار عوارض جانبی جدی در 12 ماه شدند.
• 16 نفر در هر 1000 بیمار دچار یک عارضه جانبی جدی با تزریق سلول‌های بنیادی شدند.
• 23 نفر در هر 1000 بیمار دچار یک عارضه جانبی جدی با تزریق دارونما شدند.
هیچ بیماری به دلیل آسیب‌های ناشی از تزریق سلول‌های بنیادی یا دارونما از مطالعه خارج نشد.
پیشرفت بیماری در هیچ مطالعه‌ای مورد ارزیابی قرار نگرفت.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اعتماد ما به تخمین‌های درد و عملکرد در سطح پائین است، زیرا محصولات و دوز مطلوب سلول‌های بنیادی ناشناخته است، و در مطالعات مختلف متفاوت بودند. علاوه‌بر این، حداکثر سه مطالعه بزرگتر نتوانستند وارد شوند، زیرا آن‌ها انجام شده بودند اما پیش‌از گزارش نتایج توسط محققین، حذف شدند.
ما مطمئن نیستیم که افراد بیشتری موفقیت درمان، یا بهبودی در کیفیت زندگی را گزارش کنند. ما نسبت به خطر آسیب‌های جدی و آسیب‌هایی که منجر به قطع درمان شدند، مطمئن نیستیم، زیرا علاوه‌بر تنوع سلول‌های بنیادی مورد استفاده در مطالعات و نتایج ازدست‌رفته در مطالعات بزرگتر، عوارض بسیار کمی رخ دادند.
شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 15 سپتامبر 2023 به‌روز است.
یادداشت سردبیری: این مطالعه، یک مرور سیستماتیک پویا (living systematic review) است. ما شواهد جدید را هر سه ماه یک‌‌بار جست‌وجو کرده و هنگام شناسایی شواهد جدید مرتبط، این مرور را به‌روز می‌کنیم. لطفا برای بررسی وضعیت فعلی این مرور به بانک اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک کاکرین (Cochrane Database of Systematic Reviews) مراجعه کنید.
تزریق سلول‌های بنیادی در مقایسه با تزریق دارونما و بر اساس شواهدی با قطعیت پائین، برای افراد مبتلا به آرتروز زانو ممکن است درد و عملکرد را کمی بهبود بخشد. ما از تاثیرات تزریق سلول‌های بنیادی بر کیفیت زندگی یا تعداد افرادی که موفقیت درمان را گزارش می‌کنند، مطمئن نیستیم. اگرچه مزایای احتمالی درمان با سلول‌های بنیادی برای آرتروز شامل تاثیرات بالقوه ترمیم‌کنندگی بافت‌های آسیب‌دیده، به‌ویژه غضروف مفصلی است، در مورد تاثیر تزریق سلول‌های بنیادی بر پیشرفت ساختاری زانو (که با ظاهر رادیوگرافی اندازه‌گیری می‌شود) مطمئن نیستیم. هم‌چنین عدم قطعیت در مورد بی‌خطری (safety) تزریق سلول‌های بنیادی وجود دارد. عوارض جانبی جدی به ندرت گزارش شدند، اگرچه همه روش‌های تهاجمی مفصل (از جمله تزریق) خطر کمی برای ایجاد آرتریت سپتیک دارند. خطر دیگر عوارض مهم، از جمله نگرانی‌های بالقوه مربوط به استفاده از درمان با ظرفیت نظری برای ترویج رشد سلولی، یا استفاده از سلول‌های آلوژنیک، ناشناخته باقی مانده است.
سلول‌های بنیادی (stem cell) عبارتند از سلول‌های پیش‌ساز تخصصی که می‌توانند جایگزین سلول‌های پیر یا آسیب‌دیده شده و در نتیجه عملکرد بافت سالم را حفظ کنند. درمان با سلول‌های بنیادی به‌طور فزاینده‌ای به‌عنوان درمانی برای آرتروز یا استئوآرتریت (osteoarthritis) زانو مورد استفاده قرار می‌گیرد، علیرغم آنکه در مورد مکانیسمی که با آن ممکن است پیشرفت بیماری را در آرتروز کاهش دهد، عدم شفافیت وجود دارد و عدم اطمینان در مورد فواید و مضرات آن دیده می‌شود.
ارزیابی فواید و مضرات تزریق سلول‌های بنیادی برای افراد مبتلا به آرتروز زانو. هدف ثانویه، به‌روز نگاه داشتن شواهد، با استفاده از رویکرد مرور سیستماتیک پویا (living systematic review)، است.
ما پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL)، MEDLINE و Embase را، بدون اعمال محدودیت در تاریخ یا زبان مقاله، در 15 سپتامبر 2023 جست‌وجو کردیم. هم‌چنین ClinicalTrials.gov و پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت را برای یافتن پروتکل‌های کارآزمایی‌های مرتبط و کارآزمایی‌های در حال انجام جست‌وجو کردیم.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) یا کارآزمایی‌های را وارد کردیم که از روش‌های شبه-تصادفی‌سازی شده برای تخصیص (allocation) شرکت‌کنندگان استفاده کرده، و به مقایسه تزریق سلول‌های بنیادی با تزریق دارونما (placebo)، عدم درمان یا مراقبت معمول، تزریق گلوکوکورتیکوئید، دیگر تزریق‌ها، ورزش، درمان دارویی، مداخلات جراحی، و مکمل‌ها و درمان‌های مکمل در افراد مبتلا به آرتروز پرداختند.
دو نویسنده مرور مطالعات را برای ورود انتخاب کردند، ویژگی‌های کارآزمایی و داده‌های پیامد را استخراج کرده، خطر سوگیری (bias) را بررسی کرده، و قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کردند. مقایسه اولیه، تزریق سلول‌های بنیادی در مقایسه با تزریق دارونما بود. نقطه زمانی اولیه برای بررسی درد، عملکرد و کیفیت زندگی، سه تا شش ماه در نظر گرفته شد، و پایان دوره کارآزمایی برای موفقیت درمان براساس گزارش شرکت‌کننده، تغییرات ساختار مفصل و پیامدهای عوارض جانبی بود. پیامدهای اصلی عبارت بودند از درد، عملکرد، کیفیت زندگی، ارزیابی کلی موفقیت درمان، پیشرفت رادیوگرافیکی مفصل، خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی و عوارض جانبی جدی.
ما 25 کارآزمایی تصادفی‌سازی شده (1341 شرکت‌کننده) را یافتیم که تزریق سلول‌های بنیادی را با تزریق دارونما (هشت کارآزمایی)، عدم درمان یا مراقبت معمول (استفاده از عوامل ضددرد، کاهش وزن و ورزش) (دو کارآزمایی)، تزریق گلوکوکورتیکوئید (یک کارآزمایی)، تزریق اسید هیالورونیک (هفت کارآزمایی)، تزریق پلاسمای غنی از پلاکت (دو کارآزمایی)، استامینوفن (پاراستامول) خوراکی (یک کارآزمایی)، داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی به‌همراه فیزیوتراپی همراه با تزریق اسید هیالورونیک (یک کارآزمایی) و تزریق سلول‌های بنیادی به‌همراه مداخله هم‌زمان داخل مفصلی در مقابل مداخله مشترک به‌تنهایی (سه کارآزمایی) در افراد مبتلا به استئوآرتریت زانو، مقایسه کردند. کارآزمایی‌ها عمدتا کوچک بودند، با حجم نمونه از 6 تا 252 شرکت‌کننده، که فقط دو کارآزمایی بیش از 100 شرکت‌کننده داشتند. میانگین سنی شرکت‌کنندگان در کارآزمایی‌ها از 51 تا 66 سال گزارش شد، و طول دوره نشانه‌ها از یک تا 10 سال متغیر بود.
کارآزمایی‌های کنترل‌شده با دارونما عمدتا عاری از سوگیری بودند، درحالی‌که اکثر کارآزمایی‌های بدون کنترل دارونما مستعد سوگیری‌های عملکرد (performance) و تشخیص (detection) بودند. در اینجا، گزارش را به مقایسه اصلی، تزریق سلول‌های بنیادی در مقابل تزریق دارونما، محدود می‌کنیم.
تزریق سلول‌های بنیادی در مقایسه با تزریق دارونما، ممکن است تا شش ماه پس از درمان، درد و عملکرد را کمی بهبود بخشد. میانگین درد (مقیاس 0 تا 10، 0 بدون درد) برابر با 4.5 از 10 امتیاز با تزریق دارونما و 1.2 امتیاز بهتر (2.5 امتیاز بهتر تا 0 امتیاز بهتر) با تزریق سلول‌های بنیادی (I 2 = 80%؛ 7 مطالعه، 445 شرکت‌کننده) بود. میانگین عملکرد (مقیاس 0 تا 100، 0 بهترین عملکرد) با تزریق دارونما 46.3 امتیاز و با تزریق سلول‌های بنیادی 14.2 امتیاز بهتر (25.3 امتیاز بهتر تا 3.1 امتیاز بهتر) (I 2 = 82%؛ 7 مطالعه، 432 شرکت‌کننده) گزارش شد. ما مطمئن نیستیم که تزریق سلول‌های بنیادی در مقایسه با تزریق دارونما کیفیت زندگی یا تعداد افرادی را که موفقیت درمان را گزارش کردند، بهبود می‌بخشد، زیرا سطح قطعیت شواهد بسیار پائین بود. میانگین کیفیت زندگی با تزریق دارونما، 45.3 امتیاز و با تزریق سلول‌های بنیادی، 22.8 امتیاز بهتر (18.0 امتیاز بدتر تا 63.7 امتیاز بهتر) (I 2 = 96%؛ 2 مطالعه، 288 شرکت‌کننده) تا شش ماه پیگیری بود. در پایان دوره پیگیری، 89/168 شرکت‌کننده (530 در هر 1000) در گروه تزریق دارونما در مقایسه با 126/180 شرکت‌کننده (683 در هر 1000) در گروه تزریق سلول‌های بنیادی، موفقیت درمان را گزارش کردند (خطر نسبی (RR): 1.29؛ 95% CI؛ 1.10 تا 1.53؛ I 2 = 0%؛ 4 کارآزمایی؛ 348 شرکت‌کننده).
به دلیل مستقیم نبودن (indirectness) نتایج (زیرا منبع، روش آماده‌سازی و دوز سلول‌های بنیادی در مطالعات مختلف متفاوت بودند)، و شک به وجود سوگیری انتشار (publication bias) (تا سه RCT بزرگتر انجام شده‌اند اما پیش‌از گزارش نتایج لغو شده‌اند)، سطح قطعیت شواهد را برای درد و عملکرد تنزل دادیم و در سطح پائین قرار دادیم. به دلیل عدم‌دقت (imprecision) و مستقیم نبودن و شک به وجود سوگیری انتشار، قطعیت شواهد را برای کیفیت زندگی و موفقیت درمان، به سطح بسیار پائین تنزل دادیم.
ما از مضرات بالقوه مرتبط با تزریق سلول‌های بنیادی مطمئن نیستیم، زیرا نرخ بروز عوارض جانبی جدی بسیار کم بود. در پایان دوره پیگیری، 5/219 شرکت‌کننده (23 در هر 1000) در گروه تزریق دارونما در مقایسه با 4/242 شرکت‌کننده (16 در هر 1000) در گروه تزریق سلول‌های بنیادی، دچار عوارض جانبی جدی شدند (RR: 0.72؛ 95% CI؛ 0.20 تا 2.64؛ I 2 = 0%؛ 7 کارآزمایی، 461 شرکت‌کننده) و هیچ موردی از خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی گزارش نشد. سطح قطعیت شواهد را به دلیل مستقیم نبودن، شک به وجود سوگیری انتشار و عدم‌دقت، تا سطح بسیار پائین کاهش دادیم.
پیشرفت بیماری در رادیوگرافی در هیچ‌یک از مطالعات واردشده ارزیابی نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.