سوال مطالعه مروری
آیا تغذیه مجدد از مواد باقیمانده در معده در نوزادان پره‌ترم، باعث تقویت رشد بدون ایجاد مشکلات غذایی می‌شود؟
پیشینه
پایش مواد آسپیره شده از معده جهت تشخیص عدم تحمل غذایی و انتروکولیت نکروزان، رویکردی رایج برای نوزادان پره‌ترمی است که با لوله تغذیه می‌کنند. هیچ اجماع‌نظری در مورد تغذیه مجدد یا دور ریختن مواد آسپیره شده از معده وجود ندارد. اگرچه ممکن است تغذیه مجدد از مواد باقیمانده در معده جایگزین شیرِ تا حدی هضم شده و ترشحات گوارشی باشد که برای بلوغ گوارشی ضروری هستند، تغذیه مجدد از مواد باقیمانده غیرطبیعی می‌تواند منجر به استفراغ، انتروکولیت نکروزان یا سپسیس شود. ما به دنبال شواهد حاصل از کارآزمایی‌های بالینی بودیم که مفید یا مضر بودن تغذیه مجدد از مواد باقیمانده در معده را در نوزادان پره‌ترم ارزیابی کرده باشند.
ویژگی‌های مطالعه
جست‌وجوی کامل در منابع تا فوریه 2018 به‌روز است. ما فقط یک کارآزمایی کوچک تصادفی‌سازی و کنترل شده (با 72 شرکت‌کننده نوزاد پره‌ترم) را یافتیم که به این پرسش پرداخته بود.
نتایج اصلی
درباره تاثیر تغذیه مجدد از مواد باقیمانده در معده بر پیامدهای مهمی مانند بروز انتروکولیت نکروزان، مرگ‌ومیر قبل از ترخیص، زمان سپری شده تا بازیابی وزن هنگام تولد، زمان دستیابی به تغذیه کامل روده‌ای، مدت زمان تغذیه وریدی و مدت بستری در بیمارستان مطمئن نیستیم.
کیفیت شواهد
شواهد موجود برای تائید یا رد تغذیه مجدد از مواد باقیمانده در معده در نوزادان پره‌ترم ناکافی است. نیاز به انجام کارآزمایی‌های بیش‌تری برای بررسی مفید یا مضر بودن تغذیه مجدد از مواد باقیمانده در معده در نوزادان پره‌ترم وجود دارد.
فقط داده‌های محدودی را از یک کارآزمایی کوچک کورسازی نشده درباره اثربخشی و ایمنی تغذیه مجدد از مواد باقیمانده در معده در نوزادان پره‌ترم یافتیم. کیفیت شواهد پائین تا بسیار پائین بود. از این‌رو شواهد موجود برای تائید یا رد تغذیه مجدد از مواد باقیمانده در معده در نوزادان پره‌ترم کافی نیست. نیاز به انجام یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده بزرگ برای تهیه داده‌هایی با کیفیت و دقت کافی جهت آگاهی‌بخشی به خط مشی و رویکرد بالینی وجود دارد.
پایش روتین حجم مواد باقیمانده در معده در نوزادان پره‌ترمی که تحت تغذیه با گاواژ قرار دارند، اقدام بالینی رایجی در بسیاری از بخش‌های مراقبت ویژه نوزادان است و از آن برای راهنمایی آغاز و پیشرفت تغذیه استفاده می‌شود. هیچ دستورالعمل یا اجماع‌نظری در مورد اینکه مواد باقیمانده را در معده که آسپیره شده‌اند، دوباره تغذیه کنید یا کنار بگذارید، در دسترس نیست. اگرچه تغذیه مجدد با مواد باقیمانده در معده ممکن است جایگزین شیرِ تا حدی هضم‌شده (partially digested)، آنزیم‌های گوارشی، هورمون‌ها و مواد غذایی شود که به هضم غذا کمک کرده و تحرک و بلوغ دستگاه گوارش را تقویت می‌کنند، تغذیه مجدد با باقی‌مانده‌های غیرطبیعی می‌تواند منجر به استفراغ، انتروکولیت نکروزان (necrotising enterocolitis) یا سپسیس (sepsis) شود.
ارزیابی اثربخشی و ایمنی تغذیه مجدد در مقایسه با دور ریختن مواد باقیمانده در معده در نوزادان پره‌ترم. این تخصیص باید در هفته نخست زندگی آغاز شده و باید حداقل تا رسیدن کودک به تغذیه روده‌ای کامل ادامه یابد. در صورت رضایت‌بخش نبودن کیفیت مواد باقیمانده در معده، محقق می‌تواند دور ریختن مواد باقیمانده در معده را در گروه تغذیه مجدد انتخاب کند. با این حال، بایستی معیار‌ها برای دور ریختن مواد باقیمانده در معده از پیش تعریف شده باشند.
تجزیه‌وتحلیل زیرگروه را بر اساس سن بارداری (≤ 27 هفته، 28 هفته تا 31 هفته، ≥ 32 هفته)، وزن هنگام تولد (< 1000 گرم، 1000 گرم تا 1499 گرم، ≥ 1500 گرم)، نوع شیر (شیر انسانی یا شیر خشک)، کیفیت مواد باقیمانده در معده (شیر تازه، شیر دلمه شده یا مواد باقیمانده در معده آغشته به صفرا)، حجم مواد باقیمانده در معده که جایگزین‌شده‌اند (حجم کامل، 50% حجم، حجم غذای بعدی، یا حجم از قبل تعیین‌شده صرف‌نظر از حجم آسپیره، برای مثال 2 میلی‌لیتر، 3 میلی‌لیتر) و اینکه حجم تغذیه مجدد با مواد باقیمانده در معده در حجم غذای بعدی وارد شده یا از آن حذف شده، انجام دادیم («تحلیل زیرگروه و بررسی ناهمگونی» را مشاهده کنید).
ما از استراتژی جست‌وجوی استاندارد گروه نوزادان در کاکرین برای جست‌وجو در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL، شماره 1، 2018)؛ MEDLINE via PubMed (1966 تا 19 فوریه 2018)؛ Embase (1980 تا 19 فوریه 2018) و Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) (1982 تا 19 فوریه 2018) استفاده کردیم. هم‌چنین در بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی، مجموعه مقالات کنفرانس‌ها و فهرست منابع مقالات بازیابی‌شده به دنبال کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده و کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده بودیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی شده و کنترل شده که تغذیه مجدد را در مقابل دور ریختن باقیمانده در معده در نوزادان پره‌ترم مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور واجد شرایط بودن کارآزمایی و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کردند. اثرات درمانی را در کارآزمایی‌های جداگانه تحلیل کرده و خطر نسبی و تفاوت خطر (risk difference) را برای داده‌های دو حالتی و تفاوت میانگین (mean difference) را برای داده‌های پیوسته با 95% فاصله‌های اطمینان (CI) مربوطه گزارش کردیم. از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد بهره بردیم.
یک کارآزمایی واجد شرایط را یافتیم که 72 نوزاد پره‌ترم را وارد کرد. این کارآزمایی کورسازی نشده بود.
ما نسبت به تاثیر تغذیه مجدد از مواد باقیمانده در معده بر پیامدهای اثربخشی مانند زمان سپری شده تا بازیابی وزن هنگام تولد (تفاوت میانگین (MD): 0.40 روز؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.89- تا 3.69 روز؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، زمان سپری شده تا دستیابی به تغذیه روده‌ای کامل ≥ 120 میلی‌لیتر/کیلوگرم/روز (MD؛ 1.30- روز؛ 95% CI؛ 2.93- تا 0.33 روز؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، تعداد نوزادان دچار محدودیت رشد خارج رحمی در زمان ترخیص (خطر نسبی (RR): 1.29؛ 95% CI؛ 0.38 تا 4.34 روز؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، مدت زمان تغذیه وریدی کامل (MD؛ 0.30- روز؛ 95% CI؛ 2.07- تا 1.47 روز؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و طول مدت بستری در بیمارستان (MD؛ 1.90- روز؛ 95% CI؛ 25.27- تا 21.47 روز؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) مطمئن نیستیم.
به‌طور مشابه، ما در مورد تاثیر تغذیه مجدد از مواد باقیمانده در معده بر پیامدهای ایمنی مانند بروز انتروکولیت نکروزان درجه 2 یا 3 و/یا سوراخ شدن خودبه‌خودی روده (RR: 0.71؛ 95% CI؛ 0.25 تا 2.04 روز؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، تعداد دوره‌های قطع تغذیه که 12 ساعت یا بیش از آن طول می‌کشند (RR: 0.80؛ 95% CI؛ 0.42 تا 1.52 روز؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا مرگ‌ومیر قبل از ترخیص (RR: 0.50؛ 95% CI؛ 0.14 تا 1.85 روز؛ شواهد با کیفیت پائین) مطمئن نیستیم. اطمینانی به تاثیر تغذیه مجدد از مواد باقیمانده در معده در زیرگروه‌های نوزادان تغذیه‌شده با شیر انسان و شیر خشک نداریم. هیچ اطلاعاتی را راجع به سایر پیامدها مثل رشد خطی و دور سر حین بستری در بیمارستان، رشد پس از ترخیص، تعداد نوزادان مبتلا به بیماری کبدی مرتبط با تغذیه وریدی و پیامدهای تکامل عصبی پیدا نکردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.