کدام مداخلات برای پیشگیری از سندرم انسداد دیستال روده (DIOS) در فیبروز سیستیک موثر و ‌ایمن هستند؟

پیشینه

فیبروز سیستیک (cystic fibrosis; CF) یک بیماری ارثی مادام‌العمر است و باعث می‌شود سیستم ارگان‌های بدن حجم زیادی را از موکوس ضخیم و چسبنده‌ تولید کنند. شایع‌ترین ناحیه تحت تاثیر قرار گرفته ریه‌ها هستند که موکوس ضخیم منجر به عفونت‌های مکرر قفسه سینه و مشکلات تنفسی می‌شود. یکی دیگر از مناطق متاثر از آن سیستم گوارشی است. بسیاری از افرادی که مبتلا به CF هستند، از نفخ و درد شکمی‌ که ممکن است علت آن یبوست یا سندرم انسداد دیستال روده (distal intestinal obstruction syndrome; DIOS) باشد رنج می‌برند. در DIOS، تولید بیش از حد موکوس ضخیم با مدفوع و چسبیدن آن به دیواره روده همراه است. ‌این توده می‌تواند بخشی از روده (DIOS ناقص) یا تمام (DIOS کامل) آن را مسدود کند. دومی ‌باعث درد شدید و استفراغ می‌شود و با یک درمان اورژانسی درمان می‌شود. بنابراین به عنوان بخشی از مراقبت موثر برای افراد مبتلا به CF، یبوست باید درمان شود و از انسداد کامل روده پیشگیری شود. هم‌چنین تشخیص تاثیر یبوست و DIOS بر سایر جنبه‌های سلامت CF مهم است. نفخ، درد شکمی ‌و تهوع ممکن است بر تمیز کردن راه‌های هوایی، ورزش و خواب تاثیر بگذارد. وضعیت تغذیه ممکن است تحت تاثیر کاهش اشتها و ضعف بدنی نیز قرار بگیرد. DIOS ممکن است بر جذب داروهای دیگر مصرف شده توسط افراد مبتلا به CF تاثیر بگذارد. به‌طور کلی، DIOS می‌تواند کیفیت زندگی را به‌طور قابل‌ توجهی مختل کند. در حال حاضر داروهای ملین مختلفی در کلینیک‌ها استفاده می‌شود؛ اما تجویز داروها متفاوت است و هیچ توافقی در مورد استراتژی بهینه درمان وجود ندارد. از‌این رو،‌ این مرور با هدف تجزیه‌و‌تحلیل شواهد برای پیشگیری از DIOS انجام گرفت.

تاریخ جست‌وجو

تاریخ آخرین جست‌وجوی شواهد: 10 جون 2018.

ویژگی‌های کارآزمایی

در ‌این مرور ما یک کارآزمایی را وارد کردیم، که شامل 17 فرد 13 تا 35 ساله بود. ‌این افراد به صورت تصادفی در گروه‌ها قرار گرفتند تا دارونما (placebo) (بدون داروی فعال) یا سیزاپراید (cisapride) را هر یک به مدت شش ماه مصرف کنند و سپس در یک مطالعه متقاطع درمان جایگزین را برای شش ماه دیگر دریافت کنند.

نتایج کلیدی

این کارآزمایی برای تشخیص DIOS از رادیوگرافی استفاده کرد، اما هیچ داده‌ای ارائه نکرد فقط تنها اظهار داشت که بین سیزاپراید و دارونما تفاوتی وجود نداشت. این کارآزمایی هم‌چنین اظهار داشت که عوارض جانبی ناشی از سیزاپراید وجود نداشت. ‌این کارآزمایی نمرات کلی گزارش شده توسط شرکت‌کننده و نشانه گوارشی فردی را ارزیابی کرد. افرادی که در گروه سیزاپراید بودند در مقایسه با افراد گروه دارونما، بهبود نمرات کلی نشانه گوارشی را گزارش کردند. با ‌این حال، تفاوتی بین گروه‌ها در نمرات نشانه فردی درد شکمی‌ و نفخ شکمی ‌(ورم) گزارش نشد. شرکت‌کنندگان هم‌چنین نمرات نشانه جهانی را گزارش کردند که نشان داد اکثر افراد هنگام مصرف سیزاپراید در مقایسه با دارونما احساس بهتری داشتند.

کیفیت شواهد

کیفیت کلی شواهد بسیار پائین بود. بر اساس یک کارآزمایی در ‌این مرور، نتوانستیم داده‌های به دست آمده از کارآزمایی‌های مختلف را ترکیب کنیم. این کارآزمایی اطلاعات کافی را در مورد روش‌های استفاده شده برای تخصیص شرکت‌کنندگان یا در مورد داده‌های ازدست‌رفته ارائه نداد و نتایج مطمئنی را به‌طور کامل گزارش نکرد. تعداد کم شرکت‌کنندگان هم‌چنین دقت نتایج را کاهش داد. از زمانی که ‌این کارآزمایی انجام شد، به علت عوارض نادر اما جدی قلب، سیزاپراید در تعدادی از کشورها از بازار حذف شد، بنابراین در عمل بالینی فعلی قابلیت کاربرد ندارد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

شواهدی پیرامون مداخلات برای پیشگیری از DIOS وجود ندارد. از آن‌جایی که فقط یک کارآزمایی وارد شده وجود داشت، نتوانستیم متاآنالیز داده‌ها را انجام دهیم. علاوه بر ‌این، کارآزمایی وارد شده یک عامل پروکینتیک (سیزاپراید) را مقایسه کرد که به دلیل خطر عوارض قلبی جدی، در تعدادی از کشورها مجاز به استفاده نیست، یافته‌ای که پس از انجام کارآزمایی مشخص شد. بنابراین، یافته‌های محدودی از کارآزمایی به دست آمد که در عمل بالینی فعلی قابل اجرا نیست.

به‌طور کلی، پژوهش بسیار زیادی باید در زمینه عوارض جانبی گوارشی در CF صورت گیرد، زیرا‌ در مقایسه با عوارض جانبی تنفسی در CF، در این زمینه مطالعات بسیار ضعیفی انجام گرفته است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

فیبروز سیستیک (cystic fibrosis; CF) شایع‌ترین بیماری ارثی ژنتیکی محدود کننده زندگی است. این بیماری بر اندام‌های مختلف، به‌ویژه دستگاه تنفسی، تاثیر می‌گذارد. با ‌این وجود، مشکلات گوارشی مانند یبوست و سندرم انسداد دیستال روده (distal intestinal obstruction syndrome; DIOS) نیز از عوارض جانبی مهم و شناخته شده CF هستند. آنها نشانه‌های مشابهی مانند نفخ، درد شکمی دارند، اما شرایط متفاوتی دارند. یبوست زمانی رخ می‌دهد که سفت‌شدگی مدفوع به آهستگی در کولون ایجاد می‌شود، اما DIOS در هنگام تجمع مدفوع و موکوس چسبنده اتفاق می‌افتد، و توده‌ای در قسمت دیستال روده کوچک شکل می‌گیرد. این توده ممکن است بخشی از روده (DIOS ناقص) یا تمام آن را (DIOS کامل) مسدود کند. نشانه‌های DIOS می‌تواند بر کیفیت زندگی و سایر جنبه‌های سلامت CF نظیر تمیز کردن راه هوایی، ورزش، خواب و وضعیت تغذیه تاثیر بگذارد. درمان یبوست و پیشگیری از انسداد کامل روده برای مدیریت دستگاه گوارش در CF ضروری است. با‌ این حال، استراتژی‌های مختلف بسیاری در عمل بالینی استفاده می‌شوند و در این زمینه عدم هماهنگی وجود دارد. اهمیت ‌این موضوع در پژوهش اخیر در زمینه تعیین اولویت ورزش توسط جیمز لیند آلیانس (James Lind Alliance) برجسته شده است.

اهداف: 

ارزیابی اثربخشی و ‌ایمنی انواع مختلفی از عوامل ملین برای پیشگیری از DIOS (کامل و ناقص) در کودکان و بزرگسالان مبتلا به CF.

روش‌های جست‌وجو: 

ما پایگاه ثبت تخصصی گروه فیبروز سیستیک و اختلالات ژنتیکی در کاکرین شامل جست‌وجوی منابع شناسایی شده از بانک اطلاعاتی جامع الکترونیکی و جست‌وجوی دستی مجلات مرتبط و کتابچه چکیده‌ها و مجموعه مقالات کنفرانس را جست‌وجو کردیم. تاریخ جستجو: 22 می 2018.

هم‌چنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های آنلاین را جست‌وجو کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو: 10 جون 2018.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی ‌سازی و کنترل شده و موازی که به مقایسه درمان با ملین برای پیشگیری از DIOS (از جمله عوامل اسمزی (osmotic agents)، محرک‌ها، موکولیتیک‌ها (mucolytics) و مواد با بیش از یک تاثیر) با هر دوز، با دارونما (placebo)، عدم درمان یا درمان با ملین جایگزین، در افراد با هر سن مبتلا به CF با کفایت یا عدم کفایت پانکراس و هر مرحله از بیماری ریه پرداختند. کارآزمایی‌های متقاطع تصادفی‌سازی شده بر پایه فردی مورد قضاوت قرار گرفتند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده به‌طور مستقل از هم به ارزیابی کارآزمایی‌ها برای ورود، استخراج داده‌های مربوط به پیامد و انجام ارزیابی خطر سوگیری (bias) برای داده‌های وارد شده پرداختند. کیفیت شواهد را با استفاده از معیارهای درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) قضاوت کردیم.

نتایج اصلی: 

یک کارآزمایی متقاطع (17 شرکت‌کننده) را با مدت 12 ماه وارد کردیم، که در آن شرکت‌کنندگان به مدت شش ماه به صورت تصادفی به گروه درمان با سیزاپراید (cisapride) (یک عامل پروکینتیک گوارشی gastro-prokinetic agent) یا به دارونما اختصاص داده شدند. این کارآزمایی در بیشتر دامنه‌ها در معرض خطر نامشخص سوگیری اما در معرض خطر بالای سوگیری گزارش‌دهی قرار داشت.

نمره‌های رادیوگرافی هیچ تفاوتی در وقوع DIOS بین سیزاپراید و دارونما نشان نداد (گزارش روایت‌گونه (narrative)، هیچ داده‌ای ارائه نشد). عوارض جانبی وجود نداشت. نمرات نشانه فقط مربوط به پیامد ثانویه درون این مرور است که گزارش شد. نمرات کل نشانه گوارشی، با تفاوت میانگین (MD) دارای اهمیت آماری معادل 7.60- به نفع سیزاپراید بود (95% فاصله اطمینان (CI): 14.73- تا 0.47-). تفاوت معنی‌داری در شش ماه بین سیزاپراید و دارونما برای نفخ شکمی با MD: -0.90؛ (95% CI؛ 2.39- تا 0.59)، یا درد شکمی با MD: -0.4؛ (95% CI؛ 2.05- تا 1.25) وجود نداشت. نمرات نشانه جهانی (چه افراد احساس بهتری داشته باشند چه احساس بدتری داشته باشند) در‌ این مقاله به نفع سیزاپراید بوده و دارای اهمیت آماری است (0.05 > P).

کیفیت داده‌های موجود را بسیار پائین ارزیابی کردیم. در کارآزمایی وارد شده داده‌های ازدست‌رفته زیادی وجود داشت و محققان موفق به گزارش داده‌های عددی برای بسیاری از پیامدها نشدند. خطر کلی سوگیری در کارآزمایی نامشخص بود و در معرض خطر بالای سوگیری گزارش‌دهی قرار داشتند. هم‌چنین غیر-مستقیم بودن وجود داشت؛ از آن‌جا که داروی تجویز شده در کارآزمایی (سیزاپراید) به علت عوارض جانبی در چندین کشور از بازار حذف شده بود، در نتیجه فعلا برای پیشگیری از DIOS قابلیت کاربرد ندارد. هم‌چنین کارآزمایی وارد شده شرکت‌کنندگان کمی داشت، که به دلیل دقت، کیفیت را یک سطح دیگر کاهش داد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری