دارو‌های ضدانعقاد و/یا دارو‌های ضدپلاکت برای کاهش خطر لخته‌های خونی و سکته‌های مغزی در افراد مستعد

سوال مطالعه مروری

هدف این مرور، پیدا کردن بهترین نوع درمان برای پیشگیری از سکته مغزی در آینده و حوادث مربوط به لخته شدن خون (ترومبوتیک)، در افراد مبتلا به سندرم آنتی‌فسفولیپید (antiphospholipid syndrome; APS) است.

پیشینه

APS نوعی بیماری‌ است که در آن سیستم ایمنی بدن، آنتی‌بادی‌‌هایی علیه پروتئین‌‌های متصل به سلول‌های خودی تولید می‌کند. حضور چنین آنتی‌بادی‌هایی ممکن است خطر گسترش لخته‌های خونی (ترومبوزیس) را در رگ‌ها افزایش دهد، یا باعث عوارض مربوط به بارداری (مانند سقط مکرر، مرگ‌و‌میر نوزاد در رحم، تولد زودرس، رشد کم نوزاد، یا بیماری‌های جدی در زنان باردار) شود. لخته‌های خونی در شریان‌‌ها می‌توانند باعث سکته مغزی شده و منجر به آسیب مغزی یا علائم عصبی برگشت‌پذیر شوند. لخته‌های خونی در وریدها، با درد و تورم اندام همراه است، و اگر حرکت کند، می‌تواند جریان خون را به ریه‌ها مسدود کند. دو نوع از دارو‌ها معمولا برای پیشگیری از لخته‌های خونی در افراد مبتلا به APS استفاده می‌شوند: ضدانعقاد‌ها و ضدپلاکت‌ها. دارو‌های ضدانعقادی با دخالت در فعالیت پروتئین‌های موثر در لخته شدن خون (عوامل لخته کننده)، از تشکیل لخته خون پیشگیری می‌کنند؛ در حالی که ضدپلاکت‌ها، معمولا آسپرین، از چسبیدن پلاکت‌ها به یکدیگر و تشکیل لخته پیشگیری می‌کنند. درمان با برخی دارو‌های ضدانعقادی (مانند وارفارین) نیاز به آزمایش خون منظم برای اطمینان از کفایت عملکرد، و یک رژیم غذایی متعادل از نظر مصرف ویتامین K، با مصرف عمده سبزیجات برگ سبز، دارد.

ویژگی‌های مطالعه

شواهد تا فوریه 2017 موجود هستند. ما به دنبال مطالعاتی بودیم که به‌طور تصادفی افراد مبتلا به APS را در گروه‌های درمانی مختلف، شامل دارو‌های ضدانعقادها، ضدپلاکت‌ها، یا هر دو قرار داده بودند. ما پنج مطالعه را شامل 419 شرکت‏‌کننده شناسایی کردیم. میانگین سنی شرکت‏‌کنندگان بین 41 و 50 سال بود و مطالعات شامل افراد مبتلا به سکته مغزی قبلی یا لخته‌های خونی قبلی در ورید‌ها یا شریان‌های بزرگ، می‌شدند. مطالعات در هشت کشور مختلف انجام شده بود که از منابع مالی مختلفی تامین شده بودند. یک کارآزمایی ضدانعقاد جدیدی را به نام ریواروکسابان (rivaroxaban) با ضدانعقاد استاندارد (وارفارین) مقایسه کرده بود. دو مطالعه دوز بالا را در برابر دوز استاندارد وارفارین، و دو مطالعه ترکیبی را از ضدپلاکت‌ها و ضدانعقاد‌ها یا هر دو مقایسه کرده بودند. مداخلات از 180 روز تا به‌طور متوسط 3.9 سال (SD: 2.0) به طول انجامیده بودند.

نتایج کلیدی

در یک مطالعه با دارو‌ی ضدانعقاد ریواروکسابان، در شرکت‌کنندگان هیچ اپیزودی را از لخته شدن خون نشان ندادند، و هیچ تفاوتی از نظر خطر خونریزی مشاهده نشد (شواهد با کیفیت متوسط). در دو مطالعه، دوز‌های بالاتر و پایین‌تر از ضدانعقاد (وارفارین)، در نسبت مشابهی از شرکت‌کنندگانی که لخته شدن خون و مشکلات عمده خونریزی داشتند، مقایسه شد (شواهد با کیفیت پایین)، اما در گروه دوز بالاتر وارفارین، خطر مشکلات ناشی از خونریزی جزئی و هر گونه مشکل مربوط به خونریزی، بیشتر بود (شواهد با کیفیت پایین). دو مطالعه، که ترکیبی را از ضدپلاکت‌ها و ضدانعقادها مقایسه کرده بودند، هر دو کوچک بودند، گزارش خوبی نداده بودند، و نتایج آن‌ها بی‌نتیجه بود (شواهد با کیفیت بسیار پایین).

کیفیت شواهد

یک مطالعه به خوبی طراحی شده بود، و قضاوت ما در مورد آن این بود که خطر سوگیری (bias) در آن کم است؛ ما مطالعه دوم را برای نتایج اصلی، در معرض خطر کم سوگیری در نظر گرفتیم. ما تمام مطالعات دیگر را به دلیل نگرانی درباره روش‌ها یا گزارش‌دهی نتایج، در معرض خطر نامشخص یا بالای سوگیری در نظر گرفتیم. تمام نتایج به دست آمده مبهم بودند و به وضوح مزیت یا آسیب را مشخص نمی‌کردند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان

ما در این مرور، شواهد کافی را برای قضاوت در مورد مزیت یا آسیب استفاده از ضدانعقاد (ریواروکسابان) در برابر ضدانعقاد (وارفارین) برای پیشگیری از لخته‌های خونی یا سکته مغزی در افراد مبتلا به APS پیدا نکردیم. درمان با دوز‌های بالای ضدانعقاد وارفارین، با افزایش خطر خونریزی جزئی و هر نوع خونریزی، نسبت به درمان با دوز‌های استاندارد همراه بود، اما ما از نظر مزیت، هیچ تفاوتی را در این زمینه پیدا نکردیم. شواهد کافی برای نشان دادن مزیت یا آسیب استفاده از هر ترکیبی از دارو‌های ضدانعقاد و/یا ضدپلاکت وجود ندارد. پنج مطالعه در حال انجام، به احتمال زیاد شواهد کافی را در آینده نزدیک ارائه خواهند داد.

نتیجه‌گیری نویسندگان: 

شواهد کافی برای تایید یا رد NOACs یا برای دوز بالای VKA در مقایسه با درمان استاندارد VKA در پیشگیری ثانویه از ترومبوز در افراد مبتلا به APS وجود ندارد. شواهدی از آسیب در مصرف VKA با دوز بالا در مورد خونریزی جزئی و هر گونه خونریزی وجود دارد. همچنین شواهد برای نشان دادن مزیت یا آسیب مصرف VKA همراه با عامل ضدپلاکتی یا درمان دوگانه ضدپلاکتی، در مقایسه با داروی تکی داروی ضدپلاکت کافی نیست. باید مطالعاتی در آینده با پایبندی مناسب به درمان، طراحی شوند و به اندازه کافی توان داشته باشند، تا بتوانند تاثیر ضدانعقادها، ضدپلاکت‌ها، یا هر دو را، برای پیشگیری ثانویه از ترومبوز در APS ارزیابی کنند. ما پنج کارآزمایی در حال انجام را که به‌طور عمده از NOACs در APS استفاده می‌کنند شناسایی کرده‌ایم، بنابراین افزایش تلاش‌های تجربی به احتمال زیاد منجر به ایجاد شواهد بیشتر از ارتباط بالینی در آینده نزدیک خواهد شد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

سندرم آنتی‌فسفولیپید (antiphospholipid syndrome; APS) یک بیماری خودایمنی سیستمیک است که با ترومبوز شریانی یا وریدی (یا هر دو) و/یا عوارض بارداری، به علت حضور آنتی‌بادی‌های ضدفسفو‌لیپید مشخص می‌شود. شیوع آن 40 تا 50 مورد در هر 100000 نفر برآورد شده است. شایع‌ترین مکان ترومبوز، شریان‌های مغزی و ورید‌های عمقی اندام تحتانی هستند. افراد با تشخیص قطعی APS با افزایش خطر مادام‌العمر حوادث ترومبوتیک راجعه مواجه هستند.

اهداف: 

ارزیابی اثرات داروهای ضدپلاکت یا ضدانعقاد، یا هر دو، برای پیشگیری ثانویه از ترومبوز راجعه، به خصوص سکته مغزی ایسکمیک، در افراد مبتلا به سندرم آنتی‌فسفولیپید.

راهبرد جست‌وجو: 

ما در پایگاه ثبت کارآزمایی گروه استروک در کاکرین (فوریه 2017)؛ CENTRAL (آخرین جست‌وجو در فوریه 2017)؛ MEDLINE (از 1948 تا فوریه 2017)؛ Embase (از 1980 تا فوریه 2017) و چندین پایگاه‌ ثبت کارآزمایی‌‌های در حال انجام جست‌وجو کردیم. ما همچنین فهرست منابع مطالعات وارد شده، مرورهای سیستماتیک و دستورالعمل‌های عملی را بررسی کردیم و با کارشناسان در این زمینه تماس گرفتیم.

معیارهای انتخاب: 

ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (RCTs) را وارد کردیم که هر داروی ضدانعقاد یا ضدپلاکت، یا هر دو را، برای پیشگیری ثانویه از ترومبوز در افراد مبتلا به APS بر اساس معیار‌های معتبر در زمان انجام مطالعه ارزیابی کرده بودند. ما مطالعاتی را که به‌طور خاص به زنان مبتلا به APS مرتبط با زایمان پرداخته بودند، وارد نکردیم.

جمع‌آوری داده و تجزیه و تحلیل: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود انتخاب کردند، داده‌‌ها را استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) را در مطالعات وارد شده ارزیابی کردند. ما هر گونه اختلاف را از طریق بحث یا مشاوره با یک نویسنده سوم مرور حل‌وفصل کردیم، علاوه بر این، یک نویسنده مرور، تمام داده‌های استخراج شده را بررسی کرد.

نتایج اصلی: 

ما پنج مطالعه را شامل 419 شرکت‏‌کننده تصادفی‌سازی شده مبتلا به APS به مرور وارد کردیم. فقط یک مطالعه در معرض خطر کم سوگیری در همه حوزه‌ها قرار داشت. یک مطالعه در معرض خطر کم سوگیری در همه حوزه‌های پیامدهای عینی قرار داشت، اما در زمینه کیفیت زندگی (با استفاده از پرسشنامه EQ-5D-5D اندازه‌گیری شده بود) خطر سوگیری پایین نبود. ما سه مطالعه دیگر را در معرض خطر نامشخص یا بالای سوگیری در سه یا چند حوزه، قضاوت کردیم.

طول مدت مداخله از 180 روز تا به‌طور ميانگين 3.9 سال متغير بود. یک مطالعه ریواروکسابان (rivaroxaban) (یک ضدانعقاد خوراکی جدید): NOAC) را با درمان استاندارد وارفارین مقایسه کرده و گزارش کرده بود که حوادث ترومبوتیک یا خونریزی عمده، رخ نداد اما برای تشخیص این تفاوت‌ها (شواهد با کیفیت پایین) به اندازه کافی توان (power) نداشت. محققان نرخ مشابه خونریزی غیرعمده مرتبط از نظر بالینی (نسبت خطر (RR): 1.45؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.25 تا 8.33؛ شواهد با کیفیت متوسط) و خونریزی جزئی (RR: 1.21؛ 95% CI؛ 0.51 تا 2.83) را برای شرکت‏‌کنندگانی که ریواروکسابان و آنتاگونیست‌های استاندارد ویتامین K؛ (VKA) را مصرف کرده بودند، گزارش کردند. این مطالعه همچنین برخی مزایای کوچک را با ریواروکسابان در مقایسه با درمان استاندارد VKA از نظر وضعیت سلامت کیفیت زندگی که در 180 روز با مقیاس آنالوگ بصری EQ-5D-5L 100 mm اندازه‌گیری شده بود، گزارش کرده بودند (تفاوت میانگین (MD): 7 میلی‌متر؛ 95% CI؛ 2.01 تا 11.99؛ شواهد با کیفیت پائین) اما به عنوان ابزار سلامت اندازه‌گیری نشده بود (MD: 0.04؛ 95% CI؛ 0.02- تا 0.10 [در مقیاس 0 تا 1]).

دو مطالعه دوز بالای VKA (وارفارین) را با دوز متوسط/استاندارد VKA مقایسه کردند و هیچ تفاوتی را در نرخ‌های حوادث ترومبوتیک (RR: 2.22؛ 95% CI؛ 0.79 تا 6.23) و یا خونریزی عمده (RR؛ 0.74؛ 95% CI؛ 0.24 تا 2.25) بین گروه‌ها پیدا نکردند (شواهد با کیفیت پایین). خونریزی جزئی با استفاده از RR و هر گونه خونریزی با استفاده از نسبت خطر (HR) آنالیز شد که در شرکت‏‌کنندگانی که دریافت کننده درمان با دوز بالای وارفارین بودند، در مقایسه با درمان استاندارد، بیشتر دیده شد (RR: 2.55؛ 95% CI؛ 1.07 تا 6.07؛ و HR؛ 2.03؛ 95% CI؛ 1.12 تا 3.68؛ شواهد با کیفیت پائین).

در یک مطالعه، برآورد RR برای سکته مغزی با ترکیبی از عامل ضدپلاکتی VKA به علاوه یک عامل ضدپلاکتی در مقایسه با عامل ضدپلاکت به تنهایی، میسر نبود، در حالی که در مورد خونریزی عمده، یک رویداد منفرد در گروهی که ضدپلاکت را به تنهایی استفاده کرده بودند، رخ داده بود. در یک مطالعه که عامل ضد پلاکتی به همراه VKA با درمان ضدپلاکتی دوگانه مقایسه شده بود، RR برای خطر سکته مغزی در طول بیش از سه سال مشاهده معادل 5.00 بود (95% CI؛ 0.26 تا 98.0). در یک مطالعه کوچک، RR برای سکته مغزی در طول یک سال مشاهده با درمان ضدپلاکتی دوگانه، در مقایسه با داروی ضدپلاکتی به تنهایی، معادل 0.14 بود (95% CI؛ 0.01 تا 2.60).

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save