هدف از این مرور چیست؟
هدف از انجام این مرور کاکرین، آن است که بدانیم در اندوفتالمیت حاد (عفونت داخل-چشمی که می‌تواند منجر به از دست دادن بینایی شود) پس از انجام جراحی چشمی یا تزریق داخل-چشمی، استفاده از استروئید به‌همراه آنتی‌بیوتیک بهتر از استفاده از فقط آنتی‌بیوتیک است یا خیر. محققان کاکرین، تمام مطالعات مربوط به پاسخ این سوال را جست‌وجو کرده و سه مطالعه را یافتند.
پیام‌های کلیدی
مشخص نیست که استفاده از استروئید همراه با آنتی‌بیوتیک در مقایسه با استفاده از آنتی‌بیوتیک به‌تنهایی برای درمان اندوفتالمیت حاد پس از انجام جراحی چشمی یا تزریق داخل-چشمی مفید است یا مضر.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
اگر چه بروز اندوفتالمیت نادر است، برای افرادی که تحت انجام جراحی یا تزریق داخل-چشمی قرار می‌گیرند، مهم است که از خطرات آن آگاه شوند و مهم است که پزشکان بهترین روش را برای درمان آن بشناسند زیرا ممکن است به از دست دادن بینایی منجر شود. این وضعیت اغلب با ورود باکتری به داخل چشم در طول انجام جراحی یا چند روز پس از آن یا از طریق تزریق داخل-چشمی ایجاد می‌شود. به محض اینکه بیمار مشکوک به ابتلا به اندوفتالمیت باشد، یک نمونه از مایع داخل-چشمی گرفته شده (و تخلیه مایع در موارد شدید) و آنتی‌بیوتیک‌هایی که بسیاری از انواع باکتری‌ها را پوشش می‌دهند، به داخل چشم تزریق می‌شوند. اگر چه استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها به‌طور گسترده‌ای پذیرفته شده، استفاده از استروئیدهای کمکی برای درمان اندوفتالمیت قابل بحث است. استروئیدها ممکن است به کاهش التهاب داخل-چشمی در افراد مبتلا به اندوفتالمیت کمک کنند. در این مرور، محققان کاکرین این مساله را مورد بررسی قرار دادند که تجویز استروئید همراه با آنتی‌بیوتیک تاثیری بر پیامد بیمار دارد یا خیر.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
محققان کاکرین، سه مطالعه مرتبط را از آفریقای جنوبی، هند، و هلند یافتند. تقریبا همه افرادی که در این مطالعات شرکت کردند، مبتلا به اندوفتالمیت پس از انجام جراحی آب مروارید شدند. هر سه مطالعه، تزریق دگزامتازون (یک استروئید) را به‌علاوه دو آنتی‌بیوتیک به داخل چشم در مقابل تزریق آنتی‌بیوتیک به‌تنهایی به داخل چشم مقایسه کردند. شواهدی با قطعیت پائین نشان داد که شرکت‌کنندگان در گروه دریافت دگزامتازون نسبت به گروهی که دگزامتازون دریافت نکردند، در سه و 12 ماه پس از درمان، پیامد بینایی خوبی داشتند. با این حال، اثرات استفاده از استروئید در برطرف کردن اندوفتالمیت و مضرات آن قابل اطمینان نبود. با توجه به عدم-قطعیت شواهد برای اغلب پیامدها، مشخص نیست که پزشکان برای درمان اندوفتالمیت پس از انجام جراحی چشم، باید استروئید را با آنتی‌بیوتیک تجویز کنند یا خیر.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
محققان کاکرین، مطالعاتی را جست‌وجو کردند که تا 8 دسامبر 2016 منتشر شدند.
شواهد موجود در مورد اثربخشی استروئید-درمانی کمکی در مقابل تجویز فقط آنتی‌بیوتیک در مدیریت بالینی اندوفتالمیت حاد پس از انجام جراحی داخل-چشمی ناکافی است. هیچ مطالعه‌ای را نیافتیم که در آن موارد اندوفتالمیت حاد پس از تزریق داخل زجاجیه ثبت شده باشد. انجام آنالیز ترکیبی از دو مطالعه نشان می‌دهد که استروئیدهای کمکی نسبت به عدم استفاده از آنها ممکن است احتمال دستیابی بیمار را به یک پیامد خوب بینایی طی سه ماه بالاتر ببرند. با این حال، با توجه به بسیاری از فواصل اطمینان که شامل صفر هستند و اینکه این مرور از نظر دامنه و قابلیت کاربرد عملکرد بالینی محدود بود، امکان نتیجه‌گیری در مورد اینکه در شرایط فعلی استفاده از استروئید کمکی موثر است یا خیر، وجود ندارد. هر یک از کارآزمایی‌های آینده باید بررسی کنند که تجویز استروئیدهای کمکی می‌توانند در شرایط بالینی خاص مانند نوع ارگانیسم ایجاد کننده یا علت آن مفید باشند یا خیر. این مطالعات باید پیامدهایی را وارد کنند که نشانه‌های بیمار و معاینات بالینی بیمار را در نظر بگیرند، نتایج را به شیوه‌ای یکنواخت و منسجم گزارش کنند، و پیگیری بیماران در فواصل کوتاه-مدت و بلند-مدت انجام شوند.
اندوفتالمیت (endophthalmitis) اشاره دارد به عفونت شدید داخل-چشمی که مایع زلالیه یا مایع زجاجیه، یا هر دو، را در برگرفته و بینایی را تهدید می‌کند. اغلب موارد اندوفتالمیت، بیرونی (اگزوژن) (یعنی ناشی از تلقیح ارگانیسم‌ها از یک منبع بیرونی) هستند، و اغلب موارد اندوفتالمیت بیرونی، حاد بوده و پس از انجام جراحی داخل-چشمی رخ می‌دهند. درمان اصلی، تجویز فوری آنتی‌بیوتیک‌های وسیع‌الطیف داخل زجاجیه است. با توجه به اثرات ضد-التهابی استروئیدها، در ترکیب با آنتی‌بیوتیک‌ها در مدیریت بالینی اندوفتالمیت سودمند هستند.
بررسی اثرات آنتی‌بیوتیک‌ها در ترکیب با استروئیدها در مقابل آنتی‌بیوتیک‌ها به‌تنهایی در درمان اندوفتالمیت حاد پس از انجام جراحی داخل-چشمی یا تزریق داخل زجاجیه.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های بالینی کاکرین (CENTRAL) (شامل پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه چشم و بینایی در کاکرین) (2016، شماره 11)؛ MEDLINE Ovid (1946 تا 8 دسامبر 2016)؛ Embase Ovid (1980 تا 8 دسامبر 2016)؛ LILACS (Latin American and Caribbean Health Sciences Literature Database) (1982 تا 8 دسامبر 2016)؛ the ISRCTN registry (www.isrctn.com/editAdvancedSearch)؛ جست‌وجو در 8 دسامبر 2016؛ ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov)؛ جست‌وجو در 8 دسامبر 2016، و WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (www.who.int/ictrp/search/en)؛ در تاریخ 8 دسامبر 2016 را جست‌وجو کردیم. هیچ محدودیتی را در تاریخ انتشار یا زبان نگارش مقاله در جست‌وجوهای الکترونیکی کارآزمایی‌ها اعمال نکردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که اثربخشی استروئیدهای کمکی را با آنتی‌بیوتیک‌ها به‌تنهایی در مدیریت بالینی اندوفتالمیت حاد و تشخیص داده شده به صورت بالینی پس از انجام جراحی داخل-چشمی یا تزریق داخل زجاجیه مقایسه کردند. کارآزمایی‌هایی را شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به اندوفتالمیت اندوژن از مطالعه حذف کردیم، مگر اینکه پیامدها با منبع عفونت گزارش شده بودند. هیچ محدودیتی را در روش یا نحوه تجویز، دوز، فراوانی، یا طول مدت مصرف آنتی‌بیوتیک و استروئید اعمال نکردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم نتایج جست‌وجو را غربالگری کرده، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و داده‌ها را با استفاده از روش‌های مورد نظر کاکرین استخراج کردند. در تلاش برای به دست آوردن اطلاعات ازدست‌رفته یا اطلاعات مربوط به شفاف‌سازی خطر سوگیری، با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم. برای هر پیامدی که حداقل در دو مطالعه گزارش شده بود، متاآنالیز را انجام دادیم. پیامدهای گزارش شده از مطالعات تکی در متن مقاله خلاصه شدند. قطعیت شواهد را با استفاده از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
سه کارآزمایی را با مجموع 95 شرکت‌کننده تصادفی‌شده در این مرور وارد کرده و یک کارآزمایی در حال انجام را شناسایی کردیم. این مطالعات در آفریقای جنوبی، هند، و هلند انجام شدند. از 92 شرکت‌کننده آنالیز شده، 91 شرکت‌کننده مبتلا به اندوفتالمیت پس از انجام جراحی آب مروارید تشخیص داده شدند. در شرکت‌کنندگان باقی‌مانده، اندوفتالمیت منتسب به کراتوپلاستی نافذ شد. تمام مطالعات از دگزامتازون داخل زجاجیه برای استروئید-درمانی کمکی و ترکیبی از دو آنتی‌بیوتیک داخل زجاجیه استفاده کردند تا پوشش گرم-مثبت و گرم-منفی را در آنتی‌بیوتیک-درمانی فراهم کنند. به دلیل عدم-ارائه گزارش از روش‌های انجام مطالعه، یک کارآزمایی را در معرض خطر پائین سوگیری و دو مطالعه را در معرض خطر نامشخص سوگیری ارزیابی کردیم. هیچ یک از سه کارآزمایی در پایگاه ثبت کارآزمایی بالینی ثبت نشده بودند.
در حالی که هیچ یک از مطالعات وارد شده پیامد اولیه رفع کامل اندوفتالمیت را همانطور که در پروتکل ما تعریف شد، گزارش نکردند، یک مطالعه موفقیت ترکیبی عملکردی و آناتومیکی (یعنی نسبتی از شرکت‌کنندگان با فشار داخل-چشمی حداقل 5 میلی‌متر جیوه و حدت بینایی حداقل 6/120) را گزارش کرد. شواهدی با قطعیت بسیار پائین هیچ تفاوتی را در موفقیت ترکیب شده هنگام مقایسه استروئید کمکی آنتی‌بیوتیک به‌تنهایی نشان ندادند (خطر نسبی (RR): 1.08؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.80 تا 1.45؛ 32 شرکت‌کننده). شواهدی با قطعیت پائین به‌دست آمده از دو مطالعه نشان داد که نسبت بالاتری از شرکت‌کنندگانی که دگزامتازون کمکی دریافت کردند، در مقایسه با شرکت‌کنندگانی که در گروه آنتی‌بیوتیک تنها قرار داشتند، طی سه ماه پیامد بینایی خوبی (حدت بینایی اسنلن (Snellen visual acuity): 6/6 تا 6/18) داشتند (RR: 1.95؛ 95% CI؛ 1.05 تا 3.60؛ 60 شرکت‌کننده). به‌طور مشابه، شواهدی با قطعیت پائین به دست آمده از یک مطالعه نشان داد که شرکت‌کنندگان بیشتری در گروه دگزامتازون در مقایسه با شرکت‌کنندگانی که دگزامتازون دریافت نکردند، پیامد بینایی خوبی طی 12 ماه داشتند (RR: 2.00؛ 95% CI؛ 0.98 تا 4.08؛ 28 شرکت‌کننده). محققان یک مطالعه، بهبودی را در حدت بینایی گزارش کردند، اما نتوانستیم اثر استروئید-درمانی کمکی را برآورد کنیم چرا که محققان مطالعه، انحراف معیار (standard deviation; SD) یا خطاهای استاندارد (standard error) را ارائه نکردند. دو مطالعه به عوارض جانبی (جداشدگی شبکیه (retinal detachment)، هیپوتونی (hypotony)، ویترئورتینوپاتی پرولیفراتیو (proliferative vitreoretinopathy) و جداشدگی پوپیل (seclusion of pupil)) اشاره کردند. تعداد کل عوارض جانبی 8 مورد از 30 مورد (26.7%) در افراد دریافت کننده دگزامتازون، در مقابل 6 مورد از 30 مورد (20.0%) در افراد درمان نشده با دگزامتازون بود. ما فقط توانستیم یک آنالیز تجمعی را برای وقوع جداشدگی شبکیه انجام دهیم؛ هر گونه تفاوت بین دو گروه درمان قابل اطمینان نبود (RR: 1.57؛ 95% CI؛ 0.50 تا 4.90؛ 60 شرکت‌کننده) (شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ مطالعه‌ای فشار داخل-چشمی یا هزینه را گزارش نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.