مقایسه مسیرهای بازسازی روده پس از برداشتن بخشی از پانکراس و دوازدهه (بخش اول روده کوچک) به روش جراحی

پیشینه

پانکراس، غده گوارشی واقع در قسمت فوقانی شکم است که برای کنترل طبیعی قند خون نیز اهمیت حیاتی دارد. سرطان پانکراس یکی از علل اصلی مرگ‌ومیر ناشی از سرطان در کشورهای صنعتی است. درمان جراحی استاندارد مبتنی بر جراحی برای سرطان سر پانکراس و ناهنجاری‌های پیش‌سرطانی عبارت از برداشتن بخشی از پانکراس، همراه با دئودنوم متصل به آن است، این روش پانکراتیکودئودنکتومی (pancreaticoduodenectomy) نام دارد. برداشتن دوازدهه مستلزم ترمیم مسیر گوارش از معده به بقیه روده است. این امر را می‌توان با اتصال دوازدهه به ژژنوم (بخش دوم از روده کوچک) یا از طریق جلو (آنتی‌کولیک (antecolic)) یا پشت (رتروکولیک (retrocolic)) روده بزرگ پوشاننده (کولون عرضی) انجام داد.

سوال مطالعه مروری

معلوم نیست که یکی از این دو مسیر بازسازی، مزیتی برای بیمار در این زمینه‌‎ها به همراه دارد یا خیر: کاهش تاخیر در تخلیه معده (تخلیه معده پس از بلع مواد غذایی)؛ مورتالیتی پس از جراحی (مرگ‌ومیر)، و عوارض دیگری مانند فیستول پانکراتیک (ترشح شیره پانکراس)، جراحی مجدد، اقدامات حول‌وحوش زمان انجام جراحی (پیش، حین و پس از جراحی)، یا مدت زمان بستری شدن در بیمارستان و بهبود کیفیت زندگی. تخلیه معده با تاخیر، پیامد اولیه این مرور بود، زیرا این مورد یکی از شایع‌ترین عوارض پس از پانکراتیکودئودنکتومی است و می‌تواند بلع هر چیزی از راه دهان را دشوار کند و بر کیفیت زندگی بیمار تاثیر بگذارد، این عارضه اغلب به بستری شدن طولانی‌مدت در بیمارستان و تاخیر در درمان بیشتر منجر می‌شود.

ویژگی‌های مطالعه

ما شش کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (گزارش شده در نه نشریه) را وارد مرور کردیم که در آنها داده‌هایی مربوط به در مجموع 576 شرکت‌کننده بزرگسال گزارش شده بود، این شرکت‌کنندگان به دلیل هر گونه بیماری مربوط به پانکراس تحت پانکراتیکودئودنکتومی قرار گرفته بودند. شواهد تا سپتامبر 2015 به‌روز است.

نتایج کلیدی

ما تفاوت معناداری را در خصوص این موارد شناسایی نکردیم: تخلیه معده با تاخیر، مورتالیتی پس از جراحی، فیستول پانکراتیک پس از جراحی، یا سایر عوارض مانند جراحی مجدد و مدت زمان بستری شدن در بیمارستان. فقط برای زیر-مجموعه‌ای از شرکت‌کنندگان در یک کارآزمایی، کیفیت زندگی گزارش شده تفاوتی بین دو گروه در بر نداشت. نتایج ما هیچ تفاوت مرتبطی را بین بازسازی آنتی‌کولیک و رتروکولیک گاستروژژونوستومی یا دئودنوژژونوستومی (gastro- or duodenojejunostomy) پس از پانکراتیکودئودنکتومی پارشیال نشان نمی‌دهند.

کیفیت شواهد

کیفیت شواهد با توجه به تفاوت‌های بالینی و آماری بین کارآزمایی‌های مجزا و خطر سوگیری (bias) ناشی از کاستی‌های موجود در شیوه انجام کارآزمایی‌ها فقط در سطح پائین تا متوسط ارزیابی شد. بنابراین، نتایج باید با احتیاط بررسی شوند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

شواهد با کیفیت پائین تا متوسط، تفاوت معناداری را در موربیدیتی، مورتالیتی، مدت زمان بستری شدن در بیمارستان یا کیفیت زندگی بین مسیر‌های بازسازی آنتی‌کولیک و رتروکولیک برای درمان گاستروژژونوستومی یا دودنوژژونوستومی نشان نمی‌دهند. با توجه به ناهمگونی در تعریف نقاط پایانی بین کارآزمایی‌ها و تفاوت در مدیریت پس از جراحی، پژوهش‌های آتی باید بر تعریف واضح نقاط پایانی و مدیریت استاندارد شده حول‌وحوش زمان انجام جراحی استوار باشند تا تفاوت‌های بالقوه بین این دو پروسیجر مشخص شود. برای پروفیلاکسی و درمان عوارض شایعی مانند تخلیه معده با تاخیر باید راهبردهای جدیدی ارزیابی شوند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

سرطان پانکراس یکی از پنج علت اصلی مرگ‌ومیر ناشی از سرطان در کشورهای صنعتی است. برای درمان آدنوکارسینوم (adenocarcinomas) در سر این غده و ضایعات پیش‌سرطانی، استفاده از پانکراتیکودئودنکتومی پارشیال (partial pancreaticoduodenectomy)، درمان استاندارد برای تومورهای قابل رزکسیون است. گاستروژژونوستومی یا دودنوژژونوستومی (gastro- or duodenojejunostomy) پس از پانکراتیکودئودنکتومی پارشیال را می‌توان از طریق روش آنتی‌کولیک (antecolic) یا رتروکولیک (retrocolic) دوباره برقرار کرد. درباره تکنیک مطلوب‌تر بازسازی روده بحث‌ها کماکان ادامه دارد.

اهداف: 

مقایسه اثربخشی و ایمنی گاستروژژونوستومی یا دودنوژژونوستومی آنتی‌کولیک و رتروکولیک پس از پانکراتیکودئودنکتومی پارشیال.

روش‌های جست‌وجو: 

در 29 سپتامبر 2015 به جست‌وجوی سیستماتیک منابع علمی مربوطه پرداختیم تا همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌ شده کاکرین (CENTRAL)؛ کتابخانه کاکرین؛ شماره 9؛ 2015؛ MEDLINE (از 1946 تا سپتامبر 2015) و EMBASE (از 1974 تا سپتامبر 2015) را شناسایی کنیم. هیچ محدودیت زبانی اعمال نکردیم. فهرست منابع کارآزمایی‌های شناسایی شده را به منظور یافتن تعداد بیشتری از کارآزمایی‌های مرتبط به صورت دستی جست‌وجو کردیم و پایگاه ثبت کارآزمایی را در سایت clinicaltrials.gov برای دستیابی به کارآزمایی‌های در حال انجام جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را در نظر گرفتیم که در آنها ترمیم آنتی‌کولیک در برابر ترمیم رتروکولیک امتداد روده پس از پانکراتیکودئودنکتومی پارشیال برای هر اندیکاسیون واجد شرایط، مقایسه شده بود.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به غربالگری منابع مشخص شده و استخراج داده‌‎ها از کارآزمایی‌های وارد شده پرداختند. همان دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم خطر سوگیری (bias) را در کارآزمایی‌های وارد شده بر اساس متدولوژی استاندارد کاکرین ارزیابی کردند. برای تجمیع نتایج حاصل از کارآزمایی‌های مجزا، از مدل اثرات-تصادفی هنگام متاآنالیز (meta-analysis) استفاده کردیم. برای مقایسه پیامدهای دو-حالتی از نسبت‌های شانس و برای مقایسه پیامدهای پیوسته از تفاوت‌های میانگین (MD) استفاده کردیم.

نتایج اصلی: 

از مجموع 216 استناد شناسایی شده طی جست‌وجوی سیستماتیک منابع علمی، ما شش کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (گزارش شده در نه نشریه) را با مجموع 576 شرکت‌کننده وارد مرور کردیم. در خصوص کیفیت روش‌شناسی و خطر سوگیری در کارآزمایی‌های وارد شده، ناهمگونی متوسطی وجود داشت. هیچ کدام از نتایج تجمعی برای پیامدهای اصلی مورد نظر ما تفاوت‌های معناداری را درباره این موارد نشان ندادند: تخلیه با تاخیر معده (OR: 0.60؛ 95% CI؛ 0.31 تا 1.18؛ 0.14 = P)، مورتالیتی (RD: -0.01؛ 95% CI؛ 0.03- تا 0.02؛ 0.72 = P)، فیستول پانکراتیک پس از جراحی (OR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.65 تا 1.47؛ 0.92 = P)، خونریزی پس از جراحی (OR: 0.79؛ 95% CI؛ 0.38 تا 1.65؛ 0.53 = P)، آبسه داخل شکمی (OR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.52 تا 1.67؛ 0.82 = P)، نشت صفرا (OR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.36 تا 2.15؛ 0.79 = P)، نرخ جراحی مجدد (OR: 0.59؛ 95% CI؛ 0.27 تا 1.31؛ 0.20 = P) و طول دوره بستری شدن در بیمارستان (MD: -0.67 ؛ 95% CI؛ 2.85- تا 1.51؛ 0.55 = P). علاوه بر این، پیامدهای حول‌وحوش زمان انجام جراحی طی جراحی، از دست دادن خون حین جراحی و زمان سپری شده تا برداشتن NGT، تفاوت‌های مرتبطی را نشان نداد. فقط در یک کارآزمایی، گزارشی از کیفیت زندگی مربوط به زیر-گروهی از شرکت‌کنندگان آمده بود که آن نیز تفاوت معناداری را بین دو گروه در هیچ یک از مقاطع زمانی نشان نداد. کیفیت کلی شواهد به دلیل ناهمگونی، وجود برخی تناقض‌ها و خطر سوگیری در کارآزمایی‌های وارد شده در سطح پائین تا متوسط بود.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری