درمان‌های شناختی و رفتاری مبتنی بر اینترنت، برای اختلال استرس پس از تروما (PTSD) در بزرگسالان

چرا این مطالعه مروری مهم است؟

اختلال استرس پس از تروما یا PTSD یک بیماری روانی شایع است که می‌تواند پس از یک رویداد تروماتیک جدی رخ دهد. علائم آن شامل تجربه مجدد تروما به شکل کابوس‌های شبانه، بازگشت به عقب (flashbacks) و افکار پریشان؛ اجتناب از یادآور‌های رویداد تروماتیک؛ تغییرات منفی در افکار و خلق‌و‌خو؛ و بیش‌برانگیختگی (hyperarousal)، که شامل احساس روی لبه پرتگاه بودن، به سادگی مبهوت شدن، احساس خشم کردن، مشکل در خواب و مشکل در تمرکز است. PTSD را می‌توان با صحبت درمانی که روی تروما تمرکز می‌کند، به‌طور موثری درمان کرد. برخی از مؤثرترین روش‌های درمانی، مبتنی بر درمان شناختی رفتاری (CBT) است. متأسفانه تعداد محدودی از درمان‌گران واجد شرایط، قادر به ارائه این روش‌های درمانی هستند. همچنین عوامل دیگری وجود دارد که دسترسی را به درمان محدود می‌کند، مانند وقت گذاشتن برای حضور در قرار ملاقات‌ها و مسائل رفت‌وآمد.

یک روش جایگزین، ارائه روان‌درمانی در اینترنت، با یا بدون راهنمایی از سوی درمانگر است. درمان‌های شناختی و رفتاری مبتنی بر اینترنت (I-C/BT) توجه زیادی را به خود جلب کرده و اکنون به‌طور روتین، برای درمان افسردگی و اضطراب مورد استفاده قرار می‌گیرند. مطالعات کمتری در مورد I-C/BT برای PTSD وجود داشته و ما هنوز نمی‌دانیم که آنها مؤثر هستند یا خیر.

چه کسانی ممکن است علاقه‌مند به این مرور باشند؟

• افراد مبتلا به PTSD و عزیزان‌شان.

• متخصصانی که در خدمات سلامت روان کار می‌کنند.

• پزشکان عمومی.

• نمایندگان.

هدف این مرور پاسخ‌دهی به چه سوالاتی است؟

در بزرگسالان مبتلا به PTSD، ما سعی کردیم بدانیم که I-C/BT:

• از عدم درمان (لیست انتظار) مؤثرتر است؛

• به همان اندازه‌ای که روان‌درمانی ارائه شده توسط یک درمانگر موثر است، تاثیر دارد؛

• از سایر روش‌های روان‌درمانی که به صورت آنلاین انجام می‌شود، مؤثرتر است؛ یا

• در کاهش علائم PTSD و بهبود کیفیت زندگی، مؤثرتر از آموزش بود که برای این شرایط به صورت آنلاین ارائه شده باشد؛ یا

• در مقایسه با درمان چهره-به-چهره، مقرون‌به‌صرفه بود؟

چه مطالعاتی در این مرور وارد شدند؟

ما به دنبال کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (مطالعه‌های بالینی که افراد به‌طور تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمانی قرار می‌گیرند) بودیم که I-C/BT را برای بزرگسالان مبتلا به PTSD بررسی کرده و بین سال‌های 1970 و 2 مارچ 2018 منتشر شدند.

ما 10 مطالعه را با 720 شرکت‌کننده وارد کردیم.

شواهد حاصل از این مرور به ما چه می‌گویند؟

• شواهدی با کیفیت بسیار پائین از هشت مطالعه دریافتند که I-C/BT در کاهش علائم PTSD موثرتر از عدم درمان (لیست انتظار) بود.

• شواهدی با کیفیت بسیار پائین از دو مطالعه، هیچ تفاوت معنی‌داری را بین I-C/BT و نوع دیگری از روان‌درمانی كه به صورت آنلاین ارایه می‌شد، نشان نداد.

• ما هیچ مطالعه‌ای را در مورد مقایسه I-C/BT با روان‌درمانی‌ای که توسط یک درمانگر ارائه می‌شد، یا آموزش ارائه شده به صورت آنلاین در مورد شرایط، پیدا نکردیم.

• هیچ شواهدی وجود نداشت که به ما بگوید افرادی که I-C/BT دریافت کردند، این احساس را داشتند که درمان قابل قبولی را داشته‌اند یا در بهبود کیفیت زندگی آنها مؤثر بوده است.

• ما هیچ مطالعه‌ای راپیدا نکردیم که هزینه اثر‌بخشی I-C/BT را گزارش کرده باشد.

بعدا چه باید کرد؟

پایه شواهد فعلی اندک است. برای تصمیم‌گیری در مورد استفاده روتین از I-C/BT در درمان PTSD، مطالعات بیشتری لازم است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

در حالی که این مرور برخی از اثرات مفید I-C/BT را برای PTSD نشان داد، به دلیل تعداد کم کارآزمایی‌های وارد شده، کیفیت شواهد بسیار پایین بود. در آینده کار بیشتری مورد نیاز است برای: تعیین عدم پائین بودن (non-inferiority) آن نسبت به مداخلات خط اول فعلی، کشف مکانیسم‌های تغییر، ایجاد سطوح بهینه راهنمایی، بررسی هزینه-اثربخشی، اندازه‌گیری عوارض جانبی و تعیین پیش‌بینی‌کننده‌های اثربخشی و ترک درمان.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

درمان‌های روان‌شناختی متمرکز بر تروما که توسط درمانگر ارائه شوند، درمانی مؤثر برای اختلال استرس پس از تروما (PTSD) شمرده می‌شوند. اینها به عنوان درمان‌های خط اول برای این اختلال پذیرفته شده‌اند. با وجود شواهد پایه‌ای که برای این روش‌های درمانی وجود دارند، آنها همیشه به طور گسترده، در دسترس نیستند. موانع بسیاری، پذیرش درمان را محدود می‌کنند، از جمله تعداد محدود متخصصان واجد شرایط برای ارائه مداخلات، هزینه و موارد مربوط به انطباق با درمان، مانند زمان کار، مراقبت از کودکان و رفت‌وآمد، که به خاطر نیاز به حضور در قرار‌های هفتگی، فرد را محدود می‌کنند. ارائه درمان شناختی رفتاری (CBT) در اینترنت، جایگزین مؤثر و قابل قبولی برای درمان‌های ارائه شده توسط درمانگران برای اضطراب و افسردگی است. با این حال، روش‌های درمانی مبتنی بر اینترنت کمتری برای PTSD ایجاد و ارزیابی شده، و در مورد کارآیی درمان شناختی و رفتاری مبتنی بر اینترنت (I-C/BT) برای PTSD عدم قطعیت وجود دارد.

اهداف: 

ارزیابی اثرات I-C/BT بر PTSD در بزرگسالان.

روش‌های جست‌وجو: 

ما در پایگاه ثبت تخصصی گروه اختلالات شایع روانی در کاکرین (CCMDCTR) تا جون سال 2016 جست‌و‌جو کرده و چهار مطالعه را شناسایی کردیم که معیار‌های ورود را به مطالعه داشتند. CCMDCTR شامل کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCT) مرتبط از MEDLINE؛ Embase و PsycINFO است. ما همچنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی بالینی آنلاین و فهرست منابع مطالعات وارد شده را جست‌و‌جو کردیم و برای شناسایی مطالعات اضافی و در حال انجام، با پژوهشگران در این زمینه تماس گرفتیم. ما در تاریخ 1 مارچ 2018 جست‌و‌جو را برای به‌روز‌رسانی انجام دادیم و چهار مطالعه تکمیل شده دیگر را شناسایی کردیم، که به همراه دو موردی که قبلا منتظر طبقه‌بندی بودند، به تجزیه‌و‌تحلیل‌ها اضافه کردیم.

معیارهای انتخاب: 

ما به دنبال RCTهایی از I-C/BT در مقایسه با درمان روانشناختی چهره-به-چهره یا مبتنی بر اینترنت، روانی‌آموزشی (psychoeducation)، لیست انتظار یا مراقبت معمول بودیم. ما مطالعات مربوط به بزرگسالان (16 سال یا بالاتر) را وارد کردیم که در آنها حداقل 70% از شرکت‌کنندگان مطابق با دفترچه راهنمای تشخیصی و آماری (Diagnostic and Statistical Manual; DSM) یا طبقه‌بندی بین‌المللی بیماری‌ها (ICD)، واجد معیار‌های تشخیصی PTSD بودند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

ما داده‌ها را وارد نرم‌افزار Review Manager 5 کردیم. ما پیامدهای طبقه‌بندی شده را به صورت خطرات نسبی (RRs) و پیامدهای پیوسته را با تفاوت‌های میانگین یا تفاوت‌های میانگین استانداردشده (SMDs)، با 95% فاصله اطمینان (CIs) گزارش کردیم. ما داده‌ها را با متاآنالیز اثر ثابت تجمیع کردیم، به استثنای جایی که نا‌همگونی وجود داشت، که در این حالت از یک مدل اثرات تصادفی استفاده شد. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات وارد شده را از نظر خطر سوگیری (bias) ارزیابی کردند؛ هرگونه تعارضی با نویسنده سوم، با هدف دستیابی به اتفاق آرا، مورد بحث قرار گرفت.

نتایج اصلی: 

در مجموع، ما 10 مطالعه را با 720 شرکت‌کننده در این مطالعه مروری وارد کردیم. هشت مطالعه I-C/BT ارائه شده را با هدایت درمانگر با لیست انتظار مقایسه کردند. دو مطالعه به مقایسه IC/BT هدایت شده با I-non-C/BT پرداختند. نا‌همگونی قابل‌توجهی در میان مطالعات وارد شده وجود داشت.

شواهدی با کیفیت بسیار پائین نشان داد که، در مقایسه با لیست انتظار، I-C/BT ممکن است با کاهش مهمی از نظر بالینی در PTSD پس از درمان همراه باشد (SMD؛ 0.60-؛ 95% CI؛ 0.97- تا 0.24-؛ 8 مطالعه، 560 شرکت‌کننده). با این حال، هیچ گونه شواهدی از تفاوت در علائم PTSD در پیگیری کمتر از شش ماه وجود نداشت (SMD؛ 0.43-؛ 95% CI؛ 1.41- تا 0.56؛ 3 مطالعه، 146شرکت‌کننده). ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین گروه‌های I-C/BT و لیست انتظار وجود داشته باشد (RR؛ 1.39؛ 95% CI؛ 1.03 تا 1.88؛ 8 مطالعه، 585 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). I-C/BT در کاهش خطر تشخیص PTSD پس از درمان، مؤثرتر از لیست انتظار نبود (RR؛ 0.53؛ 95% CI؛ 0.28 تا 1.00؛ 1 مطالعه، 62 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). I-C/BT ممکن است با کاهش مهمی از نظر بالینی در علائم افسردگی پس از درمان همراه باشد (SMD؛ 0.61-؛ 95% CI؛ 1.17- تا 0.05-؛ 5 مطالعه؛ 425 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). شواهدی با کیفیت بسیار پائین همچنین حاکی از آن است که I-C/BT ممکن است با کاهش بالینی مهم در علائم اضطراب پس از درمان (SMD؛ 0.67-؛ 95% CI؛ 0.98- تا 0.36-، 4 مطالعه، 305 شرکت‌کننده)، و در پیگیری کمتر از شش ماه (MD؛ 12.59-؛ 95% CI؛ 20.74- تا 4.44-؛ 1 مطالعه، 42 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بسیار پائین) همراه باشد. اثرات I-C/BT بر کیفیت زندگی نامشخص بود (SMD؛ 0.60؛ 95% CI؛ 0.08 تا 1.12؛ 2 مطالعه، 221 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

دو مطالعه هیچ تفاوتی را در علائم PTSD بین گروه‌های I-C/BT و I-non-C/BT هنگام اندازه‌گیری پس از درمان (SMD؛ 0.08-؛ 95% CI؛ 0.52- تا 0.35؛ 2 مطالعه، 82 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا هنگامی که پیگیری کمتر از شش ماه بود (SMD؛ 0.08؛ 95% CI؛ 0.41- تا 0.57؛ 2 مطالعه، 65 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) نشان ندادند. با این حال، افرادی که I-C/BT دریافت کردند، گزارش دادند که علائم PTSD آنها در پیگیری شش تا 12 ماه بهتر بوده است (MD؛ 8.83-؛ 95% CI؛ 17.32- تا 0.34-؛ 1 مطالعه، 18شرکت کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). دو مطالعه هیچ تفاوتی را در علائم افسردگی بین گروه‌های I-C/BT و I-non-C/BT هنگام اندازه‌گیری پس از درمان (SMD؛ 0.12-؛ 95% CI؛ 0.78- تا 0.54؛ 2 مطالعه، 84 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا هنگامی که پیگیری کمتر از شش ماه بود (SMD؛ 0.20؛ 95% CI؛ 0.31- تا 0.71؛ 2 مطالعه، 61 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) نشان ندادند. با این حال، افرادی که I-C/BT دریافت کرده بودند، نشان دادند که در پیگیری شش تا 12 ماه، علایم افسردگیشان بهتر بوده است (MD؛ 8.34-؛ 95% CI؛ 15.83- تا 0.85-؛ 1 مطالعه، 18شرکت کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). دو مطالعه هیچ تفاوتی را در علائم اضطراب بین گروه‌های I-C/BT و I-non-C/BT هنگام اندازه‌گیری پس از درمان (SMD؛ 0.08؛ 95% CI؛ 0.78- تا 0.95؛ 2 مطالعه، 74 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا هنگامی که پیگیری کمتر از شش ماه بود (SMD؛ 0.16-؛ 95% CI؛ 0.67- تا 0.35؛ 2 مطالعه، 60 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) نشان ندادند. با این حال، افرادی که I-C/BT دریافت کردند، گزارش دادند که علائم اضطرابشان در پیگیری شش تا 12 ماه، بهتر شده بود (MD؛ 8.05-؛ 95% CI؛ 15.20- تا 0.90-؛ 1 مطالعه، 18شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

هیچ یک از مطالعات وارد شده هزینه-اثربخشی یا عوارض جانبی را گزارش نکردند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save