سوال مطالعه مروری: این مرور به دنبال ارزیابی میزان اثربخشی راهبردها در حمایت از اجرای شیوه‌ها و سیاست‌های مدرسه‌محور برای در نظر گرفتن رژیم غذایی دانش‌آموز، فعالیت بدنی، اضافه-وزن و مصرف دخانیات یا الکل بود. هم‌چنین ما به ارزیابی این موضوع پرداختیم که اگر راهبردها منجر به بهبود رفتارهای سلامت یا وضعیت وزن در این دانش‌آموزان و افزایش دانش و نگرش کارکنان مدرسه در رابطه با اجرا شوند، عوارض جانبی دارند و هزینه-اثربخش هستند یا خیر؟
پیشینه: پژوهش‌ها طیف وسیعی از سیاست‌ها و شیوه‌های مدرسه‌محور را شناسایی کرده‌اند که ممکن است به طور بالقوه در بهبود رفتارهای سلامت دانشجویان موثر باشد. در ضمن، این شیوه‌ها و سیاست‌ها غالبا در مدارس اجرا نمی‌شوند، حتی در مواردی که اجباری باشند. اگرچه شیوه‌ها و سیاست‌های مبتنی بر شواهد اجرا می‌شوند، نمی‌توانند برای سلامت جامعه مزیتی داشته باشند.
ویژگی‌های مطالعه: 27 کارآزمایی وارد شد که 18 مورد آنها در آمریکا انجام شده بود. پانزده کارآزمایی راهبرهای اجرایی را برای برنامه‌ها، شیوه‌ها یا سیاست‌های سالم غذا خوردن تست کرده بودند؛ هدف شش کارآزمایی، راهبردهای شیوه‌ها یا سیاست‌های فعالیت بدنی بود و سه کارآزمایی شیوه‌ها یا سیاست‌های مصرف دخانیات را تست کرده بودند. سه کارآزمایی ترکیبی از رفتارهای سلامت را بررسی کرده بودند. هیچ یک از کارآزمایی‌های وارد شده به دنبال افزایش اجرای مداخلات برای به تاخیر انداختن شروع یا کاهش مصرف الکل نبودند. کارآزمایی‌ها طیف وسیعی از راهبردهای پشتیبانی اجرایی را که شامل مواد آموزشی، جلسات آموزشی، استفاده از نظر و عقیده راهنما، بودجه خارجی، فرآیندهای اجماع‌نظر محلی و مداخلات اختصاصی بودند، تست کردند.
تاریخ جست‌وجو: شواهد تا 31 آگوست 2016 به‌روز است.
نتایج کلیدی: این موضوع که راهبردها و پیشرفت اجرایی شیوه‌ها و سیاست‌های هدفمند مدرسه‌محور، رفتارهای سلامت دانش‌آموز یا دانش و نگرش کارکنان مدرسه را تست کرده یا خیر، نامطمئن است. این موضوع نیز نامطمئن است که راهبردهایی که تست شده‌اند، منجر به عوارض جانبی ناخواسته شده‌اند یا اینکه هزینه-اثربخش هستند یا خیر.
محدودیت‌ها: ناهمگونی بین کارآزمایی‌ها و فقدان اصطلاحات هم‌سو و سازگار برای توصیف راهبردهای اجرایی جزو محدودیت‌های مهم این مرور بودند.
کیفیت شواهد: کیفیت کلی شواهد را برای تمام پیامدهایی که شامل تاثیرات گزارش شده در کارآزمایی هستند، بسیار پائین رتبه‌بندی کردیم.
با توجه به کیفیت پائین شواهد موجود، اینکه راهبردهای تست شده، شیوه‌ها و سیاست‌های هدفمند مدرسه‌محور، رفتارهای سلامت دانش‌آموز یا دانش و نگرش کارکنان مدرسه را بهبود می‌بخشند یا خیر، نامطمئن است. هم‌چنین این موضوع که راهبردهای ارتقای اجرا هزینه-اثربخش هستند یا منجر به عوارض جانبی ناخواسته می‌شوند یا خیر، نامطمئن است. پژوهش‌های بعدی برای جهت دادن به تلاش‌ها برای تبدیل شواهد به کار عملی در این زمینه ضروری است.
برخی از شیوه‌ها یا سیاست‌های مدرسه‌محور در اصلاح رژیم غذایی کودک و فعالیت‌های بدنی، پیشگیری از افزایش وزن بیش‌ازحد و همین‌طور مصرف دخانیات و نوشیدنی‌های مضر الکلی موثر هستند. هرچند مدارس در اجرای این دست از مداخلات مبتنی بر شواهد به طور مکرر با شکست روبه‌رو شدند.
اهداف اولیه این مرور عبارتند از: بررسی اثربخشی راهبردهایی با هدف ارتقای اجرایی سیاست‌های مدرسه‌محور، برنامه‌ها یا شیوه‌هایی برای مورد توجه قرار دادن رژیم غذایی کودک، فعالیت بدنی، چاقی، مصرف دخانیات یا الکل.
اهداف ثانویه این مرور عبارتند از: بررسی اثربخشی راهبردهای اجرایی بر رفتار سلامت (مصرف میوه‌جات و سبزی‌ها) و پیامدهای تناسب‌اندام (شامل وزن و BMI)، توصیف اثر این راهبردها بر دانش، مهارت و گرایش کارکنان مدرسه که در اجرای برنامه‌ها و شیوه‌ها یا راهبردهای ترویج سلامت مشارکت دارند، بیان هزینه یا هزینه-اثربخشی این راهبردها و توصیف هرگونه عوارض جانبی ناخواسته این راهبردها بر مدارس، کارکنان مدرسه یا بچه‌ها.
تمام جست‌وجوها از بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی در تاریخ 16 جولای 2017 روی تمام مطالعات منتشر شده تا تاریخ 31 آگوست 2016، انجام شده است. بانک‌های اطلاعاتی زیر را جست‌وجو کردیم: کتابخانه کاکرین شامل پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ MEDLINE In-Process و سایر استنادات نمایه نشده، Embase Classic و Embase؛ PsycINFO؛ مرکز اطلاعات منابع آموزشی (ERIC)؛ Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL)؛ Dissertations and Theses؛ و SCOPUS. فهرست منابع تمام کارآزمایی‌ها را برای استناد به سایر کارآزمایی‌های احتمالی مرتبط غربالگری کردیم. هم‌چنین تمام مجلات منتشر شده بین سال‌های 2011 و 2016 در دو مجله‌ی تخصصی (Implementation Science و Journal of Translational Behavioral Medicine) را به صورت دستی جست‌وجو کردیم و از جست‌وجوهای انجام شده در پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP) (http://apps.who.int/trialsearch/)، هم‌چنین مرکز ثبت مؤسسات ملی سلامت ایالات متحده (https://clinicaltrials.gov) بهره بردیم. هم‌چنین با متخصصین این حوزه برای شناسایی پژوهش‌های مرتبط دیگر مشورت کردیم.
«اجرا» (implementation) تحت عنوان راهبردهایی برای اتخاذ و ادغام مداخلات سلامت مبتنی بر شواهد و تغییر در الگوی عمل در تنظیمات خاص تعریف شده است. مطالعه ما شامل هرگونه کارآزمایی (تصادفی‌سازی شده و غیر-تصادفی‌سازی شده) انجام شده در هر مقیاس، با یک گروه کنترل موازی که یک راهبرد برای اجرای سیاست‌ها و شیوه‌هایی برای رسیدگی و مدنظر قرار دادن رژیم غذایی، فعالیت بدنی، اضافه-وزن یا چاقی، دخانیات و مصرف الکل توسط کارکنان مدرسه در مقایسه با «عدم مداخله»، شیوه « معمول» یا یک راهبرد اجرای متفاوت است.
غربالگری استناد، استخراج داده‌ها و ارزیابی خطر سوگیری (bias) توسط نویسندگان این مرور به صورت دوبه‌دو انجام شد. اختلاف‌نظر میان نویسندگان مرور از طریق اجماع یا در صورت نیاز توسط شخص سوم حل‌و‌فصل شد. ناهمگونی قابل توجه بین کارآزمایی مانع از انجام متاآنالیز شد. نتایج کارآزمایی را با توصیف اندازه تاثیرگذاری از معیارهای پیامد اولیه برای سیاست یا شیوه اجرایی (یا از طریق میانه چنین معیارهایی که پیامد اولیه واحدی گزارش نشده بود) به صورت روایت‌گونه (narrative) سنتز کردیم.
27 کارآزمایی وارد شد که 18 مورد آنها در آمریکا انجام شده بود. نوزده کارآزمایی، طراحی کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trails; RCT) داشتند. پانزده کارآزمایی راهبردهایی برای اجرای برنامه‌ها، شیوه‌ها یا سیاست‌های سالم غذا خوردن را تست کرده بودند: شش کارآزمایی راهبردهای شیوه‌ها یا سیاست‌های فعالیت بدنی و سه کارآزمایی شیوه‌ها یا سیاست‌های مصرف دخانیات را ارزیابی کرده بودند. سه کارآزمایی ترکیبی از عوامل خطر را مد نظر داشتند. هیچ یک از کارآزمایی‌های وارد شده به دنبال افزایش اجرای مداخلات برای به تاخیر انداختن شروع یا کاهش مصرف الکل نبودند. تمام کارآزمایی‌ها راهبردهای اجرای راهبرد چند راهکاری را سنجیدند و هیچ یک از دو کارآزمایی ترکیب‌های مشابه را از راهبردهای اجرایی بررسی نکرده بودند. یکی از شایع‌ترین راهبردهای اجرایی شامل مواد آموزشی، توسعه آموزشی و جلسات آموزشی است. در مورد پیامدها، کیفیت شواهد بسیار پائین و خطر سوگیری در اکثریت کارآزمایی‌ها، برای سوگیری تشخیص و عملکرد بالا بود.
میان 13 کارآزمایی که پیامدهای اجرایی دو-حالتی را گزارش کردند - نسبت مدارس یا کارکنان مدرسه (به عنوان مثال تعداد کلاس‌ها) که شیوه یا سیاست هدفمند را اجرا می‌کنند - میانه تعدیل نشده (بهبودی) اندازه‌های تاثیرگذاری از 8.5% تا 66.6% متغیر بودند. از هفت کارآزمایی که درصدی از برنامه، شیوه یا سیاستی را که اجرا شده بود، گزارش کرده بودند، میانه تاثیر تعدیل نشده (بهبودی) نسبت به گروه کنترل از 8-% تا 43% متغیر بود. ارزیابی مقدار تاثیر گزارش شده نسبت به گروه کنترل در دو کارآزمایی نشان داد که میزان تاثیر راهبردهای اجرایی بر میزان زمان صرف شده در هر هفته توسط معلمان برای تفویض شیوه‌ها یا سیاست‌های هدفمند از 26.6 تا 54.9 دقیقه در هر هفته متغیر بودند. میان کارآزمایی‌هایی که سایر پیامدهای اجرای مستمر را گزارش کرده بودند، یافته‌ها مختلط بود. چهار کارآزمایی، راهبردهایی را که به دنبال دستیابی به «مقیاس» بوده‌اند به کار برده‌اند، این بدان معنی است که در سرتاسر نمونه‌ها از حدود 50 مدرسه، پیشرفت در اجرا در سه کارآزمایی گزارش شده است.
تاثیر مداخلات بر رفتار سلامت دانش‌آموز یا وضعیت وزنی، متفاوت بود. سه مورد از هشت کارآزمایی با پیامدهای حاصل از فعالیت بدنی، پیشرفت قابل توجهی را گزارش نکردند. در دو کارآزمایی کاهش در مصرف دخانیات بین مداخله نسبت به کنترل گزارش شده است. هفت مورد از نه کارآزمایی، تفاوت بین گروهی را در مورد اضافه-وزن و چاقی دانش‌آموز گزارش نکرده بودند. پیشرفت‌های مثبت در نوع رژیم غذایی کودک به طور کلی بین کارآزمایی‌هایی که این پیامدها را نشان دادند، گزارش شده بود. در سه کارآزمایی تاثیر راهبردهای اجرایی بر نگرش کارکنان مدرسه بررسی و تاثیرات متفاوتی پیدا شد. دو کارآزمایی روش‌های مطالعه برای ارزیابی عوارض جانبی بالقوه ناخواسته را مشخص کردند، هیچ کدام یافته‌ای را گزارش نکردند. در یک کارآزمایی گزارش شده بود که پشتیبانی اجرایی به طور قابل ملاحظه‌ای باعث افزایش درآمد یا هزینه‌های مدرسه نمی‌شود و این در حالی است که کارآزمایی دیگری به ارزیابی اقتصادی رسمی پرداخته و گزارش کرده بود که مداخلات، هزینه-اثربخش خواهند بود. ناهمگونی در کارآزمایی‌ها و فقدان اصطلاحات هم‌سو و سازگار در توصیف راهبردهای اجرایی جزو محدودیت‌های مهم این مرور بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.