پیشینه
پارگی رباط صلیبی قدامی (anterior cruciate ligament; ACL) در زانو آسیبی شایع در افراد جوان و فعال است. این آسیب اغلب باعث عدم ثبات زانو می‌شود که می‌تواند خطر آسیب بیشتر زانو را مثل آسیب به منیسک بیشتر کند. آسیب‌های رباط صلیبی قدامی در افراد ورزشکار، اغلب با جراحی درمان می‌شود. جراحی معمولا شامل بازسازی ACL می‌شود، که در آن رباط پاره شده را از بین می‌برند و آن را با یک پیوند تاندونی که از جای دیگر زانو گرفته می‌شود، جایگزین می‌کنند. هم‌چنین مداخلات محافظه‌کارانه (غیر-جراحی) نیز به عنوان درمان این آسیب استفاده می‌شود. این درمان معمولا با برنامه پیشرونده توانبخشی همراه است و شامل تمریناتی می‌شود که با هدف بهبود قدرت و تعادل صورت می‌گیرد. در این مرور قصد داریم تاثیرات مداخلات جراحی را در برابر محافظه‌کارانه برای درمان آسیب‌های ACL بررسی کنیم.
نتایج جست‌وجو
جست‌وجوی سیستماتیک منابع علمی ( تا 18 ژانویه 2016) را برای مطالعاتی انجام دادیم که مداخلات جراحی و محافظه‌کارانه را برای درمان آسیب‌های ACL مقایسه کرده‌اند. این مرور، مطالعه‌ای را با 121 فرد جوان و فعال که در چهار هفته قبل دچار آسیب به ACL شده بودند، شناسایی کرد. این مطالعه درمان جراحی (بازسازی ACL و سپس توانبخشی ساختار یافته) را با درمان محافظه‌کارانه (صرفا توانبخشی ساختار یافته) مقایسه کرده بود.
نتایج کلیدی
این مطالعه نشان داد که هیچ تفاوتی بین درمان جراحی و محافظه‌کارانه در امتیازات زانوی بیماران در دو یا پنج سال وجود ندارد. این مطالعه تعداد شرکت‌کنندگانی را که در هر گروه عوارض جانبی جدی یا غیر-جدی داشتند، گزارش نکرد. اما، عوارض مربوط به جراحی شامل سه مورد از پارگی پیوند در گروه جراحی می‌شد و بسیاری از شرکت‌کنندگان گروه درمان محافظه‌کارانه، زانوی بی‌ثباتی داشتند. بیست‌وسه نفر از 59 شرکت‌کننده در گروه درمانی محافظه‌کارانه (39%) طی دو سال یا بازسازی ACL داشتند یا پارگی منیسک‌شان تعمیر شد و 30 نفر (51%) طی پنج سال تحت جراحی قرار گرفتند. شواهدی دال بر اینکه تعداد شرکت‌کنندگان در دو گروه، درمان جراحی آسیب‌های منیسک زانو در پنج سال داشتند، وجود داشت. شواهدی با کیفیت بسیار پائین دال بر اینکه شرکت‌کنندگان بیشتری در گروه جراحی، آسیب به زانو داشتند، وجود داشت، بدین معنی که در معرض خطر بیشتری برای ابتلا به اوستئوآرتریت (osteoarthritis) قرار داشتند.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد به دلیل قابلیت دسترسی اطلاعات تنها از یک مطالعه، محدود بود. هم‌چنین این مطالعه به دلیل اینکه برای متخصصان بالینی و شرکت‌کنندگانی که نسبت به درمان کورسازی نشده بود، خطر سوگیری (bias) بالایی داشت. به طور کلی، کیفیت شواهد پائین بود، بدین معنی که در مورد یافته‌های مطالعه نامطمئن هستیم و پژوهش‌های بیشتر می‌توانند شواهدی ارائه دهند که نتیجه‌گیری‌های ما را تغییر دهند.
نتیجه‌گیری‌ها
در افراد جوان و فعال که برای آسیب‌های حاد ACL تحت درمان قرار گرفته بودند، هیچ تفاوتی بین درمان جراحی و محافظه‌کارانه در پیامدهای گزارش شده توسط بیمار از عملکرد زانو در دو و پنج سال یافت نشد. اما، بسیاری از شرکت‌کنندگان مبتلا به پارگی ACL بعد از توانبخشی ساختار یافته، زانویی بی‌ثبات داشتند و برای جراحی انتخاب شدند.
برای افراد بزرگسال مبتلا به آسیب‌های ACL، شواهد با کیفیت پائین یافتیم دال بر اینکه هیچ تفاوتی بین درمان جراحی (بازسازی ACL و به دنبال آن توانبخشی ساختار یافته) و درمان محافظه‌کارانه (صرفا توانبخشی ساختار یافته) در پیامدهای گزارش شده توسط بیمار از عملکرد زانو در دو و پنج سال بعد از آسیب وجود ندارد. اما، این یافته‌ها را باید از این منظر نیز نگریست که بسیاری از شرکت‌کنندگان مبتلا به پارگی ACL بعد از توانبخشی هم‌چنان علامت‌دار بودند و بعدا برای جراحی بازسازی ACL انتخاب می‌شدند. پژوهش بیشتر، از جمله دو کارآزمایی در حال انجام شناسایی شده، به رفع محدودیت‌های موجود در شواهد کنونی، که از یک کارآزمایی کوچک در یک جمعیت جوان، فعال و بالغ است، کمک خواهد کرد.
پارگی رباط صلیبی قدامی (anterior cruciate ligament; ACL) آسیب شایعی است که اصولا در افراد جوان و در آنهایی که فعالیت فیزیکی انجام می‌دهند، رخ می‌دهد. این آسیب، با عدم ثبات مفصل و کاهش فعالیت مشخص شده و باعث می‌شود کیفیت زندگی به دلیل ضعف زانو کاهش پیدا کند. هم‌چنین این آسیب با اوستئوآرتریت (osteoarthritis) ثانویه زانو همراه است. در حال حاضر اینکه تثبیت زانو با جراحی از طریق بازسازی ACL می‌تواند پیامدهای بهتری نسبت به درمان غیر-جراحی (محافظه‌کارانه) به وجود آورد یا خیر، مشخص نیست.
بررسی تاثیرات مداخلات جراحی در برابر محافظه‌کارانه برای درمان آسیب‌های ACL.
برای این مرور، پایگاه ثبت تخصصی گروه ترومای استخوان، مفصل و عضله در کاکرین (Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group Specialised Register)؛ (18 ژانویه 2016 )، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (شماره 1؛ 2016)، MEDLINE (از 1946 تا هفته 1 ژانویه 2016)؛ MEDLINE در استنادات نمایه نشده و در حال انجام دیگر (18 ژانویه 2016)؛ EMBASE (از 1974 تا 15 ژانویه 2016)، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی (فوریه 2016) و فهرست منابع را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای که استفاده از مداخلات جراحی و محافظه‌کارانه را در شرکت‌کنندگان مبتلا به پارگی ACL، مورد مقایسه قرار می‌دادند، وارد مرور کردیم. هر کارآزمایی که جراحی بازسازی ACL را ارزیابی کرده بود، شناسایی کردیم (جراحی با هر روش بازسازی، نوع روش بازسازی، تثبیت با پیوند یا نوع پیوند).
دو نویسنده مرور به‌طور جداگانه، تمام عناوین و چکیده‌ها را غربالگری و گزارشات متن کامل کارآزمایی‌های بالقوه واجد شرایط را ارزیابی کردند. سپس دو نویسنده به طور مستقل، واجد شرایط بودن مطالعات را تایید کردند، داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را با استفاده از ابزار «خطر سوگیری» کاکرین بررسی کردند. از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای بررسی کیفیت کلی شواهد استفاده کردیم.
یک مطالعه را شناسایی کردیم که در آن 141 فرد جوان و فعال با آسیب حاد ACL به صورت تصادفی به دو گروه تقسیم شده بودند: یک گروه با بازسازی ACL که با توانبخشی ساختار یافته پیگیری شدند (نتایج مربوط به 62 شرکت‌کننده گزارش شد) یا یک گروه با درمان محافظه‌کارانه که صرفا شامل توانبخشی ساختار یافته می‌شد (نتایج مربوط به 59 شرکت‌کننده گزارش شد). در طرح مطالعه، در صورتی که شرکت‌کننده درخواست جراحی می‌کرد و معیارهای از پیش تعیین شده را می‌داشت، ACL یک گزینه رسمی برای بازسازی بعدی (تاخیری) در گروه درمان محافظه‌کار بود.
این مطالعه به دلیل فقدان کورسازی (blinding) و خطر نامشخص سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) به دلیل عدم تعادل در معیارهای خروج پس از تصادفی‌سازی، به نظر می‌آمد که از لحاظ سوگیری‌های انتخاب و گزارش‌دهی، دارای خطر پائین و از لحاظ سوگیری تشخیص و عملکرد، پُر-خطر بود. بر اساس متدولوژی GRADE، کیفیت کلی این شواهد در پیامدهای مختلف پائین بود.
این مطالعه، هیچ تفاوتی در امتیاز ذهنی زانو (این امتیاز با استفاده از میانگین نمره در چهار مورد از پنج خرده‌مقیاس امتیاز KOOS اندازه‌گیری شد (از 0 (نشانه‌های شدید) تا 100 (بدون نشانه)) بین بازسازی ACL و درمان محافظه‌کارانه در دو سال (تفاوت در تغییر KOOS-4 از امتیازات خط پایه: MD: -0.20؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 6.78- تا 6.38؛ N = 121 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) یا در پنج سال (تفاوت در امتیازات نهایی KOOS-4؛ MD: -2.0؛ 95% CI؛ 8.27- تا 4.27؛ N = 120 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) نشان نداد. در هر گروه تعداد کلی شرکت‌کنندگانی که متحمل یک یا چند عارضه شدند، گزارش نشد، عوارض جانبی گزارش شده در گروه جراحی غالبا مربوط به جراحی بود، در حالی که در گروه محافظه‌کارانه غالبا عدم ثبات زانو بود. هم‌چنین داده‌های ناقصی برای کل شرکت‌کنندگان با شکست درمان، از جمله جراحی بعدی، وجود داشت. در گروه جراحی، طی دو سال، شواهد با کیفیت پائین مربوط به شکست درمان بسیار کمتری مربوط به ACL وجود داشت که به صورت بازسازی متعاقب ACL یا پارگی پیوند تعریف شد. این پیامد با درک 39%؛ از شرکت‌کنندگان (23/59) در گروه درمان محافظه‌کارانه مربوط به بازسازی ACL برای عدم ثبات زانو در دو سال و درک 51% از شرکت‌کنندگان (30/59) در پنج سال، خدشه‌دار می‌شود. شواهد با کیفیت پائینی در مورد تفاوت ناچیز بین دو گروه در شرکت‌کنندگانی که تحت جراحی مینیسک در هر زمانی در پنج سال قرار گرفتند، وجود داشت. شواهد با کیفیت پائین حاکی از تفاوت‌های بین گروهی در امتیازات جزئی فیزیکی SF-36 در دو سال که از نظر بالینی مهم نبودند، وجود داشت. شواهد با کیفیت پائین در مورد بازگشت به سطح فعالیت ورزشی همانند قبل یا بیشتر در دو سال در گروه بازسازی ACL وجود داشت، اما 95% CI زیاد نیز، پتانسیلی را برای بازگشت بیشتر در گروه درمان محافظه‌کارانه در بر می‌گیرد. بر اساس بازگشت به فعالیت ورزشی 382 بیمار از 1000 بیماری که به صورت محافظه‌کارانه درمان شده بودند، این تعداد به 84 مورد بازگشت بیشتر در 1000 بیماری که ACL آنها بازسازی شده بود، می‌رسد (95% CI؛ 84 مورد کمتر تا 348 مورد بیشتر). شواهد با کیفیت بسیار پائین مربوط به بروز عوارض جانبی بیشتر اوستئوآرتریت در گروه جراحی وجود داشت (19/58 (35%) در برابر 10/55 (18%)).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.