سوال مطالعه مروری
بعضی از برنامه‌ها، امکان انتقال پول نقد یا گرانت‌ها (grants) را برای کاهش فقر و آسیب‌پذیری‌ها، بدون تحمیل و اجبار بر دریافت‌کنندگان آن («انتقال غیرمشروط پول نقد»، یا unconditional cash transfers; UCTs) در کشورهای با درآمد پائین و متوسط (low- and middle-income countries; LMICs) فراهم می‌کنند. در سایر مواقع، افراد می‌توانند فقط در صورتی این انتقال‌های پول نقد را دریافت کنند که در رفتارهای الزام‌آور، مانند استفاده از خدمات سلامت یا فرستادن کودکان‌شان به مدرسه («انتقال‌های مشروط پول نقد» یا conditional cash transfers; CCTs) شرکت داشته باشند. هدف این مرور، پی بردن به این موضوع بود که دریافت UCTها، استفاده افراد را از خدمات سلامت و پیامدهای سلامت آنان، در مقایسه با عدم دریافت UCT، دریافت مقادیر کمتر UCT یا دریافت CCT، بهبود می‌بخشد یا خیر. هدف دیگر آن، ارزیابی تاثیرات UCTها بر شرایط زندگی روزمره است که هزینه پرداخت شده را برای سلامت و مراقبت سلامت تعیین می‌کند.
پیشینه
UCTها، نوعی مداخله حفاظت اجتماعی هستند که به مساله درآمد می‌پردازند. مشخص نیست که تاثیر UCTها، بیشتر، کمتر یا برابر است با CCTها. ما شواهد مربوط به تاثیر UCTها را بر استفاده از خدمات سلامت و پیامدهای سلامت، میان کودکان و بزرگسالان ساکن در LMICها بررسی کردیم.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا می 2017 به‌روز است. ما مطالعات تجربی و غیر-تجربی انتخاب شده را از UCTها در افرادی از همه گروه‌های سنی که ساکن LMICها بودند، وارد کردیم. مطالعاتی وارد شدند که شرکت‌کنندگان دریافت‌کننده UCT را با شرکت‌کنندگانی که UCT را دریافت نکرده بودند، مقایسه کردند. ما به دنبال مطالعاتی بودیم که استفاده از خدمات سلامت و پیامدهای سلامت را مورد بررسی قرار دادند.
ما 21 مطالعه (16 مطالعه تجربی و 5 مطالعه غیر-تجربی) را با 1,092,877 شرکت‌کننده (36,068 کودک و 1,056,809 بزرگسال) و 31,865 خانوار در آفریقا، آمریکا، و آسیای جنوب شرقی پیدا کردیم. UCTها عبارت بودند از برنامه‌های دولتی یا آزمایش‌های تحقیقاتی. بیشتر مطالعات از دولت‌های ملی و/یا سازمان‌های بین‌المللی حمایت مالی خود را دریافت کردند.
نتایج کلیدی
ما از کلمات «احتمالا» برای نشان دادن شواهدی با کیفیت متوسط، «ممکن است/شاید» برای شواهدی با کیفیت پائین، و «نامشخص» برای شواهدی با کیفیت بسیار پائین استفاده می‌کنیم. دریافت UCT شاید تاثیری بر احتمال استفاده از هر نوع خدمات سلامت طی 1 تا 12 ماه گذشته نداشته باشد. UCTها احتمالا منجر به کاهش معنی‌دار بالینی و بسیار زیاد در خطر ابتلا به هر نوع بیماری طی دو هفته تا سه ماه گذشته می‌شوند. آنها ممکن است احتمال دسترسی ایمن را به مواد غذایی طی ماه قبل افزایش دهند. آنها هم‌چنین می‌توانند باعث افزایش میانگین تعداد گروه‌های غذایی مختلفی شوند که در هر خانوار طی هفته قبل مصرف شده‌اند. علی‌رغم مطالعات متعددی که شواهد مرتبط را ارائه داده‌اند، تاثیرات UCTها بر احتمال کوتاه‌قدی ناشی از تغذیه و بر میزان افسردگی، نامشخص باقی می‌مانند. هیچ مطالعه‌ای تاثیرات مداخله را بر مرگ برآورد نکرد. UCTها احتمالا منجر به افزایش معنی‌دار بالینی و متوسطی در احتمال حضور در مدرسه می‌شوند. برای آنکه بدانیم UCTها، تاثیری بر میزان مالکیت احشام، فقر شدید، شرکت در کودکان کار، استخدام بزرگسالان و کیفیت فرزندپروری دارند یا خیر، شواهد نامطمئن بود. UCTها ممکن است هزینه‌ای را که برای مراقبت‌های سلامت صرف می‌شود، افزایش دهند. تاثیر UCTها بر تفاوت‌های موجود در سلامت، بسیار نامطمئن بود. ما هیچ‌گونه آسیب ناشی از UCTها را مشاهده نکردیم. سه مطالعه تجربی، شواهدی را درباره تاثیر UCT بر احتمال استفاده از هر نوع خدمت سلامت، احتمال ابتلا به هر نوع بیماری یا میانگین تعداد گروه‌های غذایی مصرف‌شده در خانوار، در مقایسه با CCT، گزارش کردند، اما شواهد محدود به یک مطالعه به ازای هر پیامد و بسیار نامطمئن برای هر سه بود.
کیفیت شواهد
از هفت پیامد اولیه‌ای که در اولویت قرار گرفت، بدنه شواهد برای یک پیامد از کیفیت متوسط، برای سه پیامد از کیفیت پائین، برای دو پیامد از کیفیت بسیار پائین برخوردار بود و برای یک پیامد، هیچ شواهدی وجود نداشت.
نتیجه‌گیری‌‌ها
این بدنه شواهد نشان می‌دهند که انتقالات غیرمشروط پول نقد (UCTها) ممکن است تاثیری بر استفاده از خدمات سلامت میان کودکان و بزرگسالان ساکن در LMICها نداشته باشند. UCTها احتمالا یا شاید برخی از پیامدهای سلامت (یعنی احتمال ابتلا به هر نوع بیماری، احتمال دسترسی ایمن به مواد غذایی، و تنوع در رژیم غذایی فرد)، یک تعیین کننده اجتماعی سلامت (یعنی احتمال حضور در مدرسه)، و مخارج استفاده از مراقبت‌های سلامت را بهبود ببخشند. شواهد مربوط به تاثیرات UCTها در مقایسه با تاثیر CCTها بر سلامت نامطمئن است.
این بدنه شواهد نشان می‌دهد که انتقالات غیرمشروط پول نقد (UCTها) ممکن است تاثیری بر معیار استفاده از خدمات سلامت در کودکان و بزرگسالان ساکن در LMICها نداشته باشد. با این حال، UCTها احتمالا یا شاید برخی از پیامدهای سلامت (مانند احتمال ابتلا به یک بیماری، احتمال داشتن امنیت غذایی، و سطح تنوع غذایی)، یک تعیین‌کننده اجتماعی سلامت (مثل احتمال مدرسه رفتن)، و هزینه مراقبت‌های سلامت را بهبود ببخشند. شواهد مربوط به اثربخشی نسبی UCTها و CCTها هم‌چنان بسیار نامشخص باقی می‌ماند.
انتقال‌های غیرمشروط پول نقد (Unconditional cash transfers; UCTs؛ فراهم شده بدون هیچ اجباری) برای کاهش فقر و آسیب‌پذیری‌ها (برای مثال یتیم بودن، سالمندی یا عفونت HIV)، نوعی مداخله حفاظت اجتماعی هستند که به مساله تعیین‌کننده اجتماعی کلیدی سلامت (درآمد) در کشورهای با درآمد پائین و متوسط (low- and middle-income countries; LMICs) می‌پردازند. اثربخشی نسبی UCTها در مقایسه با انتقالات مشروط پول نقد (conditional cash transfers; CCTs؛ تا زمانی ارائه می‌شود که گیرنده آن در رفتارهای معین مانند استفاده از خدمات سلامت یا حضور در مدرسه شرکت داشته باشد)، نامشخص است.
ارزیابی تاثیر UCTها در بهبود استفاده از خدمات سلامت و پیامدهای سلامت در کودکان و بزرگسالان آسیب‌پذیر ساکن در LMICها. اهداف ثانویه عبارت هستند از ارزیابی تاثیرات UCTها بر عوامل اجتماعی تعیین‌كننده سلامت و هزینه‌های مراقبت سلامت و مقايسه تاثیرات UCTها در برابر CCTها.
در ماه می سال 2017، تعداد 17 بانک اطلاعاتی الکترونیکی دانشگاهی را شامل پایگاه ثبت تخصصی گروه سلامت عمومی در کاکرین، بانک اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک کاکرین (کتابخانه کاکرین 2017، شماره 5)، MEDLINE و Embase، جست‌وجو کردیم. ما هم‌چنین شش بانک اطلاعاتی الکترونیکی منابع علمی منتشر نشده و وب‌سایت‌های سازمان‌های کلیدی را جست‌وجو کردیم، در ژورنال‌های کلیدی و رکوردهای وارد شده جست‌وجوی دستی انجام دادیم، و نظر متخصصان را جویا شدیم.
ما هم کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) دارای گروه موازی و هم خوشه‌ای، شبه-RCTها، مطالعات کوهورت و کنترل شده قبل و بعد (controlled before-and-after; CBAs)، و مطالعات سری زمانی منقطع را درباره مداخلات UCT در کودکان (0 تا 17 سال) و بزرگسالان (18 سال یا بالاتر) ساکن در LMICها وارد کردیم. گروه‌های مقایسه UCT را دریافت نکرده یا یک UCT کوچک‌تر را دریافت کردند. پیامدهای اولیه ما عبارت بودند از هرگونه استفاده از خدمات سلامت یا پیامد سلامت.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم رکوردهای بالقوه مرتبط را برای معیارهای ورود به مطالعه غربالگری کردند، داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. ما سعی کردیم در صورت امکان، داده‌های ازدست‌رفته را از طریق نویسندگان مطالعه به‌دست آوریم. برای RCTهای خوشه‌ای، عموما خطرات نسبی را برای پیامدهای دو حالتی از معیارهای خام فراوانی (crude frequency measures) در تجزیه‌و‌تحلیل‌های تقریبا صحیح محاسبه کردیم. متاآنالیزها از واریانس معکوس یا روش منتل-هنزل (Mantel-Haenszel) با اثرات تصادفی استفاده کردند. کیفیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
ما 21 مطالعه (16 RCT خوشه‌ای، 4 CBA و 1 مطالعه کوهورت) را شامل 1,092,877 شرکت‌کننده (36,068 کودک و 1,056,809 بزرگسال) و 31,865 خانوار ساکن در آفریقا، آمریکا و آسیای جنوب شرقی وارد متاآنالیزها کرده و به‌صورت روایت‌گونه (narrative) سنتز کردیم. 17 نوع UCT شناسایی شده، از جمله یک مداخله درآمد پایه جهانی (basic universal income)، برنامه‌های پایلوت (pilot) یا تثبیت شده دولتی یا آزمایش‌های پژوهشی بودند. مقدار و ارزش پول نقد معادل 1.3% تا 53.9% از سرانه تولید ناخالص داخلی سالانه (annualised gross domestic product per capita) بود. همه مطالعات یک UCT را با عدم ارائه UCT، و سه مطالعه نیز یک UCT را با یک CCT مقایسه کردند. اکثر مطالعات دارای خطر کلی بالای سوگیری بودند (یعنی اغلب سوگیری انتخاب و/یا سوگیری عملکرد). بیشتر مطالعات از دولت‌های ملی و/یا سازمان‌های بین‌المللی حمایت مالی خود را دریافت کردند.
در سرتاسر این مرور، از کلمات «احتمالا» برای نشان دادن شواهدی با کیفیت متوسط، «ممکن است/شاید» برای شواهدی با کیفیت پائین، و «نامشخص» برای شواهدی با کیفیت بسیار پائین، استفاده می‌کنیم. UCTها شاید تاثیری بر احتمال استفاده از هرگونه خدمات سلامت طی 1 تا 12 ماه گذشته، توسط شرکت‌کنندگانی که بین 12 تا 24 ماه در گروه مداخله پیگیری شدند، نداشته باشند (خطر نسبی (RR): 1.04؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.00 تا 1.09؛ 0.07 = P؛ 5 RCT خوشه‌ای، 4972 = N؛ I² = 2%؛ شواهد با کیفیت پائین). طی یک تا دو سال، UCTها احتمالا منجر به کاهش بالینی معنی‌دار و بسیار زیادی در احتمال ابتلا به هر نوع بیماری در دو هفته تا سه ماه گذشته می‌شوند (نسبت شانس (OR): 0.73؛ 95% CI؛ 0.57 تا 0.93، 5 RCT خوشه‌ای، 8446 = N؛ I² = 57%؛ شواهد با کیفیت متوسط). شواهد به‌دست آمده از پنج RCT خوشه‌ای در مورد امنیت غذایی، برای ترکیب در یک متاآنالیز بیش از حد متناقض و ناسازگار بود، اما پیشنهاد کردند که در پیگیری 13 تا 24 ماه، UCTها می‌توانند احتمال ایمنی مواد غذایی را طی ماه گذشته افزایش دهند (شواهد با کیفیت پائین). زمانی که UCTها بر اساس امتیاز تنوع غذایی خانواده (Household Dietary Diversity Score) ارزیابی شوند و تا 24 ماه در گروه مداخله پیگیری شوند، ممکن است سطح تنوع غذایی شرکت‌کنندگان را ظرف هفته گذشته افزایش دهند (تفاوت میانگین (MD): 0.59 گروه غذایی؛ 95% CI؛ 0.18 تا 1.01، 4 RCT خوشه‌ای، 9347 = N؛ I² = 79%؛ شواهد با کیفیت پائین). علی‌رغم مطالعات متعددی که شواهد مرتبط را ارائه کردند، تاثیر UCTها بر احتمال کوتاه‌قدی ناشی از تغذیه (stunting) و بر میزان افسردگی، نامشخص باقی می‌ماند. هیچ شواهدی در مورد تاثیر یک UCT بر احتمال مرگ در دسترس نبود. هنگام ارزیابی در 12 تا 24 ماه در گروه مداخله، UCTها احتمالا منجر به افزایش بالینی متوسط و معنی‌داری در احتمال حضور کودکان در مدرسه می‌شوند (RR: 1.06؛ 95% CI؛ 1.03 تا 1.09، 6 RCT خوشه‌ای، 4800 = N؛ I² = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط). شواهد برای این موضوع که UCTها، میزان مالکیت احشام (livestock ownership)، فقر شدید، شرکت در کودکان کار، استخدام بزرگسالان یا کیفیت فرزندپروری را متاثر می‌سازند یا خیر، نامطمئن بود. شواهد به‌دست آمده از شش RCT خوشه‌ای درباره هزینه‌های مراقبت سلامت جهت ترکیب در یک متاآنالیز بیش از حد متناقض و ناسازگار بود، اما نشان داد که UCTها ممکن است مقدار پول صرف شده را برای مراقبت سلامت طی 7 تا 24 ماه پس از مداخله افزایش دهند (شواهد با کیفیت پائین). تاثیرات UCTها بر عدالت در سلامت (یا نابرابری‌های ناعادلانه سلامت و درمان)، بسیار نامشخص بود. ما هیچ‌گونه آسیب ناشی از UCTها را مشاهده نکردیم. سه RCT خوشه‌ای، UCTها را در برابر CCTها از نظر احتمال استفاده از هر نوع خدمت سلامت، احتمال ابتلا به هرگونه بیماری یا سطح تنوع غذایی مقایسه کردند، اما شواهد محدود به یک مطالعه به ازای هر پیامد و بسیار نامطمئن برای هر سه شد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.