سوال مطالعه مروری
در برخی از کشورهایی با درآمد پائین و متوسط (LMICs)، دولت‌ها و دیگر سازمان‌ها گاهی اوقات به افراد فقیر یا آسیب‌پذیر (مثلا افراد مسن یا یتیم) پول می‌دهند، بدون اینکه آنها را ملزم به انجام کار خاصی برای دریافت پول کنند («حواله‌های نقدی بدون قید و شرط»). در برنامه‌های دیگر، افراد فقط در صورتی می‌توانند این پول را دریافت کنند که رفتارهای مورد نیاز را انجام دهند، مانند استفاده از خدمات سلامت یا فرستادن فرزندان خود به مدرسه («حواله‌های نقدی مشروط»). هدف این مرور آن بود که دریابد دریافت حواله‌های نقدی بدون قید و شرط در مقایسه با عدم دریافت این حواله‌ها، دریافت مبلغ بدون قید و شرط کمتر یا دریافت حواله نقدی مشروط، استفاده افراد را از خدمات سلامت و سلامت واقعی آنها را بهبود می‌بخشند یا خیر. هم‌چنین هدف آن، ارزیابی تاثیرات حواله‌های نقدی بدون قید و شرط بر شرایط زندگی روزانه بود که مخارج سلامت و مراقبت سلامت را تعیین می‌کنند، مانند حضور در مدرسه، داشتن دام، داشتن شغل یا بسیار فقیر بودن.
پیشینه
حواله‌های نقدی بدون قید و شرط نوعی مداخله اجتماعی حفاظتی هستند که به مساله درآمد افراد می‌پردازند. مشخص نیست که ارائه حواله‌های نقدی بدون قید و شرط، بیشتر، کمتر یا به همان اندازه انتقال مشروط موثر هستند یا خیر. شواهد مربوط به تاثیر حواله‌های نقدی بدون قید و شرط را بر استفاده از خدمات سلامت و پیامدهای سلامت میان کودکان و بزرگسالان ساکن در LMICها بررسی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
مطالعات تجربی و غیر تجربی انتخاب‌شده را از ارائه حواله‌های نقدی بدون قید و شرط در افرادی از همه گروه‌های سن ساکن در LMICها وارد کردیم. مطالعاتی را وارد کردیم که به مقایسه افراد دریافت‌کننده حواله نقدی بدون قید و شرط با افرادی پرداختند که حواله دریافت نکردند. به دنبال مطالعاتی بودیم که استفاده از خدمات سلامت و پیامدهای سلامت را مورد بررسی قرار دادند.
تعداد 34 مطالعه (25 مورد تجربی و 9 مورد غیر تجربی) را با 1,140,385 شرکت‌کننده (45,538 کودک و 1,094,847 بزرگسال) و 50,095 خانوار در آفریقا، آمریکا و آسیای جنوب شرقی پیدا کردیم. دولت‌ها یا محققان تجربی برنامه‌های ارائه حواله نقدی بدون قید و شرط را سازماندهی کردند. بیشتر مطالعات از دولت‌های ملی یا سازمان‌های بین‌المللی، یا هر دو، حمایت مالی خود را دریافت کردند.
نتایج کلیدی
از عبارات زیر برای نشان دادن سطح اعتماد خود به شواهدی که پیدا کردیم استفاده می‌کنیم:
- «احتمالا» (probably) برای شواهدی که نسبت به آن اطمینان متوسطی داریم؛
- «ممکن است» (may) برای شواهدی که به آن اطمینان کمی داریم؛ و
- «نامشخص» (uncertain) برای شواهدی که به آن مطمئن نیستیم.
حواله نقدی بدون قید و شرط:
- ممکن است احتمال استفاده از هر نوع خدمات سلامت را طی 1 تا 12 ماه گذشته تغییر ندهد؛
- احتمالا منجر به کاهش معنی‌دار از نظر بالینی و بسیار زیاد در خطر ابتلای افراد به هر گونه بیماری طی 2 هفته تا 3 ماه گذشته شوند؛
- ممکن است احتمال دسترسی ایمن افراد را به غذا در ماه گذشته افزایش داده باشند؛
- ممکن است میانگین تعداد گروه‌های مختلف غذایی را که افراد خانواده در هفته گذشته مصرف کرده‌اند افزایش داده باشند؛
- احتمالا منجر به افزایش متوسط و مهم در احتمال حضور کودکان در مدرسه شوند؛
- ممکن است خطر زندگی افراد را در فقر شدید کاهش داده باشند؛
- ممکن است میزان پولی که افراد برای مراقبت‌های سلامت خرج می‌کنند افزایش داده باشند.
علیرغم مطالعات متعددی که شواهد مربوطه را ارائه می‌کنند، تاثیرات حواله‌های نقدی بدون قید و شرط بر احتمال کوتاه‌قدی کودکان (کاهش رشد و تکامل) و بر سطح افسردگی افراد نامشخص است. هیچ مطالعه‌ای تاثیرات ارائه حواله‌های نقدی بدون قید و شرط را بر مرگ افراد تخمین نزد.
ما مطمئن نیستیم که ارائه حواله نقدی بدون قید و شرط تاثیری بر مالکیت دام، مشارکت در کار کودکان، اشتغال بزرگسالان و کیفیت فرزندپروری می‌گذارد یا خیر. تاثیر حواله نقدی بدون قید و شرط بر تفاوت‌های موجود در سلامت، بسیار نامطمئن بود. هیچ آسیب ناشی از ارائه حواله‌های نقدی بدون قید و شرط را شناسایی نکردیم.
سه مطالعه تجربی شواهدی را در مورد تاثیر ارائه حواله نقدی بدون قید و شرط در مقایسه با حواله نقدی مشروط بر احتمال استفاده از هر گونه خدمات سلامت، احتمال ابتلا به هر گونه بیماری یا میانگین تعداد گروه‌های غذایی مصرف‌شده را در خانواده گزارش کردند. با این حال، فقط یک مطالعه شواهدی را برای هر یک از این پیامدها ارائه داد، و برای هر سه بسیار نامطمئن بود.
به‌طور کلی، در مواردی که به شواهد اعتماد کمی داشته یا اصلا اعتماد نداشتیم، به این دلیل بود که افراد در مطالعات احتمالا می‌دانستند که چه «درمانی» را دریافت می‌کنند (در اینجا، حواله نقدی یا عدم دریافت حواله نقدی)، و هم‌چنین این احتمال وجود داشت که محققانی که اطلاعات را جمع‌آوری می‌کردند، می‌دانستند چه گروه‌هایی از افراد دریافت‌کننده هستند و چه گروه‌هایی خیر. علاوه بر این، اعتماد ما به شواهد محدود بود زیرا در نیمی از مطالعات، محققان قادر به جمع‌آوری اطلاعات پیگیری از درصد قابل‌توجهی از شرکت‌کنندگان نبودند.
نتیجه‌گیری‌ها
این مجموعه شواهد نشان می‌دهد که حواله‌های نقدی بدون قید و شرط ممکن است تاثیری بر استفاده از خدمات سلامت میان کودکان و بزرگسالان ساکن در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط نداشته باشند. حواله‌های نقدی بدون قید و شرط احتمالا یا ممکن است وضعیت موارد زیر را بهبود بخشند:
- برخی از پیامدهای سلامت (مانند احتمال ابتلا به هر گونه بیماری، احتمال دسترسی مطمئن به غذا، و تنوع در رژیم غذایی)؛
- دو عامل اجتماعی تعیینکننده سلامت (یعنی، احتمال حضور در مدرسه و زندگی در فقر شدید)؛
- هزینه‌های مراقبت سلامت.
شواهد در مورد تاثیرات سلامت ناشی از ارائه حواله‌های نقدی بدون قید و شرط در مقایسه با حواله‌های نقدی مشروط نامطمئن است.
شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا سپتامبر 2021 به‌روز است.
این مجموعه شواهد نشان می‌دهد که حواله‌های نقدی بدون قید و شرط (UCTها) ممکن است تاثیری بر خلاصه‌ای از معیار استفاده از خدمات سلامت در کودکان و بزرگسالان ساکن در LMICها نداشته باشد. با این حال، UCTها احتمالا یا شاید برخی از پیامدهای سلامت (یعنی احتمال ابتلا به یک بیماری، احتمال داشتن امنیت غذایی، و سطح تنوع غذایی)، دو تعیینکننده اجتماعی سلامت (یعنی احتمال مدرسه رفتن و بسیار فقیر بودن)، و هزینه‌های مراقبت‌های سلامت را بهبود بخشند. شواهد مربوط به اثربخشی نسبی UCTها و CCTها هم‌چنان بسیار نامشخص باقی می‌ماند.
حواله‌های نقدی بدون قید و شرط (unconditional cash transfers; UCTs؛ فراهم شده بدون هیچ اجباری) برای کاهش فقر و آسیب‌پذیری‌ها (برای مثال یتیم بودن، سالمندی، یا ابتلا به عفونت HIV)، مداخله حفاظت اجتماعی هستند که به مساله کلیدی تعیین کننده اجتماعی سلامت (درآمد) در کشورهایی با درآمد پائین و متوسط (low- and middle-income countries; LMICs) می‌پردازند. اثربخشی نسبی UCTها در مقایسه با حواله‌های نقدی مشروط (conditional cash transfers; CCTs؛ تا زمانی ارائه می‌شود که گیرنده، رفتارهای معینی را مانند استفاده از خدمات سلامت یا حضور در مدرسه دنبال کند)، نامشخص است.
ارزیابی تاثیر UCTها بر میزان استفاده از خدمات سلامت و پیامدهای سلامت در کودکان و بزرگسالان ساکن در LMICها. اهداف ثانویه عبارت هستند از ارزیابی تاثیرات UCTها بر عوامل اجتماعی تعیین كننده سلامت و هزینه‌های مراقبت سلامت، و مقايسه تاثیرات UCTها در برابر CCTها.
برای این به‌روزرسانی، 15 بانک اطلاعاتی الکترونیکی دانشگاهی را، از جمله CENTRAL؛ MEDLINE و EconLit، در سپتامبر 2021 جست‌وجو کردیم. هم‌چنین چهار بانک اطلاعاتی الکترونیکی منابع علمی خاکستری، وب‌سایت‌های سازمان‌های کلیدی و فهرست منابع مرورهای سیستماتیک قبلی، مجلات کلیدی و سوابق مطالعات وارد شده را جست‌وجو کردیم.
هم کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) گروه-موازی و هم خوشه‌ای (C-RCTs)، شبه-RCTها (quasi-RCTs)، مطالعات کوهورت، مطالعات کنترل شده قبل-و-بعد (controlled before-and-after; CBAs)، و مطالعات سری زمانی منقطع شده را از مداخلات UCT در کودکان (0 تا 17 سال) و بزرگسالان (≥ 18 سال) ساکن در LMICها وارد کردیم. گروه‌های مقایسه، UCT را دریافت نکرده، یا یک UCT کوچک‌تر یا CCT را دریافت کردند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از هرگونه استفاده از خدمات سلامت یا پیامد سلامت.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم رکوردهای بالقوه مرتبط را برای ورود به مطالعه غربالگری کرده، داده‌ها را استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. در جایی که امکان‌پذیر بود، داده‌های ازدست‌رفته را از نویسندگان مطالعه به دست آوردیم. برای C-RCTها، خطرات نسبی (RR) را عموما برای پیامدهای دو حالتی (dichotomous outcome) از مقادیر خام فراوانی (crude frequency measures) در تجزیه‌و‌تحلیل‌های تقریبا صحیح محاسبه کردیم. متاآنالیزها از واریانس معکوس (inverse variance) یا روش منتل-هنزل (Mantel-Haenszel) با مدل اثرات تصادفی استفاده کردند. در جایی که نتوانستیم متاآنالیزها را انجام دهیم، با استفاده از شمارش آرا بر اساس جهت تاثیر، سنتز را انجام دادیم. قطعیت شواهد را با استفاده از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
تعداد 34 مطالعه (25 مطالعه که 20 مورد C-RCT؛ شش مورد CBA و سه مورد مطالعه کوهورت) را شامل 1,140,385 شرکت‌کننده (45,538 کودک و 1,094,847 بزرگسال) و 50,095 خانوار ساکن در آفریقا، آمریکا و آسیای جنوب شرقی وارد متاآنالیزها کرده و به صورت نقل قول (narrative) سنتز کردیم. این مطالعات، 29 مجموعه داده مستقل را آنالیز کردند. تعداد 24 نوع UCT شناسایی شد، از جمله یک مداخله درآمد پایه جهانی (basic universal income)، برنامه‌های پایلوت (pilot) یا تثبیت شده دولتی یا آزمایش‌های پژوهشی بودند. مقدار و ارزش پول نقد معادل 1.3% تا 81.9% از سرانه تولید ناخالص داخلی سالانه (annualised gross domestic product per capita) تعیین شد. همه مطالعات یک UCT را با عدم ارائه UCT مقایسه کردند؛ سه مطالعه نیز یک UCT را با یک CCT مقایسه کردند. اکثر مطالعات دارای خطر بالای سوگیری (bias) بودند (یعنی اغلب سوگیری انتخاب یا سوگیری عملکرد، یا هر دو، وجود داشت). بیشتر مطالعات از دولت‌های ملی یا سازمان‌های بین‌المللی، یا هر دو، حمایت مالی خود را دریافت کردند.
در سرتاسر این مرور، از کلمات «احتمالا» برای نشان دادن شواهدی با قطعیت متوسط، «ممکن است/شاید» برای شواهدی با قطعیت پائین، و «نامشخص» برای شواهدی با قطعیت بسیار پائین، استفاده می‌کنیم.
استفاده از خدمات سلامت
استفاده بیشتر را از هر گونه خدمات سلامت سودمند فرض کردیم. UCTها شاید تاثیری بر احتمال استفاده از هرگونه خدمات سلامت طی 1 تا 12 ماه گذشته توسط شرکتکنندگانی نداشته باشند که بین 12 و 24 ماه در گروه مداخله پیگیری شدند (خطر نسبی (RR): 1.04؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.00 تا 1.09؛ I2 = 2%؛ 5 C-RCT؛ 4972 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
پیامدهای سلامت
در یک تا دو سال، UCTها احتمالا منجر به کاهش بالینی معنی‌دار و بسیار زیادی در احتمال ابتلا به هر نوع بیماری در دو هفته تا سه ماه گذشته می‌شوند (RR: 0.79؛ 95% CI؛ 0.67 تا 0.92؛ I2 = 53%؛ 6 C-RCT؛ 9367 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). UCTها ممکن است احتمال امنیت غذایی را در ماه قبل، در 13 تا 36 ماه پس از مداخله افزایش دهند (RR: 1.25؛ 95% CI؛ 1.09 تا 1.45؛ I2 = 85%؛ 5 C-RCT؛ 2687 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). زمانی که UCTها بر اساس نمره تنوع غذایی خانواده (Household Dietary Diversity Score) ارزیابی شده و تا 24 ماه در گروه مداخله پیگیری شدند، ممکن است سطح تنوع غذایی شرکت‌کنندگان را ظرف هفته گذشته افزایش دهند (تفاوت میانگین (MD): 0.59 گروه غذایی؛ 95% CI؛ 0.18 تا 1.01؛ I2 = 79%؛ 4 C-RCT؛ 9347 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). علیرغم وجود مطالعات متعددی که شواهد مرتبط را ارائه کردند، تاثیرات UCTها بر احتمال کوتاه-قدی متوسط ناشی از تغذیه (stunting) و بر سطح افسردگی، نامشخص باقی می‌ماند. هیچ مطالعه‌ای را در مورد تاثیر UCTها بر خطر مورتالیتی پیدا نکردیم.
عوامل اجتماعی تعیین کننده سلامت
هنگام ارزیابی در 12 تا 24 ماه در گروه مداخله، UCTها احتمالا منجر به افزایش بالینی متوسط و معنی‌داری در احتمال حضور کودکان در مدرسه می‌شوند (RR: 1.06؛ 95% CI؛ 1.04 تا 1.09؛ I2 = 0%؛ 8 C-RCT؛ 7136 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). UCTها ممکن است احتمال فقر زیاد خانواده‌ها را در 12 تا 36 ماه پس از مداخله کاهش داده باشند (RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.87 تا 0.97؛ I2 = 63%؛ 6 C-RCT؛ 3805 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) . شواهد مبنی بر اینکه UCTها بر مالکیت دام، مشارکت در کار، و کیفیت فرزندپروری تاثیر می‌گذارند یا خیر، نامشخص بود.
هزینه‌های مراقبت سلامت
شواهد به دست آمده از هشت RCT خوشه‌ای درباره هزینه‌های مراقبت سلامت به منظور ترکیب آنها در یک متاآنالیز بیش از حد متناقض و ناسازگار بود، اما نشان داد که UCTها ممکن است مقدار پول صرف‌شده را برای مراقبت سلامت طی 7 تا 36 ماه پس از مداخله افزایش دهند (شواهد با قطعیت پائین).
برابری، آسیب‌ها و مقایسه با CCTها
تاثیرات UCTها بر عدالت در سلامت (یا نابرابری‌های ناعادلانه سلامت و درمان)، بسیار نامشخص بود. هیچ‌گونه آسیب ناشی از UCTها را مشاهده نکردیم. سه RCT خوشه‌ای UCTها را در مقابل CCTها با توجه به احتمال استفاده از خدمات سلامت یا ابتلا به هر گونه بیماری، یا سطح تنوع رژیم غذایی مقایسه کردند، اما شواهد به یک مطالعه به ازای هر پیامد محدود شد و برای هر سه بسیار نامشخص بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.