کدام یک از رژیم‌های کورتیکواستروئید باید برای پیشگیری از دیسپلازی برونکوپولموناری استفاده شود؟

سوال مطالعه مروری: آیا تاثیرات کورتیکواستروئیدها بر پیامدهای مورتالیتی، موربیدیتی ریوی و پیامدهای تکامل سیستم عصبی در نوزادان پره‌ترم با رژیم دوز تجویز شده تعدیل می‌شود؟

پیشینه: نوزادان پره‌ترم با احتمال بیشتری به سمت بیماری مزمن ریوی (chronic lung disease; CLD) یا دیسپلازی برونکوپولومونری (bronchopulmonary dysplasia; BPD) می‌روند. به نظر می‌رسد التهاب ریه نقش کلیدی در گسترش BPD داشته باشد و به‌ همین علت مطالعات به بررسی داروهای ضد-التهابی به نام کورتیکواستروئیدها (corticosteroids) پرداخته‌اند. این مطالعات نشان داده‌اند که درمان با کورتیکواستروئید، خطر ابتلا به BPD را کاهش می‌دهد، اما در عین حال این کار با عوارض جانبی جدی برای پیامد رشد عصبی همراه است. برای کاهش این عوارض جانبی، متخصصان بالینی به دنبال رژیم‌های جایگزین مثل تجویز با تاخیر کورتیکواسترویید، کاهش دوز تجمیعی، تزریق به صورت پالسی به جای دوزهای مستمر، یا فردی کردن دوز درمانی با توجه به شرایط تنفسی نوزاد، مورد بررسی قرار گرفته‌اند.

ویژگی‌های مطالعه: جست‌وجو در تمامی پایگاه‌بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی تا 21 مارچ 2016 منجر به شناسایی 14 مطالعه شد که دو یا چند رژیم مختلف کورتیکواسترویید را در نوزادان پره‌ترم بررسی کرده بودند. رژیم‌های مورد بررسی در دوزهای تجمیعی استفاده شده، زمان شروع درمان و مدت زمان درمان متفاوت بودند.

نتایج کلیدی: مطالعاتی که رژیم‌های با دوز بالا را در برابر یک رژیم با دوز پائین مقایسه کرده بودند، افزایش خطر BPD و پیامدهای جانبی تکامل سیستم عصبی را برای نوزادانی که دوز پائین تجمیعی دریافت کرده بودند، نشان دادند. مطالعات انجام شده در مورد مقایسه تجویز استروئید زودهنگام در برابر تجویز دیرهنگام، هیچ تفاوتی در پیامدها نشان ندادند. علاوه بر این، رژیم‌های پالس نتایج پائین‌تری را برای پیامدهای BPD در مقایسه با درمان مداوم نشان دادند. رژیم با دوز شخصی شده، در مقایسه با درمان کاهش تا حذف استاندارد، تفاوت معنی‌داری را نشان نداد.

کیفیت شواهد: اغلب مطالعات، ضعف‌های مهم روش‌شناسی داشتند، که از ارائه هر گونه توصیه به استفاده از رژیم دوز مناسب کورتیکواستروئید برای نوزادان پره‌ترم در معرض خطر ابتلا به BPD پیشگیری می‌کند. انجام مطالعات بیشتر فوری ضروری است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

با وجود این واقعیت که برخی مطالعات، تاثیرات تعدیل کننده رژیم‌های درمانی را به نفع رژیم‌های با دوزهای بالا کورتیکواستروئید بر میزان بروز BPD و اختلال در تکامل سیستم عصبی نشان می‌دادند، توصیه‌ها در مورد نوع مناسب کورتیکواستروئید، دوز مطلوب یا زمان بهینه شروع برای پیشگیری از BPD در نوزادان پره‌ترم بر اساس سطح شواهد فعلی امکان‌پذیر نیست. یک RCT بزرگ به خوبی طراحی شده برای یافتن دوز مناسب کورتیکواستروئید سیستمیک پس از زایمان مورد نیاز است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

مرورهای سیستماتیک کاکرین نشان می‌دهد که استفاده از کورتیکواستروئیدهای (corticosteroids) سیستمیک پس از زایمان خطر ابتلا به دیسپلازی برونکوپولموناری (bronchopulmonary dysplasia; BPD) را در نوزادان پره‌ترم کاهش می‌دهد. با این حال، کورتیکواستروئیدها با افزایش خطر اختلال در تکامل سیستم عصبی همراه هستند. مشخص نیست که این عوارض مفید و جانبی با تفاوت‌های موجود در رژیم‌های درمانی کورتیکواستروئیدی تعدیل می‌شود یا خیر.

اهداف: 

بررسی تاثیرات رژیم‌های مختلف درمانی کورتیکواستروئید بر مورتالیتی، موربیدیتی ریوی و پیامد تکامل سیستم عصبی در نوزادان بسیار کم‌-وزن هنگام تولد (very low birth weight; VLBW).

روش‌های جست‌وجو: 

ما استراتژی‌های استاندارد جست‌وجوی گروه مرور نوزادان در کاکرین را به کار گرفتیم تا پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ 2016، شماره 2) را در کتابخانه کاکرین (21 مارچ 2016)؛ MEDLINE via PubMed (از 1966 تا 21 مارچ 2016)؛ Embase (از 1980 تا 21 مارچ 2016)، و CINAHL (از 1982 تا 21 مارچ 2016) را جست‌وجو کنیم. هم‌چنین بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی، خلاصه مقالات کنفرانس‌ها و فهرست منابع مقالات بازیابی شده را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که دو یا چند رژیم درمانی مختلف کورتیکواستروئید سیستمیک را پس از زایمان در نوزادان پره‌ترم در معرض خطر ابتلا به BPD مقایسه کرده بودند، همانطور که توسط پژوهشگران کارآزمایی اصلی تعریف شده است. مطالعاتی که یک رژیم درمانی کورتیکواستروئید سیستمیک را با دارونما (placebo) یا مطالعاتی که استفاده از کورتیکواستروئیدهای استنشاقی را بررسی کرده بودند، از مطالعه خارج شدند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن و کیفیت کارآزمایی‌ها را ارزیابی کرده و داده‌های مربوط به طراحی مطالعه، ویژگی‌های شرکت‌کننده و پیامدهای مرتبط را استخراج کردند. ما از پژوهشگران اصلی خواستیم تا درست بودن استخراج داده را ارزیابی کنند، و در جایی که امکان‌پذیر بود، داده‌های ازدست‌رفته را ارائه دهند. پیامدهای اولیه ارزیابی شده عبارت بودند از: مورتالیتی در هفته 36 سن جنینی (postmenstrual age; PMA) یا از زمان ترخیص از بیمارستان؛ BPD تعریف شده به عنوان وابستگی به اکسیژن در هفته 36 PMA، عواقب طولانی‌مدت تکامل سیستم عصبی، از جمله فلج مغزی، اندازه‌گیری شده با نمایه تکامل روانی (Mental Developmental Index; MDI) بیلی (Bayley) و نابینایی یا ضعف بینایی. پیامدهای ثانویه عبارت بود از: مدت زمان ونتیلاسیون مکانیکی و عدم امکان جداسازی از دستگاه در روزهای 3 و 7 پس از شروع درمان، درمان نجات با کورتیکواستروئیدها در زمانی خارج از زمان انجام مطالعه، و بروز هیپرتانسیون، سپسیس و هیپرگلیسمی (hyperglycemia) طی زمان بستری بودن. داده‌ها با استفاده از نرم‌افزار Review Manager 5 (RevMan 5) مورد تجزیه‌و‌تحلیل قرار گرفتند. از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد استفاده کردیم.

نتایج اصلی: 

چهارده مطالعه در این مرور گنجانده شد. فقط RCTهایی که دگزامتازون (dexamethasone) را بررسی کرده بودند، شناسایی شدند. هشت مطالعه با حضور مجموع 303 شرکت‌کننده، دوز مصرفی تجمیعی را بررسی کرده بودند؛ سه مطالعه دوزهای تجمیعی بالا را در برابر دوزهای متوسط و پنج مطالعه دوزهای تجمیعی متوسط را در برابر دوزهای پائین ارزیابی کرده بودند.

تجزیه‌و‌تحلیل مطالعاتی که دوز متوسط دگزامتازون را در برابر رژیم با دوز بالا مقایسه کرده بودند، افزایش احتمال ابتلا به BPD (خطر نسبی (RR) معمول: 1.50؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.01 تا 2.22؛ تفاوت خطر (RD) معمول: 0.26؛ 95% CI؛ 0.03 تا 0.49؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مضر بیشتر (number needed to treat for an additional harmful outcome; NNTH): 4؛ 95% CI؛ 1.9 تا 23.3؛ I² = 0%؛ 2 مطالعه، 55 نوزاد) و همین‌طور افزایش خطر پیامد تکامل سیستم عصبی غیر-طبیعی (RR معمول: 8.33؛ 95% CI؛ 1.63 تا 42.48؛ RD: 0.30؛ 95% CI؛ 0.14 تا 0.46؛ NNTH: 4؛ 95% CI؛ 2.2 تا 7.3؛ I² = %68؛ 2 مطالعه، 74 نوزاد) را در زمان استفاده از دوز متوسط تجمیعی نشان دادند. نتایج ترکیبی از پیامدهای مرگ‌ومیر یا BPD و مرگ‌ومیر یا پیامدهای تکامل سیستم عصبی غیر-طبیعی نتایج مشابهی را نشان داد، اگرچه مورد اخیر فقط به حد اهمیت مرزی رسید.

تفاوتی بین پیامدهای رژیم‌های درمانی متوسط و پائین وجود نداشت.

چهار مطالعه دیگر که 762 نوزاد را ثبت‌نام کرده بودند، درمان زودهنگام با دگزامتازون را در برابر شروع نسبتا زودرس یا با تاخیر آن بررسی کرده بودند و تفاوت‌ عمده‌ای در پیامدهای اولیه نشان ندادند. دو RCT که رژیم مداوم دگزامتازون را در برابر رژیم پالس‌درمانی ارزیابی کرده بودند، افزایش خطر پیامد ترکیبی مرگ‌ومیر یا BPD را هنگام استفاده از پالس‌درمانی نشان داده بودند. در آخر، دو کارآزمایی که رژیم استاندارد دگزامتازون را در برابر یک دوره درمان اختصاصی این دارو برای هر شرکت‌کننده بررسی کرده بودند، تفاوتی در پیامد اولیه و پیامدهای طولانی‌مدت تکامل سیستم عصبی نشان نداده بودند.

کیفیت شواهد برای تمام مقایسه‌هایی که در بالا مورد بحث قرار گرفتند پائین و یا بسیار پائین ارزیابی شدند، چرا که اعتبار همه مقایسه‌ها به‌خاطر حجم کوچک نمونه‌های نوزادان تصادفی‌سازی شده، ناهمگونی در جمعیت مطالعه و طراحی، استفاده غیر-پروتکلی از کورتیکواستروئید نجات و فقدان داده‌های طولانی‌مدت در مورد تکامل سیستم عصبی در اغلب مطالعات، آسیب دیده بودند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری