مداخلات برای درمان سنگ‌های ادراری در کودکان

سوال مطالعه مروری

شواهد برای درمان سنگ‌های کلیه یا حالب (ureter) در کودکان چیست؟

پیشینه

سنگ‌های ادراری تا 5 کودک را از هر 1000 کودک در کشورهای با درآمد بالا درگیر می‌کند. این میزان‌ها در حال افزایش است. اورولوژیست‌ها برای درمان سنگ‌های ادراری در کودکان، از داروها، درمان با امواج ضربه‌ای (shock wave therapy)، عمل جراحی باز، و اسکوپ‌های کوچکی استفاده می‌کنند که داخل مثانه یا از طریق پوست قرار داده می‌شوند. مشخص نیست که هر کدام از این درمان‌ها تا چه حد خوب کار می‌کنند و دارای چه عوارض جانبی هستند.

ویژگی‌های مطالعه

ما 14 مطالعه را با مجموع 978 کودک تصادفی‌‌سازی‌شده مبتلا به سنگ در کلیه یا حالب، که کلیه را به مثانه متصل می‌کند، وارد کردیم. تعداد کودکان وارد شده در مطالعات از 22 تا 221 کودک متغیر بود. هفت کارآزمایی از انواع مختلف جراحی، چهار کارآزمایی از داروها و یک مطالعه که دارودرمانی را با عمل جراحی مقایسه کرد، وجود داشت. مدت زمان کارآزمایی‌ها برای پیگیری شرکت‏‌کنندگان از یک هفته تا یک سال متغیر بود.

نتایج کلیدی

امواج ضربه‌ای در برابر درمان دارویی برای حل کردن و از بین بردن سنگ‌ها: ما در مورد تاثیر آن بر درآوردن موفقیت‌آمیز سنگ‌ها، عوارض جدی و نیاز به یک روش ثانویه برای درمان سنگ‌ها، مطمئن نیستیم.

امواج ضربه‌ای که به‌طور آهسته داده می‌شوند در برابر امواج ضربه‌ای که به‌طور سریع داده می‌شوند: ما در مورد اثر امواج ضربه‌ای آهسته بر درآوردن موفقیت‌آمیز سنگ‌ها مطمئن نیستیم. ما در مورد تاثیر آن بر عوارض جدی و نیاز به روش‌های دیگر مطمئن نیستیم.

امواج ضربه‌ای در برابر درمانی که از قراردادن اسکوپ از راه مثانه برای شکستن سنگ استفاده می‌کند: ما در مورد تاثیر امواج ضربه‌ای بر درآوردن موفقیت‌آمیز سنگ‌ها در مقایسه با استفاده از اسکوپ، مطمئن نیستیم. ما در مورد تاثیر آن بر عوارض جدی و نیاز به روش‌های دیگر مطمئن نیستیم.

امواج ضربه‌ای در برابر درمانی که از یک اسکوپ از راه پوست به داخل کلیه استفاده می‌کند: امواج ضربه‌ای احتمال کمتری برای درآوردن موفقیت‌آمیز سنگ‌ها دارند. به نظر می‌رسد که امواج ضربه‌ای باعث کاهش عوارض جانبی شدید می‌شوند، اما اغلب نیاز به استفاده از روش‌های ثانویه برای درآوردن همه سنگ‌ها وجود دارد.

استفاده از اسکوپ از راه کلیه با یک تیوب درناژ پس از آن در برابر عدم استفاده از تیوب درناژ: ما در مورد تاثیر آن بر خارج کردن موفقیت‌آمیز سنگ‌ها، عوارض جدی یا نیاز به روش‌های بیشتر مطمئن نیستیم.

استفاده از اسکوپ از راه کلیه با یک تیوب معمولی در برابر استفاده از یک لوله بسیار کوچک («mini») از راه پوست: خارج کردن موفقیت‌آمیز‌ سنگ‌ها احتمالا در هر دو روش یکسان است. ما هیچ داده‌ای را مربوط به عوارض جانبی جدی نیافتیم. ما در مورد تاثیر آن بر نیاز به یک روش دیگر مطمئن نیستیم.

استفاده از آلفا-بلاکرها در برابر دارونما (placebo) با یا بدون ایبوپروفن (ibuprofen): آلفا-بلاکرها ممکن است احتمال خارج کردن موفقیت‌آمیز سنگ‌ها را افزایش دهند. ما در مورد عوارض جدی و نیاز به روش‌های بیشتر مطمئن نیستیم.

کیفیت شواهد

کیفیت شواهد مربوط به اغلب پیامدها بسیار پایین بود. این بدان معنی است که ما در مورد بسیاری از یافته‌های مرور بسیار نامطمئن هستیم.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

براساس شواهدی اغلب با کیفیت بسیار پایین برای اکثر مقایسه‌ها و پیامدها، ما در مورد تاثیر تقریبا تمام مداخلات دارویی و جراحی برای درمان بیماری‌های سنگ در کودکان مطمئن نیستیم. دلایل شایعی که باعث شدند ارزیابی‌هایمان را از کیفیت شواهد کاهش دهیم، عبارت بودند از: محدودیت‌های مطالعه (خطر سوگیری)، غیرمستقیم بودن و عدم دقت. این موارد، به‌دست آوردن استنباط‌های بالینی را دشوار می‌سازد. مهم است که افراد مبتلا، پزشکان و سیاست‌گذاران از این محدودیت‌های شواهد مطلع باشند. نیاز حیاتی به انجام کارآزمایی‌هایی با کیفیت بهتر به منظور ارزیابی پیامدهای مهم از نظر بیمار در کودکان مبتلا به بیماری سنگ وجود دارد تا دستورالعمل‌های بعدی را برای مدیریت این وضعیت فراهم کند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

اورولیتیازیس (urolithiasis) وضعیتی است که در آن رسوبات مینرال کریستالین (crystalline mineral deposits) (سنگ‌ها) داخل دستگاه ادراری تشکیل می‌شوند. سنگ‌های ادراری می‌توانند در هر بخشی از دستگاه ادراری جای بگیرند. کودکان مبتلا ممکن است با درد شکمی، خون در ادرار یا علائم عفونت مراجعه کنند. از ارزیابی رادیولوژیکی برای تایید تشخیص، ارزیابی اندازه سنگ، محل آن و میزان انسداد احتمالی ادراری استفاده می‌شود.

اهداف: 

ارزیابی اثرات مداخلات مختلف دارویی و جراحی در درمان سنگ‌های دستگاه ادراری کلیه یا حالب (ureter) در کودکان.

روش‌های جست‌وجو: 

ما در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌ شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE (Ovid)؛ Embase (Ovid) و همچنین در پورتال جست‌وجوی پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت و سایت ClinicalTrials.gov جست‌وجو کردیم. ما در فهرست منابع مقالات بازیابی شده جست‌وجو کرده و برای یافتن چکیده‌های مقالات کنفرانس‌ها از سال 2012 تا 2017 به صورت الکترونیکی جست‌وجو کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو در تمام بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی 31 دسامبر 2017 بود و محدودیت‌های زبانی را اعمال نکردیم.

معیارهای انتخاب: 

ما تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه RCTهایی را وارد کردیم که به بررسی مداخلات برای سنگ‌های دستگاه ادراری فوقانی در کودکان پرداخته بودند. مداخلات شامل لیتوتریپسی امواج ضربه‌ای (shock wave lithotripsy; SWL)، نفرولیتوتریپسی از راه پوست (percutaneous nephrolithotripsy)، اورترورنوسکوپی (ureterorenoscopy)، درمان جراحی باز و دارویی برای خارج کردن سنگ‌های دستگاه ادراری فوقانی در کودکان 0 تا 18 ساله بودند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

ما طبق دستورالعمل کاکرین از روش‌های استاندارد روش‌شناسی استفاده کردیم. دو نویسنده مرور به طور مستقل از هم قابلیت ورود مطالعات را جست‌وجو و ارزیابی کرده و استخراج داده‌ها را انجام دادند. ارزیابی‌های خطر سوگیری (bias) توسط سه نویسنده مرور به طور مستقل از هم کامل شدند. ما از نرم‌افزار Review Manager 5 برای سنتز و تجزیه‌و‌تحلیل داده‌ها استفاده کردیم. ما از رویکرد GRADE برای ارزیابی کیفیت شواهد استفاده کردیم.

نتایج اصلی: 

ما 14 مطالعه را با مجموع 978 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده در مرور خود وارد کردیم که 8 مقایسه را تشکیل می‌دادند. مطالعاتی که بیشترین مقایسه‌ها را انجام می‌دادند، در معرض خطر بالا یا نامشخص سوگیری در اکثر حوزه‌ها قرار داشتند.

لیتوتریپسی امواج ضربه‌ای در برابر تجزیه‌درمانی (dissolution therapy) برای سنگ‌های داخل کلیوی: براساس 1 مطالعه (87 شرکت‌کننده) و شواهدی همواره با کیفیت بسیار پایین، ما در مورد اثرات SWL بر میزان عدم وجود سنگ (stone-free rate; SFR)، عوارض جانبی جدی یا عوارض درمان و روش‌های ثانویه برای قطعات باقیمانده مطمئن نیستیم.

لیتوتریپسی امواج ضربه‌ای آهسته در برابر لیتوتریپسی امواج ضربه‌ای سریع برای سنگ‌های کلیوی: براساس یک مطالعه (60 شرکت‌کننده) و شواهدی همواره با کیفیت بسیار پایین، ما در مورد اثرات SWL بر SFR، عوارض جانبی جدی یا عوارض درمان و روش‌های ثانویه برای قطعات باقیمانده مطمئن نیستیم.

لیتوتریپسی امواج ضربه‌ای در برابر اورتروسکوپی (ureteroscopy) با لیزر هولمیوم (holmium) یا لیتوتریپسی پنوماتیک (pneumatic) برای سنگ‌های کلیه و دیستال حالب: براساس 3 مطالعه (153 شرکت‌کننده) و شواهدی همواره با کیفیت بسیار پایین، ما در مورد اثرات SWL بر SFR، عوارض جانبی جدی یا عوارض درمانی و روش‌های ثانویه مطمئن نیستیم.

لیتوتریپسی امواج ضربه‌ای در برابر مینی-پرکوتانئوس نفرولیتوتریپسی برای سنگ‌های کلیوی: براساس 1 مطالعه (212 شرکت‌کننده)، SWL احتمالا SFR کمتری دارد (RR: 0.88؛ %95 CI؛ 0.80 تا 0.97؛ شواهد با کیفیت متوسط)؛ این اطلاعات مربوط به 113 بیمار بدون سنگ کمتر در هر 1000 بیمار است (189 نفر کمتر تا 28 نفر کمتر). SWL ممکن است شدت عوارض جانبی را کم کند (RR: 0.13؛ %95 CI؛ 0.02 تا 0.98؛ شواهد با کیفیت پایین)؛ این مربوط به 66 مورد عارضه جانبی جدی یا عوارض کمتر در هر 1000 نفر است (74 نفر کمتر تا 2 نفر کمتر). میزان روش‌های ثانویه ممکن است بالاتر باشد (RR: 2.50؛ %95 CI؛ 1.01 تا 6.20؛ شواهد با کیفیت پایین)؛ این مربوط به 85 مورد بیشتر روش ثانویه در هر 1000 نفر می‌شود (1 نفر بیشتر تا 294 نفر بیشتر).

پرکوتانئوس نفرولیتوتریپسی در برابر پرکوتانئوس نفرولیتوتریپسی بدون تیوب (tubeless) برای سنگ‌های کلیه: براساس 1 مطالعه (23 شرکت‌کننده) و شواهدی همواره با کیفیت بسیار پایین، ما در مورد اثرات پرکوتانئوس نفرولیتوتریپسی بر SFR، عوارض جانبی جدی یا عوارض درمان و روش‌های ثانویه مطمئن نیستیم.

پرکوتانئوس نفرولیتوتریپسی در برابر مینی-پرکوتانئوس نفرولیتوتریپسی بدون تیوب برای سنگ‌های کلیه: براساس 1 مطالعه (70 شرکت‌کننده)، SFR احتمالا مشابه هستند (RR: 1.03؛ %95 CI؛ 0.93 تا 1.14؛ شواهد با کیفیت متوسط)؛ این اطلاعات مربوط به 28 نفر بیشتر به ازای 1000 نفر می‌شود (66 نفر کمتر تا 132 نفر بیشتر). ما هیچ داده‌ای را مربوط به عوارض جانبی جدی نیافتیم. براساس شواهدی با کیفیت بسیار پایین، ما در مورد روش‌های ثانویه مطمئن نیستیم.

آلفا-بلاکرها در برابر دارونما (placebo) با یا بدون مسکن برای سنگ‌های دیستال حالب: براساس 6 مطالعه (335 شرکت‌کننده)، آلفا-بلاکرها ممکن است SFR را افزایش دهند (RR: 1.34؛ %95 CI؛ 1.16 تا 1.54؛ شواهد با کیفیت پایین)؛ این مربوط به 199 بیمار بدون سنگ بیشتر در هر 1000 نفر می‌شود (94 نفر بیشتر تا 317 نفر بیشتر). با توجه به کیفیت بسیار پایین شواهد، ما در مورد عوارض جانبی جدی یا عوارض و روش‌های ثانویه مطمئن نیستیم.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save