موضوع چیست؟
آسیب حاد کلیه (acute kidney injury; AKI) میان بیماران پذیرفته شده در واحد مراقبت‌های ویژه (intensive care unit; ICU) بسیار رایج است؛ این امر با نرخ بالای مرگ همراه بوده و با از دست رفتن سریع عملکرد کلیه مشخص می‌شود. بیماران مبتلا به AKI سطوح بالایی را از توکسین‌های اورمیک سرم (کراتینین و اوره)، پتاسیم و اسیدهای متابولیک سرم، تجمع آب و در بیش‌تر موارد کاهش خروجی ادرار نشان می‌دهند. در این جمعیت، این مواد شیمیایی و اضافه‌بار مایع با افزایش میزان مرگ‌ومیر در ارتباط هستند. به لحاظ تئوری، حذف زودهنگام سموم و آب اضافی از جریان خون ممکن است پیامدهای بیمار (مانند نرخ مرگ و بهبود عملکرد کلیه) را بهبود بخشد.
روش درمان جایگزینی کلیه (renal replacement therapy; RRT) یک تکنیک تصفیه خون است که حذف آب اضافی و سموم را ممکن می‌سازد. RRT شامل انتقال خون از بیمار از راه یک کاتتر (یک لوله خالی و انعطاف‌پذیر که داخل ورید قرار می‌گیرد) از طریق یک سیستم فیلترینگ، که آب اضافی و سموم را حذف می‌کند؛ سپس خون خالص و پاک‌شده از طریق کاتتر به بیمار برگردانده می‌شود. آغاز زودهنگام RRT، حذف سموم و آب اضافی را بهبود می‌بخشد. هدف از این مرور، بررسی تاثیر زمان‌بندی مختلف آغاز RRT (زودهنگام یا استاندارد) بر مرگ‌ومیر، بازیابی عملکرد کلیه و عوارض جانبی در افراد مبتلا به AKI است که به شدت بیمار هستند.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
ما منابع را تا آگوست 2018 جست‌وجو کرده و پنج مطالعه را شناسایی کردیم که 1084 بیمار به‌شدت بدحال مبتلا به AKI را که در این مرور مورد ارزیابی قرار گرفتند، وارد کردند.
ما چه چیزی را یافتیم؟
پنج مطالعه تصادفی‌سازی شده با حضور 1084 شرکت‌کننده، وارد مرور ما شدند. در مقایسه با آغاز استاندارد، شروع زودهنگام RRT ممکن است خطر مرگ را کاهش داده، می‌تواند بهبود عملکرد کلیه را افزایش داده یا خطر عوارض جانبی را در بیماران مبتلا به AKI بستری در واحدهای مراقبت ویژه افزایش دهد. با این وجود، در مورد مرگ، آغاز زودهنگام RRT دامنه مقادیری را نشان داد که شامل سود (کاهش مرگ) و نیز آسیب (افزایش مرگ) می‌شد.
براساس کیفیت پائین اغلب شواهد شناسایی شده، RRT زودهنگام ممکن است خطر مرگ‌ومیر را کاهش داده و بهبود عملکرد کلیه را در بیماران به شدت بدحال مبتلا به AKI بهبود بخشد، با این حال، 95% CI نشان می‌دهد که RRT زودهنگام ممکن است این پیامدها را تشدید کند. با RRT زودهنگام، خطر فزاینده‌ای در رابطه با عوارض جانبی وجود داشت. RCTهای بیش‌تر با قدرت کافی که از معیار مناسب برای تعریف زمان مطلوب RRT استفاده کرده باشند، برای کاهش عدم‌دقت نتایج مورد نیاز است.
آسیب حاد کلیه (acute kidney injury; AKI) یک وضعیت رایج در میان بیماران بستری در واحدهای مراقبت ویژه (intensive care unit; ICU) بوده و با مرگ‌ومیر بالایی همراه است. درمان جایگزینی کلیوی (renal replacement therapy; RRT) یک تکنیک تصفیه خون است که برای درمان شدیدترین فرم‌های AKI مورد استفاده قرار می‌گیرد. زمان مطلوب برای آغاز RRT به گونه‌ای که پیامدهای بالینی را بهبود بخشد، همچنان نامشخص است.
این مرور تکمیل کننده مرور دیگر کاکرین با همان نویسندگان است: شدت درمان پیوسته جایگزینی کلیه برای آسیب شدید کلیوی.
ارزیابی اثرات زمان‌بندی متفاوت (زودهنگام و استاندارد) RRT بر مرگ‌ومیر و بازیابی عملکرد کلیه در بیماران به‌شدت بدحال مبتلا به AKI.
ما پایگاه ثبت تخصصی گروه کلیه و پیوند در کاکرین را تا 23 آگوست 2018 از طریق تماس با متخصص اطلاعات با استفاده از اصطلاحات جست‌وجوی مرتبط با این مرور جست‌وجو کردیم. مطالعات موجود در پایگاه ثبت تخصصی از طریق استراتژی‌های جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ خلاصه‌مقالات کنفرانس‌ها؛ پورتال جست‌وجوی پایگاه ثبت بین‌المللی کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی می‌شوند. هم‌چنین LILACS را تا 11 سپتامبر 2017 جست‌وجو کردیم.
ما همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم. تمامی بیماران مبتلا به AKI را در ICU، بدون توجه به سن، وارد کردیم که به مقایسه آغاز زودهنگام در مقابل استاندارد RRT پرداختند. برای پیامدهای ایمنی و هزینه، برنامه‌ریزی کردیم تا مطالعات کوهورت و غیر‐RCTs را وارد کنیم.
داد ها به‌طور مستقل از هم توسط دو نویسنده استخراج شدند. مدل اثرات تصادفی مورد استفاده قرار گرفت و نتایج به صورت خطرات نسبی (RR) برای پیامدهای دو حالتی و تفاوت‌های میانگین (MD) برای نتایج پیوسته، با 95% فاصله اطمینان (CI) گزارش شد.
پنج مطالعه را با 1084 شرکت‌کننده وارد کردیم. در مجموع، اغلب حوزه‌ها در معرض خطر پائین یا نامشخص سوگیری (bias) قرار داشتند. در مقایسه با درمان استاندارد، آغاز زودهنگام ممکن است خطر مرگ‌ومیر را در 30 روز کاهش دهد، هرچند 95% CI افزایش خطر را رد نکرد (5 مطالعه؛ 1084 شرکت‌کننده: RR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.61 تا 1.13؛ I2 = 52%؛ شواهد با قطعیت پائین) و احتمالا مرگ‌ومیر را پس از 30 روز بعد از تصادفی‌سازی کردن کاهش می‌دهد (4 مطالعه؛ 1056 شرکت‌کننده: RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.76 تا 1.10؛ I2= 29%؛ شواهد با قطعیت متوسط)؛ با این حال در هر دو نتایج، CIs در برگیرنده یک کاهش و یک افزایش در میزان مرگ‌ومیر بودند. آغاز زودتر ممکن است خطر مرگ‌ومیر یا عملکرد بهبود نیافته کلیه را کاهش دهد (5 مطالعه؛ 1076 شرکت‌کننده: RR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.66 تا 1.05؛ I2= 54%؛ شواهد با قطعیت پائین). در مقایسه با آغاز استاندارد، استراتژی زودهنگام ممکن است تعداد بیمارانی را که پس از قطع RRT بدون نیاز به RRT بمانند، افزایش دهد (5 مطالعه؛ 1084 شرکت‌کننده: RR: 1.13؛ 95% CI؛ 0.91 تا 1.40؛ I2= 58%؛ شواهد با قطعیت پائین) و احتمالا بهبود عملکرد کلیه را در میان بازماندگانی که پس از روز 30، RRT را قطع کردند، اندکی افزایش می‌دهد (5 مطالعه؛ 572 شرکت‌کننده: RR: 1.03؛ 95% CI؛ 1.00 تا 1.06؛ I2= 0%؛ شواهد با قطعیت متوسط)؛ با این حال حد پائینی CI در برگیرنده تاثیر خنثی بود. آغاز زودهنگام RRT تعداد افراد دچار عوارض جانبی را افزایش داد (4 مطالعه؛ 899 شرکت‌کننده: RR: 1.10؛ 95% CI؛ 1.03 تا 1.16؛ I2 = 0%؛ شواهد با قطعیت بالا). در مقایسه با روش استاندارد، RRT زودتر ممکن است تعداد روزهای بستری را در ICU کاهش دهد (4 مطالعه؛ 1056 شرکت‌کننده: MD؛ 1.78- روز؛ 95% CI؛ 3.70- تا 0.13؛ I2 = 90%؛ شواهد با قطعیت پائین) اما CI دربرگیرنده مزایا و منافع بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.