دسترسی به شریان فمورال از راه سوراخ کردن پوست در برابر روش جراحی برای ترمیم‌های با حداقل تهاجم برای آنوریسم‌های آئورت شکمی

پیشینه

آنوریسم آئورت شکمی بزرگ‌شدگی بالون‌مانند بزرگ‌ترین رگ خونی در شکم، آئورت شکمی، است که به علت ضعف دیواره رگ صورت می‌گیرد. این بالون‌مانند شدن ممکن است منجر به پارگی تهدید کننده زندگی شود. اگر خطر پاره شدن آنوریسم بیشتر از خطر جراحی محاسبه شود، ترمیم آن توصیه می‌شود. اکثر ترمیم‌ها شامل قرار دادن یک پیوند مصنوعی، یک لوله ساخته شده از پارچه، برای کمک به تقویت دیواره شریان است. دو روش اصلی برای ترمیم وجود دارد. یکی از آنها روش باز است که در آن کل شکم باز شده و گرافت به جای قسمت آسیب دیده رگ بیمار قرار می‌گیرد. یکی دیگر از روش‌ها، ترمیم اندوواسکولار آنوریسم است. با استفاده از این تکنیک، گرافت از طریق یک شریان در کشاله ران (سرخرگ ران) به داخل آئورت شکم منتقل شده و از برش بزرگ شکم جلوگیری می‌شود. این مرور به روش جایگزین برای ورود گرافت به سرخرگ فمورال، دسترسی پوستی پرداخت. به جای برش در کشاله ران برای رسیدن به سرخرگ فمورال (یک کات‌دان)، یک سوزن به شریان فمورال وارد شده و سپس یک سیم هدایت کننده انعطاف‌پذیر از راه سوزن وارد می‌شود. سوزن برداشته می‌شود و با ایجاد برش کوچک در پوست برای عبور لوله پلاستیکی، این لوله از راه سیم هدایت کننده وارد شریان فمورال می‌شود (دسترسی از راه پوست). پس از ورود، سیم هدایت کننده را می‌توان برداشت و لوله را در جای خود قرار داد. سپس گرافت و سایر مواد می‌توانند از طریق لوله پلاستیکی به شریان منتقل شوند. پس از تکمیل پروسیجر، لوله را می‌توان درآورد. برش سطح معمولا با یک کوک بسته می‌شود.

ویژگی‌های مطالعه و نتایج کلیدی

این مرور به‌روز، دو مطالعه را یافت که به مقایسه دسترسی کات‌دان با روش پوستی (تا اکتبر 2016) پرداخته بودند. یکی از آنها، مطالعه‌ای کوچک با 30 شرکت‌کننده و دیگری مطالعه جامع‌تر با 151 شرکت‌کننده بود. مطالعه بزرگ با کیفیت بالا و خطر پائین سوگیری (bias) بود. مطالعه کوچک‌تر در مورد روش‌های تصادفی‌سازی، نحوه پنهان‌سازی تصادفی‌سازی و پیامدهای از پیش انتخاب شده گزارشی ارائه نکرد. در مجموع، مطالعات 181 شرکت‌کننده داشتند؛ 116 بیمار تحت تکنیک کات‌دان و 65 بیمار تحت روش پوستی قرار گرفتند.

هر دوی مطالعات نرخ مرگ‌ومیر، عوارض بزرگ، عفونت‌های زخم، عوارض خونریزی و طول مدت جراحی را مقایسه کردند. به طور کلی، ما هیچ تفاوتی در نرخ مرگ‌و‌میر (شواهد با کیفیت متوسط)، عوارض عمده (شواهد با کیفیت متوسط) یا عوارض خونریزی دهنده بین تکنیک‌های پوستی و کات‌دان (شواهد با کیفیت بالا) پیدا نکردیم. هیچ کس عفونت زخم را ایجاد نکرده است (شواهد با کیفیت متوسط). جراحی در گروه پوستی در مقایسه با گروه کات‌دان طول مدت کمتری داشت (شواهد با کیفیت متوسط).

فقط یک مطالعه گزارش کرد که اگر دیواره آنوریسم با موفقیت تقویت شود (بررسی شده توسط یک سی‌تی اسکن، شواهد با کیفیت متوسط)، در عوارض شش ماه (شواهد با کیفیت متوسط)، و در چگونگی گذراندن در واحد درمان ویژه (ITU) چه تفاوتی ایجاد می‌کند. ما بین گروه‌های کات‌دان و پوستی تفاوتی به دست نیاوردیم.

کیفیت شواهد

این مرور، شواهدی را با کیفیت متوسط نشان می‌دهد که هیچ تفاوتی بین گروه‌های دسترسی به شریان ران فمورال با رویکرد پوستی در مقایسه با کات‌دان برای مورتالیتی کوتاه-مدت، خارج کردن آنوریسم، عوارض عمده، عفونت زخم و عوارض طولانی-مدت (شش ماه) و شواهد با کیفیت بالا برای هیچ تفاوتی در عوارض خونریزی دهنده وجود ندارد. در زمان عمل تفاوت معنی‌داری وجود داشت و شواهد با کیفیت متوسط نشان داد که رویکرد پوستی سریع‌تر از تکنیک کات‌دان بود. با توجه به تعداد کم مطالعات، نرخ رویدادهای کلی و عدم دقت (تفاوت در سطح تاثیر)، کیفیت شواهد را به متوسط کاهش دادیم.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

این مرور شواهدی را با کیفیت متوسط حاکی از عدم تفاوت بین رویکرد پوستی در مقایسه با گروه دسترسی به شریان فمورال از راه جراحی کات‌دان از نظر مورتالیتی کوتاه-مدت، خارج کردن آنوریسم، عوارض عمده، عفونت زخم و عوارض طولانی-مدت (شش ماه) نشان می‌دهد، شواهد با کیفیت بالا تفاوتی را در عوارض خونریزی و هماتوم نشان نداد. در زمان عمل تفاوت معنی‌داری وجود داشت و شواهد با کیفیت متوسط نشان داد که رویکرد پوستی سریع‌تر از تکنیک کات‌دان بود. کیفیت شواهد را به دلیل تعداد محدود مطالعات، تعداد کم رویدادها و عدم دقت، به درجه متوسط کاهش دادیم. همان‌طور که تعداد مطالعات وارد شده محدود بود، پژوهش بیشتر در این روش سودمند خواهد بود. این جست‌وجو یک مطالعه در حال انجام را نشان داد که ممکن است در آینده مجموعه شواهد را بهبود ببخشد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

آنوریسم آئورت شکمی (abdominal aortic aneurysms; AAAs) یک وضعیت عروقی است که با خطر قابل توجهی همراه است، به خصوص اگر پاره شوند. بنابراین، برای شناسایی و ترمیم آنها به عنوان یک پروسیجر الکتیو پیش از پاره شدن و نیاز به جراحی اورژانسی ضروری است. ترمیم به طور مرسوم با یک روش جراحی باز انجام می‌شود که نیاز به برش بزرگ در سراسر شکم دارد. در حال حاضر ترمیم آندواسکولار آنوریسم آئورت شکمی (endovascular abdominal aortic aneurysm repairs; EVARs) در حال حاضر جایگزینی شایع است. در این پروسیجر، شریان فمورال مشترک از طریق روش کات‌دان (cut-down) دردسترس قرار گرفته و در این روش یک گرافت به آنوریسم معرفی می‌شود. این مرور یک رویکرد کاملا پرکوتانئوس را به EVAR بررسی می‌کند. این روش رویکردی را با حداقل تهاجم برای دسترسی به شریان فمورال ارائه می‌دهد که ممکن است نرخ عوارض زخم کشاله ران را کاهش داده و زمان بهبودی را بهبود ببخشد. اما این روش ممکن است مثلا در افراد مبتلا به زخم کشاله ران یا کلسیفیکاسیون شریانی کمتر کاربرد داشته باشد. این یک مرور به‌روز از مروری است که ابتدا در سال 2014 منتشر شد.

اهداف: 

این مرور با هدف مقایسه پیامدهای بالینی دسترسی به شریان فمورال از راه پرکوتانئوس و جراحی کات‌دان در ترمیم اندوواسکولار آنوریسم آئورت شکمی دوشاخه‌ شده (endovascular aneurysm repair; EVAR) انجام شده است.

روش‌های جست‌وجو: 

برای این به‌روز کردن، متخصص اطلاعات عروق در کاکرین (CIS)، پایگاه ثبت تخصصی (آخرین جست‌وجو در اکتبر 2016) و CENTRAL (سال 2016، شماره 9) را جست‌وجو کرد. هم‌چنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی را جست‌وجو و فهرست منابع مقالات بازیابی شده مرتبط را بررسی کردیم.

معیارهای انتخاب: 

ما فقط کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده را در نظر گرفتیم. مداخله اولیه ترمیم اندوواسکولار از طریق کاملا پوستی بود. همه انواع وسایل را در نظر گرفتیم. این روش را با دسترسی از راه جراحی کات‌دان به شریان فمورال مقایسه کردیم. ما فقط مطالعاتی را در نظر گرفتیم که ترمیم‌های الکتیو را در نظر داشتند. مطالعاتی را که جراحی اورژانسی را برای آنوریسم آئورت شکمی پاره شده گزارش کرده بودند و مواردی را که ترمیم aorto-uni-iliac را در نظر گرفته بودند، خارج کردیم.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را گردآوری کردند. به دلیل تعداد کم کارآزمایی‌هایی که شناسایی شدند، ما نتوانستیم هیچ گونه تجزیه‌و‌تحلیل حساسیت رسمی انجام دهیم. ناهمگونی برای هیچ پیامدی قابل توجه نبود.

نتایج اصلی: 

دو مطالعه با مجموع 181 شرکت‌کننده معیارهای ورود را داشتند، برای دسترسی به شریان فمورال، 116 بیمار تحت روش پرکوتانئوس و 65 بیمار با دسترسی کات‌دان درمان شدند. یک مطالعه دارای حجم نمونه کوچکی بود و به اندازه کافی روش تصادفی‌سازی، پنهان‌سازی تخصیص یا پیامدهای از پیش انتخاب شده را گزارش نکرده بودند. مطالعه دوم، مطالعه‌ای بزرگ‌تر با منابع سوگیری (bias) اندک و متدولوژی خوب بود.

ما هیچ تفاوت قابل توجهی را در مورتالیتی بین گروه‌ها نیافتیم، با فقط یک مورتالیتی که در کل در گروه پرکوتانئوس رخ داد (خطر نسبی (RR): 1.50؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.06 تا 36.18؛ 181 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). فقط یک مطالعه خارج کردن آنوریسم را گزارش کرد. در این مطالعه، ما فقط یک مورد شکست را در خروج آنوریسم در گروه دسترسی به شریان فمورال از راه جراحی کات‌دان مشاهده کردیم (RR: 0.17؛ 95% CI؛ 0.01 تا 4.02؛ 151 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). هیچ موردی از عفونت زخم در دسترسی از طریق کات‌دان یا پرکوتانئوس گزارش نشد (شواهد با کیفیت متوسط).

هیچ تفاوتی در نرخ عوارض عمده (RR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.20 تا 1.68؛ 181 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) یا در عوارض خونریزی و هماتوم (RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.31 تا 2.82؛ 181 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا) بین دو گروه دیده نشد.

فقط یک مطالعه نرخ عوارض طولانی-مدت را در شش ماه گزارش کرد و هیچ تفاوتی بین دو گروه نیافت (RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.34 تا 3.15؛ 134 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط).

ما تفاوت‌هایی را در زمان جراحی، با رویکرد پرکوتانئوس یافتیم که به‌طور قابل توجهی سریع‌تر از دسترسی شریان فمورال به روش جراحی کات‌دان بود (تفاوت میانگین (MD): 31.46- دقیقه؛ 95% CI؛ 47.51- تا 15.42- دقیقه؛ 181 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). فقط یک مطالعه طول مدت بستری را در ITU (بخش درمان ویژه) و در بیمارستان گزارش کرد که تفاوتی میان دو گروه نیافتند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری