سوال مطالعه مروری
آیا تزریق‌های بی‌حسی موضعی، زمانی که کودکان و نوجوانان (با سن 17 سال یا کمتر) درمان دندانپزشکی تحت بیهوشی عمومی دارند، میزان دردی را که پس از آن احساس می‌شود، کاهش می‌دهند؟
پیشینه
انجام ساده درمان دندانپزشکی در کودکان و نوجوانان با استفاده از تزریق بی‌حسی موضعی (LA)، کاری است مشکل. مشکل این است که آنها اغلب بیش از حد مضطرب بوده یا نیاز به مقدار زیادی درمان در یک جلسه دارند: به عنوان مثال، آنها ممکن است نیاز داشته باشند تعداد زیادی از دندان‌هایشان در یک جلسه درمان کشیده شود. در این شرایط، دندانپزشک معمولا از بیهوشی عمومی (GA) استفاده کرده و درمان را در محیط بیمارستانی مدیریت می‌کند. در انگلستان، بیش از 30 هزار پذیرش بیمارستانی در هر سال برای کودکانی انجام می‌شود که نیاز به کشیدن دندان زیر GA دارند.
مشکلات اغلب به دنبال این درمان ظاهر شده و شایع‌ترین آن هم درد است، تجربه‌ای که می‌تواند باعث پاسخ روانی و همچنین فیزیکی شود. این تجربه می‌تواند آن را برای دندانپزشکی که درمان مورد نیاز را انجام می‌دهد، مشکل‌تر کند و همچنین می‌تواند باعث شود کودک یا نوجوان، دیگر برای درمان دندانپزشکی مراجعه نکند. تصور می‌شود که تزریق‌های LA در طول درمان دندانپزشکی تحت GA منجر به بی‌حسی شود و در نتیجه درد برای چند ساعت احساس نشود، پس از آن زمان مسکن‌ها می توانند به کنترل درد کمک کنند. با این حال، مشخص نیست که مزایای استفاده از LA در این راه چه هستند. برخی از عوارض جانبی ناخواسته، مانند ناراحتی، دریبل (dribbling)، و گاز گرفتن تصادفی لب، گزارش شده است. همچنین، به دلیل استفاده مکرر از مسکن‌ها، اثر LA به وضوح مشخص نشده است. علاوه بر این، مهم است که بهترین دوز و نوع تزریق‌ها برای رسیدن به حداکثر سود آنها، مشخص شود.
ویژگی‌های مطالعه
گروه سلامت دهان و دندان کاکرین این مرور را انجام داد و شواهد آن تا تاریخ 2 ژانویه 2014 به‌روز هستند. ما 14 مطالعه را وارد کردیم، که از 1990 تا 2009 در انگلستان، مصر، عربستان سعودی و ایالات متحده آمریکا صورت گرفته بودند. این مطالعات شامل 1152 شرکت‌کننده در سنین 2 تا 40 سال بودند.
نتایج کلیدی
اگرچه 14 مطالعه وارد شده به سوال پژوهش ما پرداخته بودند، آنها در روش ارائه مداخله و اندازه‌گیری آن متفاوت بودند. این بدان معنی است که ما نمی‌توانیم داده‌های آنها را در آنالیزهای خود ترکیب کنیم. نتایج حاصل از مطالعات فردی برای درد، خونریزی، و دیگر عوارض جانبی نامشخص بود. استفاده از مسکن‌های مختلف اضافی ممکن است اثر LA را پنهان کرده باشند.
انجام کارآزمایی‌های با کیفیت بالا به منظور ارزیابی منافع یا آسیب‌های تجویز LA در کودکان و نوجوانانی که درمان دندانپزشکی را تحت GA دریافت می‌کنند، الزامی است. مواردی که این کارآزمایی‌ها نیاز دارند به آنها بپردازند، عبارتند از عوارض جانبی موضعی (به عنوان مثال، دریبل بیش از حد و تصادفی گاز گرفتن لب)، عوارض جانبی در دیگر نقاط بدن (به عنوان مثال، قلب)، رضایت شرکت‌کنندگان و والدین، مقدار مصرف، نوع بی‌حسی و اثرات مسکن‌های اضافی (به عنوان مثال، پاراستامول).
کیفیت شواهد
کیفیت 14 مطالعه وارد شده متغیر بود. ما سه مطالعه را در معرض خطر کلی سوگیری (bias) بالا، هفت مطالعه را در معرض خطر نامشخص سوگیری، و چهار مطالعه را در معرض خطر پائین سوگیری ارزیابی کردیم.
در این مرور، رسیدن به نتیجه‌گیری‌های قطعی در مورد منافع استفاده از بی‌حسی موضعی برای درمان دندانپزشکی تحت بیهوشی عمومی دشوار بود. اطلاعات گزارش شده در مطالعات وارد شده، برای پاسخ دادن به سوال مرور جامع و کاربردی بودند، اما در نهایت برای پرداختن به هدف مرور کافی نبودند. به دلیل تنوع قابل‌توجه در معیارهای پیامد، مداخلات، و انواع درمان، ما قادر به تجمیع مطالعات وارد شده در متاآنالیز نبودیم. استفاده از مسکن‌های مکمل، اثر بی‌حسی موضعی را بیشتر پنهان کرد.
بر اساس مرور منابع و نتایج حاصل از این مرور، توصیه می‌کنیم کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده بیشتری با به حداقل رساندن سوگیری از طریق پنهان‌سازی کافی تخصیص و کورسازی شرکت‌کنندگان و ارزیابان، و ارزیابی اثر بی‌حسی موضعی حین جراحی بر حجم و نوع بی‌حسی استفاده شده و تاثیر بر سیستم قلبی عروقی در شرکت‌کنندگان دریافت کننده مسکن‌های مکمل، انجام شوند. محققان باید تاثیر هر گونه تغییر را بر سلامت و رفاه شرکت‌کنندگان در نظر بگیرند و معیارهای پایه درد یا دیسترس، یا هر دو، و اضطراب پیش از جراحی را گزارش کنند.
حین انجام اقدامات دندانپزشکی تحت بیهوشی عمومی (GA)، دندانپزشکان به‌طور معمول حین جراحی، به کودکان بی‌حسی موضعی (LA) هم تزریق می‌کنند. بی‌حسی‌های موضعی برای کمک به مدیریت درد پس از جراحی و کاهش خونریزی و پاسخ فیزیولوژیک به روش‌های انجام شده استفاده می‌شوند. مطالعات اثربخشی LA حین جراحی تا به امروز نتایج متناقضی را گزارش کرده‌اند.
ارزیابی اثرات بی‌حسی موضعی حین جراحی برای کاهش درد پس از جراحی به دنبال بیهوشی عمومی برای درمان دندانپزشکی در کودکان و نوجوانان با سن 17 سال یا کمتر.
ما بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی زیر را جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه سلامت دهان در کاکرین؛ پایگاه ثبت پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL) (کتابخانه کاکرین؛ 2013، شماره 12)، MEDLINE از طریق OVID (1946 تا 02 ژانویه 2014)، EMBASE از طریق OVID (1980 تا 02 ژانویه 2014) و چکیده‌های کنفرانس Web of Science (1990 تا 02 ژانویه 2014). ما برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام در پایگاه ثبت موسسات ملی سلامت ایالات متحده، متارجیستری از کارآزمایی‌های بالینی (mRCT) و پورتال کارآزمایی‌های بالینی فدراسیون بین‌المللی تولید کنندگان و انجمن‌های داروسازی (Federation of Pharmaceutical Manufacturers & Associations; IFPMA) جست‌وجو کردیم. هنگام جست‌وجو در بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی، هیچ محدودیتی در زبان یا تاریخ انتشار اعمال نشد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده که در آنها بی‌حسی موضعی، حین جراحی تحت بیهوشی عمومی برای درمان دندانپزشکی کودکان و نوجوانان در سن 17 سال یا جوان‌تر داده شد.
ما از روش‌های استاندارد روش‌شناسی کاکرین، همانطور که سازمان همکاری کاکرین انتظار دارد، استفاده کردیم. ما استخراج داده‌ها و ارزیابی خطر سوگیری (bias) را به‌طور مستقل و دو بار انجام دادیم. ما برای روشن کردن موارد حذف شده در گزارش‌های کارآزمایی، با نویسندگان تماس گرفتیم. در جداول «خلاصه‌ای از یافته‌ها»، ما به گزارش پیامدهای درد، دیسترس، خونریزی بعد از عمل، و پارامترهای فیزیولوژیکی مربوط به بیهوشی عمومی پرداختیم، زیرا این پیامدها را دارای بیشترین اهمیت برای خوانندگان مرور در نظر گرفتیم.
ما 14 کارآزمایی را با 1152 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده وارد این مرور کردیم. مطالعات بین سال‌های 1990 و 2009 منتشر و در انگلستان، مصر، عربستان سعودی، و ایالات متحده انجام شده بودند. سن شرکت‌کنندگان از 2 تا 40 سال متغیر بود. سه مطالعه در معرض خطر کلی بالای سوگیری (bias)، هفت مطالعه در معرض خطر نامشخص سوگیری بودند و ما چهار مطالعه را در معرض خطر پائین سوگیری قضاوت کردیم.
ناهمگونی بالینی مطالعات وارد شده مانع از تجمیع مطالعات از نظر روش‌های تجویز LA (به عنوان مثال، تزریق داخل لیگامانی، تزریق اینفیلتراسیون یا تزریق موضعی) و تنوع در استفاده از ضددردهای مکمل و زمان پیگیری شد.
از هفت مطالعه که در آنها تجویز LA با تزریق اینفیلتراسیون انجام شد، شش مطالعه (بدنه شواهد با کیفیت بسیار پایین، 542 شرکت‌کننده آنالیز شدند، 1 مطالعه در معرض خطر کلی بالای سوگیری، 4 مطالعه با خطر کلی نامشخص سوگیری، 1 مطالعه با خطر کلی پائین سوگیری) درد پس از جراحی را اندازه‌گیری کردند. نتایج دارای ابهام و دو پهلو بودند. کاهش در خونریزی و افزایش در آسیب بافت نرم در گروه‌های LA وجود داشت، اما به لحاظ بالینی قابل‌توجه نبود.
در 2 مطالعه که تجویز LA با تزریق داخل لیگامانی انجام شد، هیچ تفاوتی در میانگین نمرات درد وجود نداشت، و آنها هیچ آسیب بافت نرمی را گزارش نکردند (بدنه شواهد با کیفیت بسیار پایین، 115 شرکت‌کننده آنالیز شدند، 1 مطالعه در معرض خطر کلی بالای سوگیری، 1 مطالعه با خطر کلی نامشخص سوگیری).
یک مطالعه 3 بازویی (بدنه شواهد با کیفیت بسیار پایین، 54 شرکت‌کننده آنالیز شدند، در معرض خطر کلی بالای سوگیری) به مقایسه عوارض تزریق LA به روش اینفیلتریشن و داخل لیگامانی با عدم درمان پرداخت. هیچ شواهدی دال بر تفاوت میانگین در درد، دیسترس یا اضطراب پس از جراحی بین سه گروه وجود نداشت.
چهار مطالعه (بدنه شواهد با کیفیت بسیار پایین، 343 شرکت‌کننده آنالیز شدند، 2 مطالعه در معرض خطر کلی پائین سوگیری، 2 مطالعه با خطر کلی نامشخص سوگیری) اثرات LA موضعی را با عدم درمان یا دارونما (placebo) مقایسه کردند. یک مطالعه (با خطر کلی نامشخص سوگیری) با یک مقایسه کننده عدم درمان، میانگین کمتر درد را در گروه LA گزارش کرد؛ تمام مطالعات دیگر تفاوتی را در میانگین نمرات درد گزارش نکردند. دو مطالعه در مورد خونریزی گزارش کردند (خطر کلی نامشخص سوگیری): یک مطالعه افزایش ناچیزی را از نظر بالینی در خونریزی در مقایسه با عدم درمان گزارش کرد؛ دیگری هیچ تفاوتی را گزارش نکرد.
هیچ یک از مطالعات، رضایت شرکت‌کننده یا کودک را گزارش نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.