سوال مطالعه مروری
آیا چسب بافت جراحی می‌تواند تشکیل فیستول پانکراس پس از جراحی را بعد از انجام جراحی پانکراس کاهش دهد؟
پیشینه
فیستول پانکراس پس از جراحی عارضه‌ای است که ممکن است به دنبال انجام جراحی ماژور برای درمان سرطان یا التهاب پانکراس، یک غده گوارشی که پشت قسمت فوقانی معده قرار دارد، ایجاد شود. جراحی عبارت است از قطع ارتباط پانکراس و روده مجاور، و سپس اتصال مجدد آن برای فراهم کردن امکان ورود شیره پانکراس حاوی آنزیم‌های گوارشی به داخل سیستم گوارشی پس از برداشتن سر پانکراس از طریق جراحی. استامپ پانکراس (pancreatic stump) اغلب به حال خود رها می‌شود تا پس از برداشتن دم پانکراس به کمک جراحی، خودش را ترمیم کند. فیستول زمانی رخ می‌دهد که اتصال مجدد یا استامپ به درستی التیام پیدا نکرده، و منجر به نشت شیره پانکراس از پانکراس به سمت بافت‌های شکمی شود. این وضعیت دوره نقاهت جراحی را به تاخیر انداخته و اغلب نیاز به درمان بیشتر برای اطمینان از بهبودی کامل دارد. نقش سیلانت‌های فیبرین (fibrin sealant) (چسب‌های بافت جراحی) در کاهش فیستول پانکراس پس از جراحی به دنبال انجام جراحی پانکراس سوال‌برانگیز است.
ویژگی‌های مطالعه
تا مارچ 2019 برای یافتن همه مطالعات مرتبط و با روش انجام خوب، به جست‌وجو پرداختیم. دوازده مطالعه را وارد کردیم که به سه مقایسه تقسیم شدند. در اولین مقایسه، هفت مورد از دوازده مطالعه 860 شرکت‌کننده تحت جراحی برداشتن دم پانکراس را به صورت تصادفی بین گروه‌‌های استفاده کننده از سیلانت فیبرین (428 شرکت‌کننده) یا عدم استفاده از آن (432 شرکت‌کننده)، به منظور تقویت بسته ماندن استامپ پانکراس، تقسیم کردند. در دومین مقایسه، چهار مطالعه 393 شرکت‌کننده تحت جراحی «ویپل (Whipple)» (برداشتن سر پانکراس با کمک جراحی) را به صورت تصادفی بین گروه استفاده کننده از سیلانت فیبرین (186 شرکت‌کننده) یا گروه عدم استفاده از آن (207 شرکت‌کننده)، به منظور تقویت بازسازی (reconstruction) استامپ پانکراس، تقسیم کردند. در سومین مقایسه، دو مطالعه 351 شرکت‌کننده تحت جراحی «ویپل» را برای استفاده از سیلانت فیبرین (188 شرکت‌کننده) و عدم استفاده از آن (163 شرکت‌کننده)، به منظور درمان انسداد مجرای پانکراس، تصادفی‌سازی کردند.
نتایج کلیدی
استفاده از سیلانت‌های فیبرین برای تقویت بسته ماندن استامپ پانکراس پس از برداشت دم پانکراس از طریق جراحی
سیلانت‌های فیبرین ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تشکیل فیستول پانکراس پس از جراحی یا مرگ‌ومیر پس از جراحی در مواردی ایجاد کنند که برای تقویت بسته ماندن استامپ پس از برداشتن دم پانکراس از طریق جراحی، از سیلانت‌های فیبرین استفاده می‌شوند.
استفاده از سیلانت‌های فیبرین در تقویت آناستوموز پانکراس (اتصال بین پانکراس و روده) پس از انجام جراحی «ویپل»
ما مطمئن نیستیم که سیلانت‌های فیبرین، هنگامی که برای تقویت آناستوموز پانکراس پس از جراحی «ویپل» استفاده می‌شوند، منجر به بهبود فیستول پانکراس پس از جراحی یا کاهش مرگ‌ومیر پس از جراحی خواهند شد یا خیر.
استفاده از سیلانت‌های فیبرین در درمان انسداد مجرای پانکراس (انسداد یا بسته شدن) پس از انجام جراحی «ویپل»
تشکیل فیستول پانکراس پس از جراحی در هیچ یک از مطالعات گزارش نشد. زمانی که سیلانت‌های فیبرین برای درمان انسداد مجرای پانکراس پس از انجام جراحی «ویپل» استفاده می‌شوند، ممکن است باعث تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مرگ‌ومیر پس از جراحی شوند.
سیلانت‌های فیبرین احتمالا منفعتی اندک یا عدم منفعت برای فیستول پانکراس پس از جراحی در افرادی دارند که انتهای پانکراس آنها از طریق جراحی برداشته شود. ما نمی‌توانیم بر مبنای نتایج خود بگوئیم که سیلانت‌های فیبرین تاثیر مهمی روی فیستول پانکراس پس از جراحی بعد از انجام جراحی «ویپل» دارند یا خیر، زیرا حجم نمونه کوچک و نتایج مبهم بودند.
کیفیت شواهد
بیشتر مطالعات وارد شده، محدودیت‌هایی از نظر چگونگی انجام یا نحوه گزارش‌دهی داشتند. به‌طور کلی، کیفیت شواهد از بسیار پائین تا متوسط متغیر بود.
براساس شواهد موجود فعلی، سیلانت‌های فیبرین ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر تشکیل فیستول پانکراس پس از جراحی در افراد تحت پانکراتکتومی دیستال داشته باشند. تاثیر سیلانت‌های فیبرین در پیشگیری از فیستول پانکراس پس از جراحی در افراد تحت پانکراتیکودئودنکتومی نامطمئن است.
تشکیل فیستول پانکراس پس از جراحی یکی از عوارض شایع و بالقوه تهدید کننده زندگی است که به دنبال رزکسیون پانکراس اتفاق می‌افتد. در برخی از مراکز از سیلانت‌های فیبرین (fibrin sealant) برای کاهش احتمال تشکیل فیستول پانکراس پس از جراحی استفاده شده است. با این حال، استفاده از آنها در طول جراحی پانکراس جای بحث دارد. این یک به‌روز‌رسانی از مرور کاکرین است که آخرین بار در سال 2018 منتشر شد.
ارزیابی ایمنی، اثربخشی، و عوارض جانبی بالقوه استفاده از سیلانت‌های فیبرین در پیشگیری از تشکیل فیستول پانکراس پس از جراحی به دنبال انجام جراحی پانکراس.
در پایگاه‌های ثبت کارآزمایی و بانک‌های اطلاعاتی بیومدیکال زیر جست‌وجو کردیم: کتابخانه کاکرین (شماره 2؛ 2019)؛ MEDLINE (1946 تا 13 مارچ 2019)؛ Embase (1980 تا 11 مارچ 2019)؛ Science Citation Index Expanded (1900 تا 13 مارچ 2019)، و پایگاه اطلاعاتی منابع علمی بیومدیکال چین (CBM؛ Chinese Biomedical Literature Database) (1978 تا 13 مارچ 2019).
تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که به مقایسه سیلانت فیبرین (چسب فیبرین یا پچ سیلانت فیبرین) در برابر گروه کنترل (بدون سیلانت فیبرین یادارونما (placebo)) در افراد تحت جراحی پانکراس پرداختند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود شناسایی کردند، داده‌ها را گردآوری، و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. متاآنالیزها را با استفاده از نرم‌افزار Review Manager 5 انجام دادیم. خطر نسبی (RR) را برای پیامدهای دو حالتی (یا نسبت شانس (OR) پتو (Peto) را برای پیامدهای بسیار نادر)، و تفاوت میانگین (MD) را برای پیامدهای پیوسته، با 95% فواصل اطمینان (CIs)، محاسبه کردیم.
12 مطالعه را شامل 1604 شرکت‌کننده وارد این مرور کردیم.
استفاده از سیلانت‌های فیبرین برای تقویت بسته ماندن استامپ پانکراس پس از انجام پانکراتکتومی دیستال (distal pancreatectomy)
هفت مطالعه را شامل 860 شرکت‌کننده وارد کردیم. 428 شرکت‌کننده پس از انجام پانکراتکتومی دیستال به صورت تصادفی در گروه سیلانت فیبرین و 432 شرکت‌کننده در گروه کنترل قرار گرفتند. سیلانت‌های فیبرین ممکن است منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تشکیل فیستول پانکراس پس از جراحی شوند (سیلانت فیبرین 19.3%؛ کنترل 20.1%؛ RR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.68 تا 1.35؛ 755 شرکت‌کننده؛ چهار مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین). سیلانت‌های فیبرین احتمالا منجر به بروز تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مورتالیتی پس از جراحی (0.3% در مقابل 0.5%؛ Peto OR: 0.52؛ 95% CI؛ 0.05 تا 5.03؛ 804 شرکت‌کننده؛ شش مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین)، یا موربیدیتی کلی پس از انجام جراحی (28.5% در مقابل 23.2%؛ RR: 1.23؛ 95% CI؛ 0.97 تا 1.58؛ 646 شرکت‌کننده؛ سه مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین) نیز می‌شوند. ما مطمئن نیستیم که سیلانت‌های فیبرین نرخ انجام جراحی مجدد (2.0% در مقابل 3.8%؛ RR: 0.51؛ 95% CI؛ 0.15 تا 1.71؛ 376 شرکت‌کننده؛ دو مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا طول دوره بستری در بیمارستان (MD؛ 0.99 روز؛ 95% CI؛ 1.83- تا 3.82؛ 371 شرکت‌کننده؛ دو مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) را کاهش می‌دهند یا خیر. این مطالعات گزارشی را از بروز حوادث جانبی جدی، کیفیت زندگی، یا هزینه-اثربخشی ارائه نکردند.
استفاده از سیلانت‌های فیبرین برای تقویت آناستاموز پانکراس پس از انجام پانکراتیکودئودنکتومی (pancreaticoduodenectomy)
چهار مطالعه را شامل 393 شرکت‌کننده وارد کردیم. 186 شرکت‌کننده پس از پانکراتیکودئودنکتومی به صورت تصادفی در گروه سیلانت فیبرین و 207 شرکت‌کننده در گروه کنترل وارد شدند. ما مطمئن نیستیم که سیلانت‌های فیبرین احتمال تشکیل فیستول پانکراس پس از جراحی را کاهش می‌دهند یا خیر (16.7% در برابر 11.7%؛ RR: 1.14؛ 95% CI؛ 0.28 تا 4.69؛ 199 شرکت‌کننده؛ دو مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). ما مطمئن نیستیم که سیلانت‌های فیبرین منجر به کاهش مرگ‌ومیر پس از انجام جراحی (0.5% در برابر 2.4%؛ Peto OR: 0.26؛ 95% CI؛ 0.05 تا 1.32؛ 393 شرکت‌کننده؛ چهار مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین)، یا طول مدت بستری در بیمارستان (MD؛ 0.01 روز؛ 95% CI؛ 3.91- تا 3.94؛ 323 شرکت‌کننده؛ سه مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) می‌شوند یا خیر. احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در موربیدیتی پس از جراحی بین گروه‌ها دیده می‌شود (52.6% در برابر 50.3%؛ RR: 1.04؛ 95% CI؛ 0.87 تا 1.24؛ 323 شرکت‌کننده؛ سه مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط). ما مطمئن نیستیم که سیلانت‌های فیبرین نرخ انجام جراحی مجدد را کاهش می‌دهند یا خیر (5.2% در برابر 7.7%؛ RR: 0.74؛ 95% CI؛ 0.33 تا 1.66؛ 323 شرکت‌کننده؛ سه مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). این مطالعات گزارشی را از بروز حوادث جانبی جدی، کیفیت زندگی، یا هزینه-اثربخشی ارائه نکردند.
استفاده از سیلانت‌های فیبرین برای انسداد مجرای پانکراس پس از انجام پانکراتیکودئودنکتومی
دو مطالعه را شامل 351 شرکت‌کننده وارد کردیم. 188 شرکت‌کننده پس از پانکراتیکودئودنکتومی به‌طور تصادفی در گروه سیلانت فیبرین و 163 شرکت‌کننده در گروه کنترل قرار گرفتند. سیلانت‌های فیبرین ممکن است منجر به بروز تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مورتالیتی پس از انجام جراحی (8.4% در مقابل 6.1%؛ Peto OR: 1.41؛ 95% CI؛ 0.63 تا 3.13؛ 351 شرکت‌کننده؛ دو مطالعه؛ شواهد با کیفیت پایین)، یا طول مدت بستری در بیمارستان (میانه 16 تا 17 روز در برابر 17 روز؛ 351 شرکت‌کننده؛ دو مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین) شوند. ما مطمئن نیستیم که سیلانت‌های فیبرین موربیدیتی کلی پس از انجام جراحی (32.0% در برابر 27.6%؛ RR: 1.16؛ 95% CI؛ 0.67 تا 2.02؛ 351 شرکت‌کننده؛ دو مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا نرخ انجام جراحی مجدد (13.6% در برابر 16.0%؛ RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.52 تا 1.41؛ 351 شرکت‌کننده؛ دو مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) را کاهش می‌دهند. حوادث جانبی جدی فقط در یک مطالعه گزارش شدند (169 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین): بیشتر شرکت‌کنندگانی که از سیلانت‌های فیبرین برای انسداد مجرای پانکراس استفاده کردند، در دوره پیگیری 3 ماهه (33.7% در گروه سیلانت فیبرین در برابر 10.8% در گروه کنترل؛ 29 شرکت‌کننده در برابر 9 شرکت‌کننده) و دوره پیگیری 12 ماهه (33.7% در گروه سیلانت فیبرین در مقابل 14.5% در گروه کنترل؛ 29 شرکت‌کننده در برابر 12 شرکت‌کننده) مبتلا به دیابت ملیتوس شدند. مطالعات گزارشی را از بروز فیستول پانکراس پس از جراحی، کیفیت زندگی، یا هزینه اثربخشی ارائه نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.