نقش درمان دارویی در مدیریت بالینی آنوریسم‌های کوچک آئورت شکمی

آنوریسم در واقع گشاد شدن (دیلاتاسیون (dilatation)) موضعی غیرطبیعی یک شریان است. شایع‌ترین محل برای چنین دیلاتاسیون، آئورت شکمی (abdominal aorta) است. این آئورت، شریان اصلی است که قلب را به اندام‌های تحتانی و اندام‌های شکم متصل می‌کند و دیلاتاسیون آن در اینجا آنوریسم آئورت شکمی (abdominal aortic aneurysm; AAA) نامیده می‌شود. حدود 4% از مردان بالای 55 سال یک AAA دارند، اما در زنان کمتر شایع است. آنوریسم‌هایی که قطر آنها بیش از 55 میلی‌متر است، خطر پارگی بالایی داشته، و پارگی نیز با خطر مرگ‌ومیر بالایی همراه است. به‌منظور کاهش خطرات، برنامه‌های غربالگری با استفاده از سونوگرافی برای گروه‌های منتخب در تعدادی از کشورها مطرح و اجرا شده‌اند. سپس بیمارانی که آنوریسم آنها بیش از 55 میلی‌متر است، برای ترمیم الکتیو آنوریسم ارزیابی می‌شوند. برای آنوریسم‌هایی که در نقطه برش (cut-off) 55 میلی‌متر یا کمتر از آن قرار دارند، درمان فعلی «تحت نظر قرار دادن بیمار» (watchful waiting) است، که در این روش آنوریسم به‌طور مرتب و مکرر در طول زمان اسکن می‌شود تا مشخص شود که در حال بزرگ شدن است یا خیر. هدف این مرور، شناسایی درمان‌های دارویی بود که می‌توانند رشد آنوریسم را آهسته کرده یا حتی معکوس کنند و در نتیجه نیاز به جراحی الکتیو را به تاخیر اندازند یا از آن جلوگیری کنند.

هفت کارآزمایی را شامل 1558 شرکت‌کننده شناسایی کردیم که در آنها قطر آنوریسم بیماران تصادفی‌سازی شده برای دریافت درمان طبی با شرکت‌کنندگانی مقایسه شد که فقط داروی کنترل یا تصویربرداری نظارتی دریافت کردند. چهار کارآزمایی، تاثیرات آنتی‌بیوتیک‌ها را بر کاهش رشد آنوریسم بررسی کرده و یک تاثیر محافظتی کوچک را نشان دادند. سه کارآزمایی تاثیرات بتابلاکرها را مورد مطالعه قرار دادند و تاثیر محافظتی بسیار کمی را نشان دادند. قابل ذکر است که داروهای بتابلاکر با عوارض جانبی بسیار زیادی همراه بودند. مشخص نبود که هر یک از این داروها، ارجاع به جراحی آنوریسم را به تاخیر انداخت یا خیر.

به‌دلیل کم بودن تعداد شرکت‌کنندگان (به‌ویژه در تشخیص تغییرات کوچک در میزان رشد آنوریسم، مهم بود) و برخی سوگیری‌های (bias) بالقوه مخرب، صحت (accuracy) نتایج محدود شد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

شواهد محدودی وجود دارد که نشان می‌دهد مصرف داروهای آنتی‌بیوتیکی ممکن است تاثیر محافظتی کمی در کاهش میزان گسترش AAAهای کوچک داشته باشد. کیفیت شواهد، تعیین این موضوع را مبهم می‌سازد که این امر به کاهش ارجاعات به جراحی AAA منجر می‌شود یا خیر، و دلیل آن عمدتا کوچک بودن حجم نمونه‌های مطالعات است.

آنتی‌بیوتیک‌ها به‌طور کلی به‌خوبی تحمل شدند و با حداقل عوارض جانبی همراه بودند. پروپرانولول در تمام کارآزمایی‌های مربوط به بتابلاکرها توسط بیماران به‌خوبی تحمل نشد و فقط تاثیرات محافظتی حداقلی و غیرمعنی‌داری را نشان داد. پژوهش‌های بیشتر در مورد اثربخشی بتابلاکرها برای درمان AAAها می‌بایست شامل بررسی استفاده از داروهای دیگر به جای پروپرانولول باشد.

به‌طور کلی، شواهد کمی با کیفیت بالا در مورد تاثیر درمان طبی برای مدیریت بالینی AAAهای کوچک وجود دارد، به‌ویژه در رابطه با استفاده از بتابلاکرهای جدیدتر، مهارکننده‌های ACE و استاتین‌ها.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

غربالگری آنوریسم آئورت شکمی (abdominal aortic aneurysm; AAA) در گروه‌های منتخب هم‌اکنون در انگلستان، ایالات متحده و سوئد انجام می‌شود. بیمارانی که آنوریسم آنها بیش از 55 میلی‌متر قطر دارد، معمولا برای انجام ترمیم الکتیو به کمک جراحی در نظر گرفته می‌شوند. بیماران دارای آنوریسم با قطر کمتر یا مساوی 55 میلی‌متر (موسوم به «AAAهای کوچک») تحت نظر قرار می‌گیرند زیرا در حال حاضر شواهد کافی برای توصیه به جراحی در این موارد وجود ندارد. با توجه به افزایش تعداد بیمارانی که تحت غربالگری قرار می‌گیرند، تعداد AAAهای کوچک شناسایی‌شده نیز افزایش خواهند یافت. مداخلات دارویی (برای مثال مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (angiotensin converting enzyme; ACE)، آنتی‌بیوتیک‌ها، بتابلاکرها (beta-blockers)، استاتین‌ها (statins)) می‌توانند برای این بیماران در جهت به تاخیر انداختن یا معکوس کردن گسترش آنوریسم و ​​کاهش نیاز به جراحی ترمیمی الکتیو تجویز شوند.

اهداف: 

ارزیابی تاثیرات استفاده از درمان طبی بر میزان گسترش آنوریسم‌های کوچک آئورت شکمی.

روش‌های جست‌وجو: 

هماهنگ‌کننده جست‌وجو در کارآزمایی‌های گروه بیماری‌های عروق محیطی در کاکرین به جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی (ماه می سال 2012) و CENTRAL (شماره 5؛ سال 2012) پرداخت. بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی نیز برای دستیابی به جزئیات مطالعات در حال انجام یا منتشرنشده، جست‌وجو شدند. برای یافتن استنادهای بیشتر، فهرست منابع مقالات بازیابی‌شده در جست‌وجوهای الکترونیکی نیز جست‌وجو شدند.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده‌ای را انتخاب کردیم که در آنها بیماران مبتلا به AAA‌های کوچک اختصاص داده‌شده به درمان طبی با هدف به تعویق انداختن گسترش آنوریسم، با بیمارانی مقایسه شدند که به درمان دارونما (placebo)، درمان طبی جایگزین، رژیم متفاوتی از همان دارو یا فقط نظارت با کمک تصویربرداری اختصاص یافتند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) را در کارآزمایی‌ها ارزیابی کردند. در جایی که ناهمگونی (heterogeneity) پائین بود، از متاآنالیز استفاده شد. دو پیامد اولیه عبارت بودند از تفاوت میانگین (MD) در قطر آنوریسم و ​​نسبت شانس (OR) محاسبه‌شده برای مقایسه تعداد افراد مراجعه‌کننده برای انجام جراحی AAA در هر گروه در طول دوره کارآزمایی.

نتایج اصلی: 

هفت کارآزمایی با 1558 شرکت‌کننده در این مرور وارد شدند؛ 457 نفر در چهار کارآزمایی مربوط به داروی آنتی‌بیوتیک، و 1101 نفر در سه کارآزمایی مربوط به داروی بتابلاکر گنجانده شدند. پنج مورد از این مطالعات در معرض خطر سوگیری بالا رتبه‌بندی شدند.

همه کارآزمایی‌های واردشده، به‌طور جداگانه، تفاوت‌های غیرقابل توجهی را در میزان گسترش AAA میان گروه‌های مداخله و کنترل گزارش کردند.

سپس، دو گروه اصلی دارویی به‌صورت جداگانه آنالیز شدند. برای گسترش AAA، فقط ترکیب دو کارآزمایی مربوط به بررسی آنتی‌بیوتیک در یک متاآنالیز امکان‌پذیر بود. نتایج نشان دادند که روکسی‌ترومایسین (roxithromycin) تاثیر محافظتی کوچک اما قابل توجهی داشت (MD؛ 0.86- میلی‌متر؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.57- تا 0.14-). هنگامی که ارجاع به جراحی AAA مقایسه شد (شامل هر چهار کارآزمایی آنتی‌بیوتیکی وارد شده در متاآنالیز)، تعداد بیمارانی که در گروه مداخله ارجاع داده شدند (OR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.59 تا 1.57) به‌طور غیرمعنی‌داری کمتر از گروه کنترل بودند. هنگامی که فقط کارآزمایی‌هایی در آنالیز زیرگروه وارد شدند که جراحی الکتیو واقعی را گزارش کردند، نتیجه از نظر آماری غیرمعنی‌دار باقی ماند (OR: 1.17؛ 95% CI؛ 0.57 تا 2.42).

زمانی که همه کارآزمایی‌های مربوط به بتابلاکر در یک متاآنالیز ترکیب شدند، یک تاثیر محافظتی بسیار کوچک و غیرمعنی‌دار از پروپرانولول (propranolol) بر گسترش AAA مشاهده شد (MD؛ 0.08- میلی‌متر؛ 95% CI؛ 0.25- تا 0.10)، و تعداد بیمارانی که در گروه پروپرانولول برای انجام جراحی AAA ارجاع داده شدند، به میزان غیرمعنی‌داری کمتر بودند (OR: 0.74؛ 95% CI؛ 0.52 تا 1.05). برونکواسپاسم (bronchospasm) و تنگی نفس از عوارض جانبی اصلی بتابلاکرها بودند. در یک کارآزمایی، عوارض جانبی به‌قدری شدید گزارش شدند که پس از دو سال زودتر از موعد مقرر متوقف شد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information