سوال مطالعه مروری
ما اثربخشی و ایمنی واکسن‌ها را برای پیشگیری از ابتلا به زونا در افراد سالمند سالم ارزیابی کردیم.
پیشینه
ویروس واریسلا زوستر (varicella zoster) باعث بروز آبله‌مرغان می‌شود و می‌تواند در سلول‌های عصبی برای سال‌های زیادی غیرفعال باقی بماند. این ویروس می‌تواند دوباره فعال شود، از طریق عصب به پوست برسد و در امتداد مسیر عصبی تولید تاول کند. این وضعیت زونا یا shingles (هرپس زوستر (herpes zoster)) نامیده می‌شود، و بیشتر افراد با ایمنی پایین را مانند افراد مسن، تحت تاثیر قرار می‌دهد. قبل از ظاهر شدن تاول‌ها، علائم ممکن است شامل خارش، بی‌حسی، سوزش یا درد موضعی باشند. زونا باعث التهاب عصب و درد شدیدی می‌شود که می‌تواند کیفیت زندگی را تحت تاثیر قرار دهد. محدوده نرخ بروز هرپس زوستر از 2.08 تا 6.20 مورد به ازای هر 1000 فرد - سال است (به عنوان مثال، تعداد موارد جدید در جمعیت در معرض خطر، در یک دوره زمانی معین). این تعداد در حال افزایش است، به این دلیل که افراد زندگی طولانی‌تری دارند.
این یک بهروزرسانی از مرور کاکرین است که آخرین بار در سال 2016 بهروزرسانی شد.
تاریخ جست‌وجو
31 ژانویه 2019
ویژگی‌های مطالعه
ما 11 مطالعه جدید را شامل 18615 شرکت‌کننده در این بهروزرسانی وارد کردیم؛ این مرور در حال حاضر شامل شواهدی از 24 مطالعه مربوط به 88531 شرکت‌کننده می‌شود. اکثر مطالعات در کشورهای با درآمد بالا در اروپا و آمریکای شمالی انجام شدند، در حالی که دو مطالعه در ژاپن انجام شدند. شرکت‌کنندگان مطالعه، بزرگسالان سالم با سن 60 سال یا بیشتر، بدون ابتلا به عفونت بودند، که بسیاری از آنها زنان قفقازی (سفیدپوست) بودند. پیگیری در بازه زمانی 28 روز تا 7 سال انجام شد. همه گزارش‌های اولیه مطالعه به زبان انگلیسی منتشر شدند.
منابع تامین مالی مطالعه
بسیاری از مطالعات توسط شرکت‌های دارویی حمایت مالی شدند؛ یک مطالعه از یک بنیاد تحقیقات دانشگاهی بودجه خود را دریافت کرد.
نتایج کلیدی
یک مطالعه بزرگ و با کیفیت بالا شامل 33546 شرکت‌کننده با سن 60 سال یا بیشتر، به مقایسه واکسن LZV در مقابل واکسن جعلی (دارونما (placebo)) (یک دوز به صورت زیرپوستی تزریق شد) پرداخت و دریافت که واکسن فعال می‌تواند از زونا تا سه سال پیشگیری کند. عوارض جانبی واکسن، برای علائم سیستمیک و همچنین برای واکنش محل تزریق، عمدتا خفیف تا متوسط بود.
RZV واکسن جدیدی است که شامل بخش کوچکی از ویروس واریسلا زوستر همراه با ادجوانت (کمکی) است. ادجوانت ماده‌ای است که باعث افزایش پاسخ بدن در برابر یک محرک (باکتری‌ها، ویروس‌ها، و موادی که به نظر می‌رسد خارجی و مضر باشند) می‌شود تا به دفاع از خود بپردازد. این واکسن نیاز به مجموعا دو دوز داخل عضلانی دارد که به فاصله شش ماه از هم تزریق می‌شوند. دو مطالعه (29311 شرکت‌کننده برای ارزیابی ایمنی و 22022 شرکت‌کننده برای ارزیابی اثربخشی) به مقایسه RZV در مقابل دارونما پرداخت و گزارش داد افرادی که RZV دریافت کردند، با اپیزودهای کمتری از هرپس زوستر روبه‌رو شدند، اما علائم سیستمیک و واکنش‌های محل تزریق بیشتری داشتند. اکثر شرکت‌کنندگان گزارش دادند که این عوارض جانبی شدت خفیف تا متوسط داشتند. مهم است توجه داشته باشید که تعداد شرکت‌کنندگانی که دوز دوم دریافت نکردند، در گروه واکسن بالاتر از گروه دارونما بود.
کیفیت شواهد
ما کیفیت کلی شواهد را در سطح متوسط ارزیابی کردیم، زیرا مطالعات شامل بسیاری از شرکت‌کنندگان بودند.
LZV و RZV در پیشگیری از بیماری هرپس زوستر تا سه سال موثر هستند (مطالعات اصلی، شرکت‌کنندگان را بیش از 3 سال پیگیری نکردند). تا به امروز، هیچ داده‌ای برای توصیه به تجدید واکسیناسیون پس از دریافت برنامه اولیه برای هر نوعی از واکسن وجود ندارد. هر دو واکسن عوارض جانبی سیستمیک و محل تزریق با شدت خفیف تا متوسط ایجاد می‌کنند.
هرپس زوستر (herpes zoster) که معمولا به عنوان زونا (shingles) شناخته می‌شود، یک بیماری عصبی‌پوستی (neurocutaneous) ناشی از فعالیت مجدد ویروس است که باعث بروز واریسلا (varicella) (آبله‌مرغان (chickenpox)) می‌شود. پس از برطرف شدن اپیزود آبله‌مرغان، این ویروس می‌تواند در گانگلیای پشتی حساس ستون فقرات نهفته باقی بماند. سال‌ها بعد، با کاهش سطح ایمنی بدن، ویروس آبله‌مرغان (varicella zoster; VZV) می‌تواند دوباره فعال شده و باعث هرپس زوستر شود، شرایطی بسیار دردناک که می‌تواند هفته‌ها یا ماه‌ها طول کشیده و به‌طور قابل‌توجهی کیفیت زندگی فرد مبتلا را مختل کند. روند طبیعی پیری با کاهش ایمنی سلولی همراه است و این امر افراد مسن را مستعد ابتلا به هرپس زوستر می‌کند. واکسیناسیون با فرم ضعیف‌شده VZV، تولید سلول‌های T خاص را فعال کرده و از فعالیت مجدد ویروسی پیشگیری می‌کند. سازمان غذا و دارو ایالات متحده آمریکا یک واکسن هرپس زوستر را با یک ویروس فعال ضعیف‌شده، واکسن زنده زوستر (live zoster vaccine; LZV)، برای استفاده بالینی در میان بزرگسالان مسن تائید کرده که در جمعیت های بزرگ آزمایش شده است. یک واکسن VZV نوترکیب ادجوانت‌شده VZV زیرواحد زوستر، واکسن زوستر نوترکیب (recombinant zoster vaccine; RZV)، نیز تایید شده است. این واکسن شامل VZV نوترکیب گلیکوپروتئین E و یک سیستم کمکی AS01B مبتنی بر لیپوزوم است.
این یک بهروزرسانی از مرور کاکرین است که آخرین بار در سال 2016 بهروزرسانی شد.
بررسی اثربخشی و ایمنی واکسیناسیون برای پیشگیری از هرپس زوستر در سالمندان.
برای این بهروزرسانی 2019، ما پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL، شماره 1، ژانویه 2019)؛ MEDLINE (از 1948 تا ژانویه 2019)؛ Embase (از 2010 تا ژانویه 2019)؛ CINAHL (از 1981 تا ژانویه 2019)؛ LILACS (از 1982 تا ژانویه 2019)؛ WHO ICTRP (در 31 ژانویه 2019) و ClinicalTrials.gov (در 31 ژانویه 2019) را جست‌وجو کردیم.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) یا شبه RCTs را وارد کردیم که به مقایسه واکسن زوستر (با هر دوز و قدرت) در مقابل هر نوع دیگری از مداخله (به عنوان مثال واکسن واریسلا، داروهای ضد ویروسی)، دارونما (placebo)، یا هیچ مداخله‌ای (بدون واکسن) پرداخته بودند. پیامدها شامل بروز هرپس زوستر، عوارض جانبی (مرگ، عوارض جانبی جدی، واکنش‌های سیستمیک، یا واکنش‌های موضعی که در هر زمانی پس از واکسیناسیون رخ می‌دهند) و خروج از مطالعه بودند.
ما از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم.
11 مطالعه جدید شامل 18615 شرکت‌کننده در این بهروزرسانی وارد شدند. این مرور در حال حاضر شامل مجموعا 24 مطالعه با حضور 88531 شرکت‌کننده است. فقط سه مطالعه به بررسی بروز هرپس زوستر در گروه‌هایی پرداختند که واکسن‌ها را در مقابل دارونما دریافت کردند. بسیاری از مطالعات در کشورهای با درآمد بالا در اروپا و آمریکای شمالی انجام شد و شامل سفیدپوستان سالم (شرکت‌کنندگان سفیدپوست) با سن ۶۰ سال یا بیشتر و بدون هیچ کوموربیدتی‌های سرکوب کننده سیستم ایمنی بودند. دو مطالعه در ژاپن انجام شدند. پانزده مطالعه از LZV استفاده کردند. نه مطالعات یک RZV را آزمایش کردند.
کیفیت کلی شواهد در حد متوسط بود. اغلب داده‌ها برای پیامد اولیه (بروز هرپس زوستر) و پیامدهای ثانویه (عوارض جانبی و خروج از مطالعه) از مطالعاتی به دست آمدند که در معرض خطر پائین سوگیری (bias) بوده و شامل تعداد زیادی از شرکت‌کنندگان بودند.
در بزرگترین مطالعه که شامل 38546 شرکت‌کننده بود، بروز هرپس زوستر تا 3 سال پیگیری در شرکت‌کنندگانی که LZV (یک دوز زیر پوستی) دریافت کردند، نسبت به دریافت‌کنندگان دارونما کمتر بود (خطر نسبی (RR): 0.49؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.43 تا 0.56، تفاوت خطر (RD): 2%، تعداد افراد مورد نیاز برای درمان برای رسیدن به یک پیامد مفید اضافی (NNTB): 50؛ شواهد با کیفیت متوسط). هیچ تفاوتی بین گروه‌های واکسینه شده و دارونما برای عوارض جانبی جدی (RR: 1.08؛ 95% CI؛ 0.95 تا 1.21) یا مرگ (RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.92 تا 1.11؛ شواهد با کیفیت متوسط) وجود نداشت. گروه واکسینه شده بروز بالاتری از یک یا چند عارضه جانبی (RR: 1.71؛ 95% CI؛ 1.38 تا 2.11؛ RD: 23%؛ تعداد افراد مورد نیاز برای درمان برای رسیدن به یک پیامد مضر اضافی (NNTH): 4.3) و عوارض جانبی محل تزریق (RR: 3.73؛ 95% CI؛ 1.93 تا 7.21؛ RD: 28%؛ NNTH: 3.6) با شدت خفیف تا متوسط داشتند (شواهد با کیفیت متوسط). این داده‌ها از چهار مطالعه با 6980 شرکت‌کننده با سن ۶۰ سال یا بالاتر به دست آمدند.
دو مطالعه (29311 شرکت‌کننده برای ارزیابی ایمنی و 22022 شرکت‌کننده برای ارزیابی اثربخشی) به مقایسه RZV (دو دوز داخل عضلانی، به فاصله دو ماه از هم) در مقابل دارونما پرداختند. شرکت‌کنندگانی که واکسن جدید دریافت کرده بودند، بروز کمتری را از هرپس زوستر در 3.2 سال پیگیری داشتند (RR: 0.08؛ 95% CI؛ 0.03 تا 0.23؛ RD: 3%؛ NNTB: 33؛ شواهد با کیفیت متوسط). هیچ تفاوتی بین گروه‌های واکسینه شده و دارونما در بروز عوارض جانبی جدی (RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.91 تا 1.03) یا مرگ (RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.84 تا 1.04؛ شواهد با کیفیت متوسط) وجود نداشت. گروه واکسینه‌شده شیوع بالاتری را از عوارض جانبی، هر گونه علائم سیستمیک (RR: 2.23؛ 95% CI؛ 2.12 تا 2.34؛ RD: 33%؛ NNTH: 3.0) و هر علامت موضعی (RR: 6.89؛ 95% CI؛ 6.37 تا 7.45؛ RD: 67%؛ NNTH: 1.5) داشتند. اگر چه بیشتر شرکت‌کنندگان گزارش کردند که این علائم شدت خفیف تا متوسط داشتند، خطر خروج از مطالعه (شرکت‌کنندگان برای دوز دوم، دو ماه پس از دوز اول، مراجعه نکردند) در گروه واکسن نسبت به گروه دارونما بالاتر بود (RR: 1.25؛ 95% CI؛ 1.13 تا 1.39؛ RD: 1%؛ NNTH: 100؛ شواهد با کیفیت متوسط).
فقط یک مطالعه گزارش کرد که بودجه خود را از یک منبع غیرتجاری (یک بنیاد تحقیقاتی دانشگاهی) دریافت کرده است. همه مطالعات واردشده دیگر بودجه خود را از شرکت‌های دارویی دریافت کردند.
ما آنالیزهای زیرگروهی و حساسیت را انجام ندادیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.