سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به درمان دارویی را غیر از کورتیکواستروئیدها، ایمونوگلوبولین داخل وریدی و تعویض پلاسما برای افراد مبتلا به سندرم گیلن‌باره (Guillain-Barré syndrome; GBS) بررسی کردیم.
پیشینه
GBS یک بیماری حاد (ناگهانی و شدید)، و فلج‌کننده ناشی از التهاب اعصاب (آسیبی که به دلیل سیستم ایمنی بدن رخ می‌دهد) است. نشانه‌ها اغلب طی چهار هفته از زمان شروع، به بدترین حالت خود می‌رسند. میان 3% و 17% از افراد مبتلا به GBS از عوارض ناشی از آن فوت می‌کنند. یک چهارم از آنها برای تنفس نیاز به کمک ونتیلاتور پیدا می‌کنند. بهبودی چند هفته یا چند ماه طول می‌کشد و اغلب ناقص است. تعویض پلاسما (شست‌وشوی مواد مضر از خون) و ایمونوگلوبولین داخل وریدی (تزریق آنتی‌بادی‌های انسانی حاصل از خون اهدا شده) می‌توانند به سرعت بهبودی بیماران کمک کنند. احتمالا کورتیکواستروئیدها موثر نیستند. علیرغم استفاده از تعویض پلاسما یا ایمونوگلوبولین داخل وریدی، بسیاری از افراد مبتلا به GBS دچار ناتوانی طولانی‌مدت شدند. ما نیاز داریم بدانیم که چه درمان‌های دیگری به عنوان پایه‌ای برای راه‌اندازی کارآزمایی‌های جدید، امتحان شده‌اند.
ویژگی‌های مطالعه
نویسندگان مرور کاکرین تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) مرتبط را برای پاسخ به سوال مطالعه مروری، گردآوری و تجزیه‌وتحلیل کردند. در RCTها افراد به‌طور تصادفی به گروه‌های درمان اختصاص داده می‌شوند، که این امر سوگیری (bias) را کاهش می‌دهد. شش RCT واجد شرایط را پیدا کردیم که پنج درمان مختلف را در مجموعا 151 شرکت‌کننده مورد آزمایش قرار دادند. در مورد شواهد به دست آمده از کارآزمایی‌ها مطمئن نبودیم. یک RCT با فقط 19 شرکت‌کننده، اینترفرون بتا-1a (دارویی که برای مالتیپل اسکلروزیس (multiple sclerosis) مفید است) را با دارونما (placebo) (یک درمان ساختگی) مقایسه کرد. کارآزمایی دیگری با فقط 10 شرکت‌کننده، عامل رشد عصبی (nerve growth factor) را که در تئوری باید برای افراد مبتلا به GBS مفید باشد، با دارونما مقایسه کرد. کارآزمایی سوم، با 37 شرکت‌کننده، فیلتراسیون مایع مغزی‌نخاعی (شستن ریشه‌های عصبی اطراف نخاعی) را با تعویض پلاسما مقایسه کرد. کارآزمایی چهارم با 43 شرکت‌کننده، داروی گیاهی چینی tripterygium polyglycoside را که تصور می‌شود دارای خواص ضدالتهابی باشد، با کورتیکواستروئیدها مقایسه کرد. کارآزمایی پنجم با هشت شرکت‌کننده و کارآزمایی ششم با 34 شرکت‌کننده، اکولیزوماب (eculizumab) (دارویی برای مسدود کردن کمپلمان (complement) که یک جزء کلیدی التهابی است) را با دارونما مقایسه کردند. پنج کارآزمایی توسط شرکت تجاری، حمایت مالی شدند. حمایت مالی کارآزمایی مربوط به داروی گیاهی چینی ناشناخته است.
نتایج کلیدی و قطعیت شواهد
هیچ یک از این کارآزمایی‌ها برای تایید یا رد مزایا یا آسیب‌های ناشی از هر یک از این داروها در درمان افراد مبتلا به GBS حاد به اندازه کافی بزرگ نبودند. تنها کارآزمایی‌ای که تفاوت میان درمان‌ها را یافت، کارآزمایی مربوط به داروی گیاهی چینی بود: احتمال بهبودی ناتوانی در شرکت‌کنندگان دریافت‌کننده داروی گیاهی پس از هشت هفته، یک و نیم برابر بیشتر از کسانی بود که کورتیکواستروئیدها را دریافت کردند. با این حال، این تخمین نامطمئن بود و نویسندگان کارآزمایی پیامدهای بالینی دیگری را گزارش نکردند. عوارض جانبی جدی مرتبط با هر یک از پنج درمان بررسی‌شده در کارآزمایی‌ها شایع نبوده و میزان آن متفاوت از افراد گروه‌های کنترل گزارش نشد. غیر از آنچه که از RCTها به دست آمد، شواهد بسیار کمی را شناسایی کردیم.
نیاز به توسعه و آزمایش درمان‌های جدید برای GBS و اتخاذ معیارهای حساس‌تر پیامد وجود دارد.
شواهد تا اکتبر 2019 به‌روز است.
هر شش RCT برای رد کردن منفعت یا آسیب بالینی مهم از مداخلات ارزیابی‌شده، بسیار کوچک بودند. سطح قطعیت شواهد برای همه مداخلات و پیامدها پائین یا بسیار پائین بود.
تعویض پلاسما (plasma exchange) و ایمونوگلوبولین (immunoglobulin) داخل وریدی، اما نه کورتیکواستروئیدها (corticosteroids)، در سندرم گیلن‌باره (Guillain-Barré syndrome; GBS) مفید هستند. اثربخشی دیگر عوامل دارویی ناشناخته است. این مرور برای نخستین‌بار در سال 2011 منتشر و پیش از این در سال‌های 2013 و 2016 به‌روز شد.
ارزیابی تاثیرات عوامل دارویی غیر از تعویض پلاسما، ایمونوگلوبولین داخل وریدی و کورتیکواستروئیدها در مدیریت بالینی GBS.
در 28 اکتبر 2019، پایگاه ثبت تخصصی گروه عصبی‌عضلانی در کاکرین؛ CENTRAL؛ MEDLINE و Embase را برای درمان‌های GBS جست‌وجو کردیم. پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی را نیز جست‌وجو کردیم.
تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) یا شبه-RCTها را درباره همه انواع و درجات شدت GBS حاد (طی چهار هفته از زمان شروع)، و در افرادی در تمامی سنین، وارد کردیم. کارآزمایی‌هایی را که فقط کورتیکواستروئیدها، ایمونوگلوبولین داخل وریدی یا تعویض پلاسما را بررسی کردند، کنار گذاشتیم. دیگر درمان‌های دارویی یا ترکیبی را از درمان‌ها وارد کردیم تا با عدم درمان، دارونما (placebo) یا درمان دیگر مقایسه کنیم.
ما روش‌شناسی (methodology) استاندارد کاکرین را دنبال کردیم.
شش کارآزمایی را درباره پنج مداخله واجد شرایط مختلف برای ورود به این مرور پیدا کردیم. این کارآزمایی‌ها در بیمارستان‌های کانادا، چین، آلمان، ژاپن و انگلستان انجام شده، و در مجموع شامل 151 شرکت‌کننده بودند. تمام کارآزمایی‌ها شرکت‌کنندگان 16 سال و بالاتر (میانگین یا میانه (median) سنی در کارآزمایی‌ها از 36 تا 57 سال در گروه‌های مداخله و از 34 تا 60 سال در گروه‌های کنترل) مبتلا به GBS شدید را، که با ناتوانی در راه رفتن بدون کمک تعریف شد، تصادفی‌سازی کردند. یک کارآزمایی بیماران مبتلا به GBS خفیف را که هنوز هم قادر به راه رفتن بدون کمک بودند، نیز تصادفی‌سازی کرد. دو کارآزمایی جدید را در این به‌روزرسانی شناسایی کردیم. معیار پیامد اولیه برای این مرور، بهبودی در درجه ناتوانی در چهار هفته پس از تصادفی‌سازی بیمار بود. چهار مورد از شش کارآزمایی در حداقل یک دامنه، دارای خطر بالای سوگیری (bias) بودند.
قطعیت همه شواهد مربوط به پیامد میانگین بهبودی در درجه ناتوانی را بسیار پائین ارزیابی کردیم، به این معنی که قادر به نتیجه‌گیری از داده‌ها نبودیم. یک RCT با 19 شرکت‌کننده به مقایسه اینترفرون بتا-1a؛ (IFNb-1a) و دارونما پرداخت. مشخص نیست IFNb-1a پس از چهار هفته ناتوانی را بهبود می‌بخشد یا خیر (تفاوت میانگین (MD): 0.1-؛ 95% CI؛ 1.58- تا 1.38؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). یک کارآزمایی با 10 شرکت‌کننده به مقایسه عامل نوروتروفیک مشتق از مغز (brain-derived neurotrophic factor) و دارونما پرداخت. مشخص نیست BDNF ناتوانی را پس از چهار هفته بهبود می‌بخشد یا خیر (MD: 0.75؛ 95% CI؛ 1.14- تا 2.64؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). یک کارآزمایی با 37 شرکت‌کننده فیلتراسیون مایع مغزی‌نخاعی (CSF) و تعویض پلاسما را مقایسه کرد. مشخص نیست فیلتراسیون CSF سطح ناتوانی بیمار را پس از چهار هفته بهبود می‌بخشد یا خیر (MD: 0.02؛ 95% CI؛ 0.62- تا 0.66؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). یک کارآزمایی با 43 شرکت‌کننده که داروی گیاهی چینی پلی‌گلیکوسید تریپتریگیوم (tripterygium polyglycoside) را با کورتیکواستروئیدها مقایسه کرد، خطر نسبی (RR) را برای بهبودی به میزان یک درجه یا بیشتر در ناتوانی پس از چهار هفته گزارش نکرد، اما بهبودی را پس از هشت هفته گزارش کرد. مشخص نیست پلی‌گلیکوسید تریپتریگیوم ناتوانی را پس از هشت هفته بهبود می‌بخشد یا خیر (RR: 1.47؛ 95% CI؛ 1.02 تا 2.11؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). متاآنالیز دو کارآزمایی را با 41 شرکت‌کننده برای مقایسه اکولیزوماب (eculizumab) و دارونما انجام دادیم. مشخص نیست اکولیزوماب، ناتوانی را پس از چهار هفته بهبود می‌بخشد یا خیر (MD: -0.23؛ 95% CI؛ 1.79- تا 1.34؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). عوارض جانبی جدی در هر یک از این کارآزمایی‌ها شایع نبوده و سطح کیفیت شواهد به صورت پائین یا بسیار پائین رتبه‌بندی شد. مشخص نیست عوارض جانبی جدی با IFNb-1a در برابر دارونما (RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.23 تا 3.72؛ 19 شرکت‌کننده)، BNDF در برابر دارونما (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.28 تا 3.54؛ 10 شرکت‌کننده) یا فیلتراسیون CSF در برابر تعویض پلاسما (RR: 0.13؛ 95% CI؛ 0.01 تا 2.25؛ 37 شرکت‌کننده)، شایع‌تر بودند یا خیر. کارآزمایی مربوط به پلی‌گلیکوسید تریپتریگیوم، عوارض جانبی جدی را گزارش نکرد. ممکن است تفاوت بارزی در تعداد عوارض جانبی جدی پس از مصرف اکولیزوماب در مقایسه با دارونما وجود نداشته باشد (RR: 1.90؛ 0.34 تا 10.50؛ 41 شرکت‌کننده). هیچ تفاوت بالینی مهمی را در هیچ یک از معیارهای پیامد انتخاب‌شده برای این مرور، در هیچ یک از این شش کارآزمایی، پیدا نکردیم. با این حال، حجم نمونه‌ها کوچک بودند و در نتیجه مزیت یا آسیب بالینی مهم را نمی‌توان رد کرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.