سوال مطالعه مروری
ما شواهد مربوط به درمان دارویی را غیر از کورتیکواستروئیدها، ایمونوگلوبولین داخل وریدی و تعویض پلاسما برای افراد مبتلا به سندرم گیلن‌باره (GBS) بررسی کردیم.
پیشینه
GBS یک بیماری حاد (ناگهانی و شدید) و فلج کننده ناشی از التهاب اعصاب (آسیبی که به دلیل سیستم ایمنی بدن رخ می‌دهد) است. علائم اغلب طی چهار هفته از زمان شروع، به بدترین حالت خود می‌رسند. بین 3% و 17% از افراد مبتلا به GBS از عوارض ناشی از آن می‌میرند. یک چهارم از آنها برای تنفس نیاز به کمک ونتیلاتور پیدا می‌کنند. بهبود، چند هفته یا چند ماه طول می‌کشد و اغلب ناقص است. تعویض پلاسما (شست‌وشوی مواد مضر از خون) و ایمونوگلوبولین داخل وریدی (تزریق آنتی‌بادی‌های انسانی حاصل از خون اهدا شده) می‌توانند به سرعت بهبود آنها کمک کنند. احتمالا کورتیکواستروئیدها موثر نیستند. علیرغم استفاده از تعویض پلاسما یا ایمونوگلوبولین داخل وریدی، بسیاری از افراد مبتلا به GBS دچار ناتوانی طولانی‌مدت شدند. ما نیاز داریم بدانیم که چه درمان‌های دیگری به‌عنوان پایه‌ای برای راه‌اندازی کارآزمایی‌های جدید، امتحان شده‌اند.
ویژگی‌های مطالعه
نویسندگان مرور کاکرین تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) مرتبط را برای پاسخ به سوال مطالعه مروری گردآوری و تجزیه‌وتحلیل کردند. در RCTها افراد به‌طور تصادفی به گروه‌های درمان اختصاص داده می‌شوند، که این امر سوگیری (bias) را کاهش می‌دهد. ما شش RCT واجد شرایط را پیدا کردیم که پنج درمان مختلف را در مجموعا 151 شرکت‌کننده مورد آزمایش قرار دادند. ما در مورد شواهد به دست آمده از کارآزمایی‌ها نامطمئن بودیم. یک RCT با فقط 19 شرکت‌کننده، اینترفرون بتا-1a (دارویی که برای مولتيپل اسکلروزيس (multiple sclerosis) مفید است) را با دارونما (placebo) (یک درمان ساختگی) مقایسه کرد. کارآزمایی دیگری با فقط 10 شرکت‌کننده، عامل رشد عصبی را که در تئوری باید برای افراد مبتلا به GBS مفید باشد، با دارونما مقایسه کرد. کارآزمایی سوم، با 37 شرکت‌کننده، فیلتراسیون مایع مغزی‌نخاعی (شستن ریشه‌های عصبی اطراف نخاعی) را با تعویض پلاسما مقایسه کرد. کارآزمایی چهارم با 43 شرکت‌کننده، داروی گیاهی چینی tripterygium polyglycoside را که تصور می‌شود دارای خواص ضدالتهابی باشد، با کورتیکواستروئیدها مقایسه کرد. کارآزمایی پنجم با هشت شرکت‌کننده و کارآزمایی ششم با 34 شرکت‌کننده، اکولیزوماب (eculizumab) (دارویی برای مسدود کردن کمپلمان (complement) که یک جزء کلیدی التهابی است) را با دارونما مقایسه کردند. پنج کارآزمایی توسط شرکت تجاری، حمایت مالی شدند. حمایت مالی کارآزمایی مربوط به داروی گیاهی چینی ناشناخته است.
نتایج کلیدی و قطعیت شواهد
هیچ یک از این کارآزمایی‌ها برای تایید یا رد مزایا یا آسیب‌های هر یک از این داروها در درمان افراد مبتلا به GBS حاد به‌اندازه کافی بزرگ نبودند. تنها کارآزمایی که تفاوت بین درمان‌ها را یافت، کارآزمایی مربوط به داروی گیاهی چینی بود: احتمال بهبود ناتوانی در شرکت‌کنندگان دریافت‌کننده داروی گیاهی پس از هشت هفته، یک و نیم برابر بیشتر از کسانی بود که کورتیکواستروئیدها را دریافت کردند. با این حال، این تخمین نامطمئن بود و نویسندگان کارآزمایی پیامدهای بالینی دیگری را گزارش نکردند. حوادث جانبی جدی مرتبط با هر یک از پنج درمان بررسی شده در کارآزمایی‌های شناسایی‌شده شایع نبود و میزان آن متفاوت از افراد گروه‌های کنترل گزارش نشد. ما غیر از آن‌چه که از RCTها به دست آمد، شواهد بسیار کمی را شناسایی کردیم.
نیاز به توسعه و آزمایش درمان‌های جدید برای GBS و اتخاذ معیارهای حساس‌تر پیامد وجود دارد.
شواهد تا اکتبر 2019 به‌روز هستند.
هر شش RCT برای رد کردن منفعت یا آسیب بالینی مهم از مداخلات ارزیابی شده، بسیار کوچک بودند. قطعیت شواهد برای همه مداخلات و پیامدها پایین یا بسیار پایین بود.
تعویض پلاسما و ایمونوگلوبولین داخل وریدی، اما نه کورتیکواستروئیدها (corticosteroids)، در سندرم گیلن‌باره (Guillain-Barré syndrome; GBS) مفید هستند. اثربخشی سایر عوامل دارویی ناشناخته است. این مرور برای اولین بار در سال 2011 منتشر و قبلا در سال‌های 2013 و 2016 به‌روزرسانی شد.
ارزیابی تاثیر عوامل دارویی غیر از تعویض پلاسما، ایمونوگلوبولین داخل وریدی و کورتیکواستروئیدها برای GBS.
در 28 اکتبر 2019، ما ثبت تخصصی گروه عصبی‌عضلانی در کاکرین (Cochrane Neuromuscular Specialised Register)؛ CENTRAL؛ MEDLINE و Embase را برای درمان‌های GBS جست‌وجو کردیم. ما پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی را نیز جست‌وجو کردیم.
ما تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) یا شبه-RCTها را درباره همه انواع و درجات شدت GBS حاد (طی چهار هفته از زمان شروع)، و در افراد در تمامی سنین وارد کردیم. ما کارآزمایی‌هایی را که فقط کورتیکواستروئیدها، ایمونوگلوبولین داخل وریدی یا تعویض پلاسما را بررسی کردند، کنار گذاشتیم. ما سایر درمان‌های دارویی یا ترکیبی را از درمان‌ها را وارد کردیم تا با عدم درمان، دارونما (placebo) یا درمان دیگر مقایسه کنیم.
ما روش‌‌شناسی استاندارد کاکرین را دنبال کردیم.
ما شش کارآزمایی را درباره پنج مداخله مختلف واجد شرایط برای ورود به این مرور پیدا کردیم. این کارآزمایی‌ها در بیمارستان‌های کانادا، چین، آلمان، ژاپن و انگلستان انجام شدند، و در مجموع شامل 151 شرکت‌کننده بودند. تمام کارآزمایی‌ها شرکت‌کنندگان 16 سال و بالاتر (میانگین یا میانه سنی در کارآزمایی‌ها بین 36 تا 57 سال در گروه‌های مداخله و 34 تا 60 سال در گروه‌های کنترل بود) مبتلا به GBS شدید را، که با ناتوانی در راه رفتن بدون کمک تعریف شد، تصادفی‌سازی کردند. یک کارآزمایی بیماران مبتلا به GBS خفیف را که هنوز هم قادر به راه رفتن بدون کمک بودند، نیز تصادفی‌سازی کرد. ما دو کارآزمایی جدید را در این به‌روزرسانی شناسایی کردیم. معیار پیامد اولیه برای این مرور، بهبود در درجه ناتوانی چهار هفته پس از تصادفی‌سازی بود. چهار مورد از شش کارآزمایی در حداقل یک دامنه، دارای خطر بالای سوگیری (bias) بودند.
ما قطعیت همه شواهد مربوط به پیامد میانگین بهبود درجه ناتوانی را بسیار پایین ارزیابی کردیم، به این معنی که ما قادر به نتیجه‌گیری از داده‌ها نبودیم. یک RCT با 19 شرکت‌کننده به مقایسه اینترفرون بتا-1a؛ (IFNb-1a) و دارونما پرداخت. مشخص نیست IFNb-1a بعد از چهار هفته ناتوانی را بهبود می‌بخشد یا خیر (تفاوت میانگین (MD): 0.1-؛ 95% CI؛ 1.58- تا 1.38؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). یک کارآزمایی با 10 شرکت‌کننده به مقایسه عامل نوروتروفیک مشتق از مغز (brain-derived neurotrophic factor) و دارونما پرداخت. مشخص نیست BDNF ناتوانی را پس از چهار هفته بهبود می‌بخشدیا خیر (MD: 0.75؛ 95% CI؛ 1.14- تا 2.64؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). یک کارآزمایی با 37 شرکت‌کننده فیلتراسیون مایع مغزی‌نخاعی و تعویض پلاسما را مقایسه کرد. این موضوع که فیلتراسیون CSF ناتوانی را پس از چهار هفته بهبود می‌بخشد یا خیر، مشخص نیست (MD: 0.02؛ 95% CI؛ 0.62- تا 0.66؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). یک کارآزمایی با 43 شرکت‌کننده که داروی گیاهی چینی پلی‌گلیکوسید تریپتریگیوم (tripterygium polyglycoside) را با کورتیکواستروئیدها مقایسه کرد، خطر نسبی (RR) را برای بهبود به میزان یک درجه یا بیشتر در ناتوانی پس از چهار هفته گزارش نکرد، اما بهبود را پس از هشت هفته گزارش کرد. اطمینانی وجود ندارد که پلی‌گلیکوسید تریپتریگیوم (tripterygium polyglycoside) ناتوانی را پس از هشت هفته بهبود می‌بخشد (RR: 1.47؛ 95% CI؛ 1.02 تا 2.11؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). ما متاآنالیز دو کارآزمایی را با 41 شرکت‌کننده برای مقایسه اکولیزوماب و دارونما انجام دادیم. مشخص نیست اکولیزوماب، ناتوانی را پس از چهار هفته بهبود می‌بخشد یا خیر (MD: -0.23؛ 95% CI؛ 1.79- تا 1.34؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). حوادث جانبی جدی در هر یک از این کارآزمایی‌ها شایع نبود و کیفیت شواهد به صورت پائین یا بسیار پائین رتبه‌بندی شد. مشخص نیست حوادث جانبی جدی با IFNb-1a در برابر دارونما (RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.23 تا 3.72؛ 19 شرکت‌کننده)، BNDF در برابر دارونما (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.28 تا 3.54؛ 10 شرکت‌کننده) یا فیلتراسیون CSF در برابر تعویض پلاسما (RR: 0.13؛ 95% CI؛ 0.01 تا 2.25؛ 37 شرکت‌کننده) شایع‌تر بود یا خیر. کارآزمایی مربوط به پلی‌گلیکوسید تریپتریگیوم، حوادث جانبی جدی را گزارش نکرد. ممکن است تفاوت روشنی در تعداد حوادث جانبی جدی پس از اکولیزوماب در مقایسه با دارونما وجود نداشته باشد (RR: 1.90؛ 0.34 تا 10.50؛ 41 شرکت‌کننده). ما هیچ تفاوت بالینی مهمی را در هیچ یک از معیارهای پیامد انتخاب شده برای این مرور در هیچ یک از این شش کارآزمایی پیدا نکردیم. با این حال، حجم نمونه‌ها کوچک بود و در نتیجه مزیت یا آسیب بالینی مهم را نمی‌توان رد کرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.