نقش مصرف مکمل ویتامین A برای پیشگیری از بروز بیماری و مرگ‌ومیر در کودکان سنین شش ماه تا پنج سال

پیشینه

کمبود ویتامین A؛ (vitamin A deficiency; VAD) یک مشکل عمده سلامت عمومی در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط است، که 190 میلیون کودک را در سنین کمتر از پنج سال درگیر می‌کند. VAD کودکان را مستعد افزایش خطر ابتلا به طیفی از بیماری‌ها می‌کند، مثل بیماری‌های تنفسی، اسهال، سرخک، و مشکلات چشمی، که می‌توانند باعث مرگ کودک شوند. مطالعات گذشته نشان می‌دهند که تجویز ویتامین A صناعی برای کودکان در سنین شش ماه تا پنج سال که در معرض خطر ابتلا به VAD قرار دارند، می‌تواند خطر مرگ‌ومیر و برخی از بیماری‌ها را کاهش دهد.

سوال مطالعه مروری

هدف این مطالعه مروری ارزیابی تاثیر مصرف مکمل ویتامین A؛ (vitamin A supplementation; VAS) صناعی در مقایسه با دارونما (placebo) (قرص‌های ساختگی) یا عدم‌-مداخله در پیشگیری از بروز بیماری و مرگ‌ومیر در کودکان سنین شش ماه تا پنج سال بود.

روش‌های انجام

بانک‌های اطلاعاتی مختلفی را جست‌وجو کردیم که شامل نتایج منتشر شده و منتشر نشده از مطالعات پزشکی‌ بودند. فقط کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده (RCT: مطالعه‌ای که در آن شرکت‏‌کنندگان به صورت تصادفی به یک یا چند گروه درمانی اختصاص می‌یابند) را وارد کردیم؛ این موارد بهترین نوع مطالعات تجربی در منابع پژوهشی هستند. برای به دست‌ آوردن تخمین‌های کلی از اثربخشی VAS بر بیماری و مرگ‌ومیر، نتایج را از نظر ریاضی با هم ترکیب کردیم. جست‌وجوی منابع تا تاریخ مارچ 2016 به‌روز است.

ویژگی‌های مطالعه

این مرور شامل 47 RCT با مجموع 1,223,856 کودک است. مطالعات در 19 کشور انجام شدند: 30 مطالعه (63%) در آسیا (16 مطالعه در هند)؛ 8 مطالعه (17%) در آفریقا؛ 7 مطالعه (15%) در آمریکای لاتین، و 2 مطالعه (4%) در استرالیا. متوسط سن کودکان حدود 33 ماه بود. در اکثر مطالعات تعداد دختران و پسران برابر و طول دوره مطالعه حدود یک سال بود. کیفیت مطالعات وارد شده متغیر بود؛ با این حال، بعید بود که نرخ مرگ‌ومیر تحت تاثیر خطاهای بالقوه در انجام مطالعات قرار نگرفته باشد.

نتایج کلیدی

از 19 مطالعه وارد شده، داده‌هایی در مورد تاثیر تجویز VAS در پیشگیری از بروز مرگ‌ومیر به دست آمدند، و نتایج ترکیب‌ شده نشان می‌دهند که تجویز ویتامین A خطر کلی مرگ‌ومیر و مرگ‌ومیر در اثر اسهال را تا 12% کاهش می‌دهد. ویتامین A به‌طور اختصاصی مرگ‌ومیر ناشی از سرخک، عفونت‌های تنفسی، یا مننژیت را کاهش نمی‌دهد، اما می‌تواند رخدادهای جدید اسهال و سرخک را کم کند. تجویز ویتامین A صناعی برای کودکان در معرض خطر ابتلا به VAD، خطر شب‌کوری را کاهش می‌دهد. همچنین سطوح ویتامین A را در خون آنها بیشتر می‌کند. تنها عارضه جانبی گزارش شده، خطر استفراغ طی 48 ساعت اول تجویز ویتامین A با دوزهای زیاد (بر اساس توصیه سازمان جهانی بهداشت) بود.

کیفیت شواهد

کیفیت کلی شواهد را با استفاده از رویکرد GRADE رتبه‌بندی کردیم، که نواقص روش‌شناسی را درون مطالعات، ثبات گزارش‌دهی نتایج را در طول مطالعات، میزان به‌کارگیری نتایج را در دیگر موقعیت‌ها، و اثربخشی درمان‌ها را در نظر می‌گیرد. بر اساس این معیارها، کیفیت کلی شواهد را برای منفعت VAS در مقابل خطر کلی مرگ‌ومیر و مرگ‌ومیر ناشی از اسهال، در سطح بالا در نظر گرفتیم. برای پیامدهای دیگر، سطح کیفیت شواهد پائین تا متوسط بود. یک مطالعه بزرگ که به تازگی انجام شده، و شامل حدود 1 میلیون کودک است، هیچ تاثیری را از VAS نشان نداد؛ با این حال، وقتی این مطالعه با دیگر مطالعات (مطالعاتی که به خوبی انجام شده‌بودند) ترکیب شد، VAS همچنان منفعتی را برای پیشگیری از بروز مرگ‌ومیر و بیماری نشان داد. به‌طور خلاصه، VAS می‌تواند خطر بروز بیماری و مرگ‌ومیر را در کودکان سنین 6 تا 59 ماه که در معرض خطر ابتلا به VAD قرار دارند، کاهش دهد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

مصرف مکمل ویتامین A با کاهش معنادار از نظر بالینی در مورتالیتی و موربیدیتی در کودکان همراه است. بنابراین، توصیه به حفظ سیاست تجویز جهانی مکمل برای کودکان زیر پنج سال در جمعیت‌های در معرض خطر VAD می‌شود. انجام کارآزمایی‌های کنترل شده با دارونمای (placebo) بیشتری از VAS در کودکان بین شش ماه و پنج سال، نتیجه‌گیری‌های این مطالعه مروری را تغییر نخواهند داد، اگرچه به مطالعاتی که دوزهای مختلف و روش‌های مختلف تجویز مکمل را بررسی کنند، نیاز است. در جمعیت‌هایی که کمبود ویتامین A در آنها اثبات شده‌، انجام کارآزمایی‌های کنترل شده با دارونما غیر-اخلاقی خواهد بود.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

کمبود ویتامین A؛ (vitamin A deficiency; VAD) یک مشکل عمده سلامت عمومی در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط است، که 190 میلیون کودک در سن کمتر از پنج سال به آن مبتلا هستند و این مساله باعث بروز عواقب بسیار نامطلوبی، از جمله مرگ‌ومیر، می‌شود. بر اساس شواهد گذشته و نسخه قبلی این مطالعه مروری، سازمان جهانی بهداشت همچنان توصیه به مصرف مکمل ویتامین A برای کودکان در سنین 6 تا 59 ماه می‌کند. از زمان انتشار قبلی این مرور در سال 2010، داده‌های جدیدی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده به‌ دست آمده‌‌اند، و این به‌روزرسانی، داده‌ها را باهم یکی و شواهد را مرور خواهد کرد.

اهداف: 

بررسی اثرات مصرف مکمل ویتامین A؛ (vitamin A supplementation; VAS) در پیشگیری از بروز موربیدیتی و مورتالیتی در کودکان سنین شش ماه تا پنج سال.

روش‌های جست‌وجو: 

در مارچ 2016 به جست‌وجو در CENTRAL؛ Ovid MEDLINE؛ Embase؛ شش بانک اطلاعاتی دیگر، و دو پایگاه ثبت کارآزمایی پرداختیم. همچنین، به منظور شناسایی مطالعات بیشتر، فهرست منابع را بررسی کرده و با سازمان‌ها و پژوهش‌گران مرتبط تماس برقرار کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و RCTهای خوشه‌ای که تاثیر تجویز VAS صناعی را بر کودکان شش ماه تا پنج سال در سطح جامعه ارزیابی کردند. مطالعات دربرگیرنده کودکان بستری در بیمارستان یا مبتلا به بیماری یا عفونت را کنار گذاشتیم. همچنین، مطالعاتی کنار گذاشته ‌شدند که اثرات غنی‌سازی غذا، مصرف غذاهای غنی از ویتامین A، یا مصرف مکمل‌های بتا-کاروتن را ارزیابی کردند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

برای این به‌روزرسانی، دو نویسنده مرور مستقلا مطالعات را برای ورود بررسی و داده‌ها را خلاصه کرده، و اختلاف‌های موجود را با بحث حل کردند. متاآنالیزها را برای پیامدها، شامل مورتالیتی به هر علتی و مورتالیتی به یک علت خاص، بیماری، بینایی، و عوارض جانبی، انجام دادیم. از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای بررسی کیفیت شواهد استفاده کردیم.

نتایج اصلی: 

47 مطالعه (که 4 مورد برای این مرور جدید هستند) را با مجموع تقریبا 1,223,856 کودک شناسایی کردیم. مطالعات در 19 کشور انجام شدند: 30 مطالعه (63%) در آسیا (16 مطالعه در هند)؛ 8 مطالعه (17%) در آفریقا؛ 7 مطالعه (15%) در آمریکای لاتین، و 2 مطالعه (4%) در استرالیا. حدود یک‌-سوم از مطالعات در مناطق شهری/حاشیه شهر، و نیمی در مناطق روستایی انجام شدند؛ مابقی، منطقه انجام مطالعه را گزارش نکردند. در اکثر مطالعات تعداد دختران و پسران برابر و طول دوره آنها حدود یک سال بود. مطالعات وارد شده خطر سوگیری (bias) کلی متفاوتی داشتند؛ اما، شواهد برای پیامد اولیه در معرض خطر پائین سوگیری قرار گرفت. متاآنالیز مورتالیتی به هر علتی، شامل 19 کارآزمایی (1,202,382 کودک) شد. در طولانی‌ترین دوره پیگیری، کاهشی به میزان 12% در خطر مورتالیتی به هر علتی برای ویتامین A در مقایسه با کنترل با استفاده از یک مدل اثر-ثابت دیده شد (خطر نسبی (RR): 0.88؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.83 تا 0.93؛ شواهد با کیفیت بالا). این نتیجه نسبت به انتخاب مدل حساس بود، و یک متاآنالیز اثرات-تصادفی، تخمین خلاصه (summary estimate) متفاوتی را نشان داد (24% کاهش: RR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.66 تا 0.88)؛ با این حال، فواصل اطمینان با فواصل مدل اثر-ثابت همپوشانی داشتند. نه کارآزمایی مورتالیتی ناشی از اسهال را گزارش کرده و کاهش کلی را به میزان 12% برای VAS نشان دادند (RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.79 تا 0.98؛ 1,098,538 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا). هیچ تاثیر مهمی از مصرف VAS بر مورتالیتی ناشی از سرخک، بیماری تنفسی، و مننژیت گزارش نشد. VAS توانست نرخ بروز اسهال (RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.82 تا 0.87؛ 15 مطالعه؛ 77,946 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) و سرخک (RR: 0.50؛ 95% CI؛ 0.37 تا 0.67؛ 6 مطالعه؛ 19,566 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) را کاهش دهد. هر چند، هیچ تاثیر مهمی بر بروز بیماری تنفسی یا بستری در بیمارستان به دلیل اسهال یا پنومونی دیده نشد. خطر بروز استفراغ طی 48 ساعت نخست از زمان مصرف VAS افزایش یافت (RR: 1.97؛ 95% CI؛ 1.44 تا 2.69؛ 4 مطالعه؛ 10,541 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط).

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری