استفاده از دارو برای درمان افراد مبتلا به اختلال شخصیت ضد‌-اجتماعی

پیشینه

افراد مبتلا به اختلال شخصیت ضد‌-اجتماعی (antisocial personality disorder; AsPD) ممکن است به گونه‌ای رفتار کنند که برای خود یا دیگران آسیب‌رسان بوده، و خلاف قانون باشد. آنها شاید ‌صادق نبوده و بدون فکر و پرخاشگرانه عمل کنند. بسیاری از این افراد به سوء‌-مصرف مواد‌ مخدر و الکل می‌پردازند. انواع خاصی از داروها (درمان‌های دارویی) ممکن است به افراد مبتلا به AsPD کمک کنند. این مرور، نسخه منتشر شده را در سال 2010 به‌روز‌ می‌کند.

سوال مطالعه مروری

اثرات مفید و مضر دارو درمانی بر پرخاشگری، محکومیت مجدد (جرم مجدد)، توانایی افراد و عملکرد آنها در جامعه چیست؟

ویژگی‌های مطالعه

تا 5 سپتامبر 2019 به دنبال مطالعات مرتبط بودیم و 11 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را پیدا کردیم؛ نوعی مطالعه که در آن افراد به‌طور تصادفی (فقط بر اساس شانس) به گروه دریافت دارو (درمان دارویی) یا دارونما (placebo) (قرص ساختگی) اختصاص می‌یابند.

این مطالعات شامل 416 شرکت‌کننده مبتلا به AsPD، اکثرا مرد (90%)، با میانگین سنی 39.6 سال بودند. بیشتر مطالعات (10/11) در آمریکای شمالی، در کلینیک‌های سرپایی (هفت مطالعه) انجام شدند. دو مطالعه در شرایط مختلف و یک مورد در بیمارستان یا زندان انجام شدند. مطالعات بین شش و 24 هفته به طول انجامیده، و دوره پیگیری نداشتند. داده‌ها فقط از چهار مطالعه از 11 مطالعه و برای 274 شرکت‌کننده مبتلا به AsPD در‌دسترس بودند.

برخی از مطالعات در مورد پیامد‌های مهم در AsPD به ارائه گزارش پرداختند: پرخاشگری (شش مطالعه)، وضعیت/عملکرد کلی (سه مطالعه)، عملکرد اجتماعی (یک مطالعه) و عوارض جانبی (هفت مطالعه). برخی در مورد پیامدهای دیگر گزارش دادند: ترک زودهنگام مطالعه (هشت مطالعه)، سوء-مصرف مواد (پنج مطالعه)، وضعیت اشتغال (یک مطالعه)، تکانش‌گری (یک مطالعه)، عصبانیت (سه مطالعه)، و وضعیت روانی (سه مطالعه). هیچ مطالعه‌ای داده‌های مربوط به محکومیت مجدد، کیفیت زندگی، تعامل با خدمات، رضایت از درمان، وضعیت سکونت/محل زندگی، پیامد‌های اقتصادی یا زندان/خدمات را ارائه نکرد.

هیچ مطالعه‌ای برای ورود شرکت‌کنندگان، اساس را بر ابتلای آنها به AsPD نگذاشت. بسیاری از شرکت‌کنندگان در درجه اول با مشکل سوء‌-مصرف مواد تظاهر پیدا کردند. در این مطالعات از روش‌هایی استفاده شد که خطر سوگیری (bias) یا غیر‌-واقعی بودن داده‌ها را افزایش می‌دادند (به عنوان مثال عدم گزارش همه پیامدها) و بنابراین، نتوانستیم آمار مستقل را برای این مرور محاسبه کنیم.

مطالعات 11 دارو را ارزیابی کردند، اما داده‌های مقایسه‌ای برای شرکت‌کنندگان مبتلا به AsPD فقط برای سه نوع مختلف از دارو و دارونما در دسترس بودند: داروهای ضد-صرع (داروهایی که صرع را درمان می‌کنند)؛ داروهای ضد-افسردگی (داروهایی که افسردگی را درمان می‌کنند)؛ و آگونیست‌های دوپامین (داروهایی که در درمان بیماری پارکینسون تجویز می‌شوند).

نتایج اصلی

فنی‌توئین (ضد-صرع) در برابر دارونما

یک مطالعه (60 شرکت‌کننده)، با شواهدی با قطعیت بسیار پائین نشان داد که، فنی‌توئین (phenytoin) در مقایسه با دارونما، ممکن است میانگین دفعات رفتارهای پرخاشگرانه را در هفته، در زندانیان مرد پرخاشگر مبتلا به AsPD در شش هفته کاهش دهد. تعداد شرکت‌کنندگانی که طی هفته اول ابتلا را به تهوع گزارش کردند، در گروه‌ها تفاوتی نداشت، و هیچ عارضه جانبی با آزمایش خون قابل تشخیص نبود. ما در مورد این یافته‎‌ها بسیار مطمئن هستیم.

دسیپرامین (ضد-افسردگی) در برابر دارونما

یک مطالعه (29 شرکت‌کننده) هیچ شواهدی را از اختلاف در نمرات عملکرد اجتماعی در 12 هفته، بین داروی مورد استفاده در درمان افسردگی (دسیپرامین (desipramine)) و دارونما، پیدا نکرد. ما در مورد این یافته‎‌ها بسیار مطمئن هستیم.

نورتریپتیلین (ضد-افسردگی) در برابر دارونما

یک مطالعه (20 شرکت‌کننده) هیچ شواهدی را از تفاوت بین یک داروی ضد-افسردگی متفاوت (نورتریپتیلین (nortriptyline)) و دارونما در نمرات وضعیت/عملکرد کلی در مردان مبتلا به وابستگی به الکل در شش ماه پیدا نکرد. ما در مورد این یافته‎‌ها بسیار مطمئن هستیم.

بروموکریپتین (آگونیست دوپامین) در برابر دارونما

یک مطالعه (18 شرکت‌کننده) هیچ شواهدی را از تفاوت در نمرات وضعیت/عملکرد کلی در شش ماه، بین داروی درمان پارکینسون (بروموکریپتین (bromocriptine)) و دارونما، نشان نداد. دوازده شرکت‌کننده که به‌طور تصادفی وارد گروه بروموکریپتین شدند، دچار عوارض جانبی شدند، پنج نفر از آنها به دلیل تهوع و نشانه‌های شبه-آنفلوآنزا در دو روز اول مطالعه را ترک کردند. ما در مورد این یافته‎‌ها بسیار مطمئن هستیم.

آمانتادین (آگونیست دوپامین) در برابر دارونما

هیچ یک از مطالعات وارد شده، اثربخشی درمان دیگر بیماری پارکینسون (آمانتادین amantadine)) را برای هیچ یک از پیامدهای اولیه ارزیابی نکردند.

نتیجه‌گیری‌‌ها

قطعیت شواهد بسیار پائین بود، به این معنی که ما به یافته‌ها اطمینان نداریم. شواهد کافی برای تعیین اینکه دارو درمانی برای افراد مبتلا به ASPD مفید است یا خیر، وجود ندارد.

برای روشن شدن این موضوع که کدام یک از داروها برای درمان ویژگی‌های اصلی AsPD موثر هستند، انجام تحقیقات بیشتری لازم است. مطالعات آینده باید شرکت‏‌کنندگان را بر اساس ابتلا به AsPD وارد مطالعه کرده، و محکومیت مجدد را در پیامدها اندازه‌گیری کنند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

شواهد خلاصه شده در این مرور، برای نتیجه‌گیری در مورد استفاده از مداخلات دارویی در درمان اختلال شخصیت ضد‌-اجتماعی کافی نیست. شواهد بر‌اساس مطالعات منفرد و تکرار نشده در مورد دارو‌های قدیمی هستند. مطالعات همچنین دارای مشکلات روش‌شناسی هستند که به شدت اعتماد را به نتایج آنها محدود می‌کنند. مطالعات آینده باید شرکت‏‌کنندگان را بر اساس ابتلا به AsPD وارد کنند و اندازه‌گیری پیامدهای مرتبط را مثل محکومیت مجدد، مدنظر قرار دهند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

اختلال شخصیت ضد‌-اجتماعی (antisocial personality disorder; AsPD) با زیر پا گذاشتن قوانین، برهکاری، سوء-مصرف مواد، عدم اشتغال، مشکلات در ارتباط با دیگران، و مرگ‌ومیر زودرس همراه است. انواع خاصی از داروها (درمان‌های دارویی) ممکن است به افراد مبتلا به AsPD کمک کنند. این مرور به‌روزرسانی مرور قبلی کاکرین است، که در 2010 منتشر شد.

اهداف: 

ارزیابی مزایا و عوارض جانبی مداخلات دارویی برای بزرگسالان مبتلا به AsPD.

روش‌های جست‌وجو: 

ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ و 13 پایگاه اطلاعاتی دیگر، و دو پایگاه ثبت کارآزمایی‌ را تا 5 سپتامبر 2019 جست‌و‌جو کردیم. همچنین فهرست منابع را جست‌و‌جو کرده و برای شناسایی مطالعات با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده که در آنها بزرگسالان (سن 18 سال و بالاتر) مبتلا به AsPD یا اختلال شخصیت اجتماعی به گروه‌های مداخله دارو درمانی یا کنترل با دارونما (placebo) اختصاص داده شدند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

چهار نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب و داده‌ها را استخراج کردند. ما خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کرده و «جداول خلاصه‌ای از یافته‌ها» را ایجاد کرده و قطعیت شواهد را با استفاده از چارچوب درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) بررسی کردیم. پیامدهای اولیه، پرخاشگری، محکومیت مجدد، وضعیت کلی/عملکرد کلی، عملکرد اجتماعی و عوارض جانبی بودند.

نتایج اصلی: 

ما 11 مطالعه (سه مطالعه جدید برای این به‌روزرسانی) را با 416 شرکت‌کننده مبتلا به AsPD وارد کردیم. بیشتر مطالعات (10/11) در آمریکای شمالی انجام شدند. هفت مطالعه منحصرا در شرایط سرپایی، یک مورد در محیط بستری و دیگری در زندان، و دو مطالعه در چند موقعیت انجام شدند. متوسط سن شرکت‌کنندگان، در بازه 28.6 تا 45.1 سال متغیر بود (میانگین کلی سنی افراد 39.6 سال). اکثر شرکت‏‌کنندگان (90%) مرد بودند. طول مدت مطالعات از 6 تا 24 هفته، بدون دوره پیگیری، متغیر بود. داده‌ها فقط از چهار مطالعه مربوط به 274 شرکت‌کننده مبتلا به AsPD در دسترس بودند. تمام داده‌های موجود از گزارش‌های تکثیر نشده و منفرد تهیه شدند، و اجازه تجزیه‌و‌تحلیل آماری مستقل را نمی‌دادند. بسیاری از یافته‌های مرور، محدود به خلاصه‌های توصیفی بر اساس آنالیزهای انجام شده و گزارش شده توسط محققان کارآزمایی بودند.

هیچ مطالعه‌ای برای ورود شرکت‌کنندگان شرط ابتلا به AsPD را نگذاشت؛ بسیاری از شرکت‏‌کنندگان در درجه اول، مشکل سوء‌-مصرف مواد داشتند. مطالعات چهار پیامد اولیه و شش پیامد ثانویه را گزارش کردند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از پرخاشگری (شش مطالعه)، وضعیت/عملکرد کلی (سه مطالعه)، عملکرد اجتماعی (یک مطالعه)، و عوارض جانبی (هفت مطالعه). پیامدهای ثانویه، ترک زودهنگام مطالعه (هشت مطالعه)، سوء-مصرف مواد (پنج مطالعه)، وضعیت اشتغال (یک مطالعه)، تکانش‌گری (یک مطالعه)، عصبانیت (سه مطالعه)، و وضعیت روانی (سه مطالعه) بودند. هیچ مطالعه‌ای داده‌های مربوط به پیامد‌های اولیه محکومیت مجدد یا پیامد‌های ثانویه کیفیت زندگی، تعامل با خدمات، رضایت از درمان، وضعیت سکونت/محل زندگی، پیامد‌های اقتصادی یا زندان/خدمات را گزارش نکردند.

یازده داروی مختلف با دارونما مقایسه شدند، اما داده‌های مربوط به شرکت‏‌کنندگان مبتلا به AsPD فقط برای پنج مقایسه در‌ دسترس قرار داشت. سه کلاس دارویی نشان داده شدند: ضد-صرع، ضد-افسردگی و داروهای آگونیست دوپامین (ضد-پارکینسون). سوگیری انتخاب را در 8/11 مطالعه نامشخص، سوگیری ریزش نمونه (attrition) را در 7/11 مطالعه بالا، و سوگیری عملکرد را در 7/11 مطالعه پائین ارزیابی کردیم. با استفاده از GRADE، قطعیت شواهد مربوط به هر پیامد را در این مرور در سطح بسیار پائین ارزیابی کردیم، به این معنی که اطمینان بسیار کمی نسبت به برآورد اثر گزارش شده داریم.

فنی‌توئین (ضد-صرع) در برابر دارونما

یک مطالعه (60 شرکت‌کننده) شواهدی را با قطعیت بسیار پائین گزارش کرد که فنی‌توئین (phenytoin) (300 میلی‌گرم/روز)، در مقایسه با دارونما، ممکن است میانگین تکرار اعمال تهاجمی را در هفته در زندانیان مرد مبتلا به پرخاشگری (داده‌های دارای چولگی (skewed)) در نقطه پایانی (شش هفته) کاهش دهد (میانگین فنی‌توئین = 0.33، انحراف معیار (standard deviation; SD) گزارش نشد؛ میانگین دارونما = 0.51، SD گزارش نشد). همان مطالعه (60 شرکت‌کننده)، هیچ شواهدی را از تفاوت بین فنی‌توئین و دارونما در تعداد شرکت‌کنندگانی که ابتلا به عارضه جانبی حالت تهوع را در طول هفته اول گزارش کرده باشند، نشان نداد (نسبت شانس (OR): 1.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.06 تا 16.76؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). نویسندگان این مطالعه همچنین گزارش کردند که هیچ عارضه جانبی مهمی که از طریق شمارش سلول‌های خونی یا تست‌های آنزیم کبدی قابل تشخیص باشد، پیدا نشد (شواهد با قطعیت بسیار پائین).

این مطالعه، پیامدهای محکومیت مجدد، عملکرد/وضعیت کلی یا عملکرد اجتماعی را اندازه‌گیری نکرد.

دسیپرامین (ضد-افسردگی) در برابر دارونما

یک مطالعه (29 شرکت‌کننده) هیچ شواهدی را مبنی بر تفاوت بین دسیپرامین (desipramine) (250 تا 300 میلی‌گرم/روز) و دارونما بر میانگین نمرات عملکرد اجتماعی گزارش نکرد (دسیپرامین = 0.19؛ دارونما = 0.21)، که از طریق حوزه اجتماعی-خانوادگی Addiction Severity Index (امتیازات از صفر تا یک، مقادیر بالاتر نشان دهنده عملکرد اجتماعی بدتر)، در نقطه پایانی (12 هفته) ارزیابی شد (شواهد با قطعیت بسیار پائین).

هیچ یک از مطالعات موجود در این مقایسه، پیامدهای اولیه دیگر را اندازه‌گیری نکردند: پرخاشگری، محکومیت مجدد، عملکرد/وضعیت کلی؛ یا عوارض جانبی.

نورتریپتیلین (ضد-افسردگی) در برابر دارونما

یک مطالعه (20 شرکت‌کننده) هیچ شواهدی را مبنی بر تفاوت بین نورتریپتیلین (nortriptyline) (25 تا 75 میلی‌گرم/روز) و دارونما در میانگین نمرات وضعیت کلی/عملکرد پیدا نکرد (نورتریپتیلین = 0.3؛ دارونما = 0.7)، که با Symptom Check List-90 (SCL-90) Global Severity Index، در نقطه پایانی (شش ماه) در مردان با وابستگی به الکل سنجیده شد (GSI؛ میانگین نمرات خرده-مقیاس، از صفر تا چهار، نمرات بالاتر نشان دهنده شدت بیشتر نشانه‌ها) (شواهد با قطعیت بسیار پائین).

این مطالعه عوارض جانبی را اندازه‌گیری کرد اما داده‌های مربوط به عوارض جانبی را برای زیرگروه AsPD ارائه نداد.

این مطالعه، پرخاشگری، محکومیت مجدد یا عملکرد اجتماعی را بررسی نکرد.

بروموکریپتین (آگونیست دوپامین) در برابر دارونما

یک مطالعه (18 شرکت‌کننده) هیچ شواهدی از تفاوت بین بروموکریپتین (bromocriptine) (15 میلی‌گرم/ روز) و دارونما در میانگین نمرات وضعیت/عملکرد کلی (بروموکریپتین = 0.4؛ دارونما = 0.7) گزارش نکرد، که با GSI SCL-90 در نقطه پایانی (شش ماه) اندازه‌گیری شد (شواهد با قطعیت بسیار پائین).

در این مطالعه اطلاعاتی در مورد عوارض جانبی ارائه نشد، اما گزارش شد که 12 بیمار تصادفی‌سازی شده در گروه بروموکریپتین، دچار عوارض جانبی شدیدی شدند، پنج نفر از آنها در دو روز اول به دلیل ابتلا به حالت تهوع و نشانه‌های شبه-آنفلوآنزا از مطالعه خارج شدند (شواهد با قطعیت بسیار پائین).

این مطالعه، پرخاشگری، محکومیت مجدد یا عملکرد اجتماعی را اندازه‌گیری نکرد.

آمانتادین (آگونیست دوپامین) در برابر دارونما

مطالعه مذکور در این مقایسه هیچ یک از پیامدهای اولیه را اندازه‌گیری نکرد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری