مداخلاتی برای بیماران دیالیزی مبتلا به عفونت ویروس هپاتیت C

هپاتیت C یک بیماری کبدی است که توسط ویروس هپاتیت C (یا به اختصار HCV) ایجاد شده و از طریق تماس خونی که در نتیجه استفاده از سرنگ‌های مشترک مواد مخدر و داروها و دیگر موارد آلوده به خون است، از فردی به فرد دیگر سرایت می‌کند. این ویروس برای مدت طولانی در بدن باقی می‌ماند و می‌تواند بر کبد تاثیر بگذارد و باعث تخریب آهسته آن یا سیروز و سرطان کبد شود. افراد مبتلا ممکن است دچار ضعف، تهوع، زردی و کاهش وزن شوند. در تست‌های خون ممکن است آنزیم‌های کبدی و بیلی‌روبین افزایش یابند.

HCV در سرتاسر جهان وجود دارد و شیوع آن بین کشورهای مختلف متفاوت بوده و در مجموع 170 میلیون نفر در آنها مبتلا هستند، و 40% از بیماران مبتلا به بیماری‌های مزمن کبدی را شامل می‌شود. افرادی که برای مدت طولانی تحت همودیالیز قرار دارند، شانس بیشتری برای ابتلا به این عفونت دارند. این عفونت باید پیش از انجام پیوند کلیه در بیمار کلیوی درمان شود زیرا برخی از داروهایی که برای درمان استفاده می‌شوند، می‌توانند باعث رد کلیه پیوندی شوند. سه درمان اصلی برای این عفونت وجود دارد. دو درمان، تزریق اینترفرون استاندارد یا اینترفرون پگیله شده در زیر پوست به ترتیب سه بار در هفته یا یک بار در هفته است. درمان باید حداقل به مدت 24 تا 48 هفته ادامه یابد. همراه با هر یک از این تزریق‌ها، قرص‌های ریباویرین را می‌توان برای بهبود نتایج تجویز کرد. با این حال ریباویرین می‌تواند در بیماران کلیوی تجمع کرده و باعث تخریب گلبول‌های قرمز و کم‌خونی شود.

این مرور شواهد موجود را از مطالعات استاندارد شده برای درمان HCV در بیماران دیالیزی گردآوری می‌کند و شامل مطالعات کنترل‌نشده نمی‌شود. ده مطالعه همگی در مورد همودیالیز با حدود 300 بیمار نشان دادند که اینترفرون استاندارد در ایجاد یک پاسخ کوتاه‌-مدت موثر است که پایدار نمی‌ماند اما به خوبی تحمل می‌شود.

اینترفرون پگیله شده در ایجاد پاسخ کوتاه‌-مدت اما نه پایدار موثرتر از اینترفرون استاندارد بود و هر دو به یک اندازه تحمل شدند. افزایش دوز اینترفرون پگیله شده باعث بهبود پاسخ نشد اما تحمل شد. افزودن ریباویرین (ribavirin) به پروسه درمان منجر به موارد بیشتری از قطع درمان شد. عوارض جانبی اینترفرون‌ها شامل نشانه‌های شبه-آنفلوآنزا، اختلالات خواب، کاهش اشتها، استفراغ، اسهال یا یبوست، ریزش مو و شمارش پائین سلول‌های خونی است. محدودیت‌های این مرور عبارت بودند از در دسترس بودن فقط چند مطالعه با شرکت‌کنندگان معدود، و بیماران مبتلا به بیماری جدی به دلیل پیش‌بینی بروز عوارض جانبی از مطالعات خارج شدند. از این رو شواهد موجود کیفیت بالایی نداشتند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

مرور ما نشان داد که در بیماران CKD تحت همودیالیز و مبتلا به عفونت HCV، درمان با اینترفرون استاندارد منجر به پایان درمان می‌شود اما پاسخ ویروسی پایدار ایجاد نشده و نسبتا خوب تحمل می‌شود. اینترفرون PEG از نظر میزان پاسخ در پایان درمان موثرتر از اینترفرون استاندارد است اما نه برای پاسخ پایدار؛ هر دو به یک اندازه تحمل شدند. افزایش دوز اینترفرون PEG باعث بهبود پاسخ نشد، اما دوزهای بالا و پائین به یک اندازه قابل تحمل هستند. افزودن ریباویرین منجر به موارد بیشتری از قطع درمان می‌شود.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

عفونت با ویروس هپاتیت C (یا به اختصار HCV) در بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیه (chronic kidney disease; CKD) تحت دیالیز شایع بوده، و باعث ابتلا به بیماری‌های مزمن کبدی و افزایش مورتالیتی می‌شود، و بر پیامدهای پیوند کلیه تاثیر می‌گذارد. پاسخ پایدار به درمان ترجیحی با اینترفرون استاندارد یا پگیله شده (pegylated; PEG) در 39% از موارد و بروز عوارض جانبی نیازمند به قطع درمان نیز در 20% موارد دیده می‌شود. شواهدی را در رابطه با پاسخ به درمان و آسیب‌های مداخلات برای عفونت HCV در دیالیز گردآوری کردیم.

اهداف: 

هدف ما بررسی مزایا و مضرات مداخلات مختلف برای عفونت HCV در بیماران CKD تحت دیالیز صفاقی یا HD بود، به ویژه در مورد مورتالیتی، عود بیماری، پاسخ به درمان، قطع درمان، زمان سپری شده تا بهبودی، کیفیت زندگی، هزینه-اثربخشی، عوارض جانبی، و پیامدهای دیگر. هدف این مطالعه، بررسی مقایسه‌های مداخلات موجود با دارونما (placebo) یا گروه کنترل، ترکیبی از مداخلات با دارونما یا گروه کنترل، مداخلات با یکدیگر به‌ صورت جداگانه و ترکیبی، مداخلات استاندارد موجود با روش‌های درمانی جدیدتر بود.

روش‌های جست‌وجو: 

از طریق برقراری ارتباط با هماهنگ‌کننده جست‌وجوی کارآزمایی‌ها (Trials' Search Co-ordinator) پایگاه ثبت تخصصی گروه کلیه و پیوند در کاکرین (Cochrane Kidney and Transplant Specialised Register) را تا تاریخ 24 مارچ 2015 جست‌وجو کردیم. هم‌چنین منابع مطالعات مروری و مطالعات را بررسی کرده و با نویسندگان مطالعه برای شناسایی مطالعات بیشتر تماس گرفتیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، شبه-RCTها، اولین دوره از مطالعات تصادفی‌سازی شده متقاطع در زمینه مداخلات برای HCV در CKD تحت دیالیز، برای ورود در نظر گرفته شدند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

از پروسیجرهای روش‌شناسی استاندارد مورد انتظار سازمان همکاری کاکرین استفاده کرده و هم‌چنین داده‌های عوارض جانبی فهرست‌شده را در RCT‌های وارد شده جمع‌آوری کردیم.

نتایج اصلی: 

ده مورد RCT (361 شرکت‌کننده) معیارهای ورود ما را داشتند. پنج مورد RCT (152 شرکت‌کننده، 134 مورد آنالیز شدند) با شواهدی با کیفیت پائین تا متوسط، اینترفرون نوترکیب استاندارد را با دارونما یا کنترل مقایسه کردند. تفاوت معنی‌داری در مورتالیتی (5 مطالعه (134 شرکت‌کننده): RR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.06 تا 13.23)، عود (1 مطالعه (36 شرکت‌کننده): RR: 0.72؛ 95% CI؛ 0.28 تا 1.88)، پاسخ ویروسی پایدار (4 مطالعه (98 شرکت‌کننده): RR: 3.25؛ 95% CI؛ 0.81 تا 13.07)، قطع درمان (4 مطالعه (116 شرکت‌کننده): RR: 4.59؛ 95% CI؛ 0.49 تا 42.69) و تعداد افرادی که دچار عوارض جانبی شدند (5 مطالعه (143 شرکت‌کننده): RR: 3.56؛ 95% CI؛ 0.98 تا 13.01) وجود نداشت. میزان پاسخ در پایان درمان برای اینترفرون استاندارد به‌طور قابل‌توجهی بیشتر بود (5 مطالعه (132 شرکت‌کننده): RR: 8.62؛ 95% CI؛ 3.03 تا 24.55). خطر سوگیری (bias) کلی در سطح پائین تا نامشخص بود و ناهمگونی قابل‌توجهی دیده نشد.

یک RCT (50 شرکت‌کننده) با شواهدی با کیفیت متوسط، اینترفرون PEG و اینترفرون استاندارد را مقایسه کرد. تفاوت معنی‌داری در مورتالیتی (RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.01 تا 7.81)، عود (RR: 0.72؛ 95% CI؛ 0.41 تا 1.25)، پاسخ ویروسی پایدار (RR: 2.40؛ 95% CI؛ 0.99 تا 5.81)، قطع درمان (RR: 0.11؛ 95% CI؛ 0.01 تا 1.96) و تعداد افرادی که دچار عوارض جانبی شدید شدند (RR: 0.11؛ 95% CI؛ 0.01 تا 1.96) مشاهده نشد. میزان پاسخ در پایان درمان برای اینترفرون PEG به‌طور قابل‌توجهی بیشتر بود (RR: 1.53؛ 95% CI؛ 1.09 تا 2.15). در کل، سطح خطر سوگیری پائین بود.

دو RCT (97 شرکت‌کننده) با شواهدی با کیفیت متوسط، دو دوز از دو محصول مختلف اینترفرون PEG را مقایسه کردند. تجزیه‌وتحلیل زیر-گروه با مقایسه دوزهای بالا و پائین اینترفرون PEG آلفا-2a (135 میکروگرم/هفته در برابر 90 میکروگرم/هفته) و اینترفرون PEG آلفا-2b (1 میکروگرم/کیلوگرم در برابر 0.5 میکروگرم/کیلوگرم وزن بدن/هفته) تفاوت معنی‌داری را در مورتالیتی (2 مطالعه (97 شرکت‌کننده): RR: 4.30؛ 95% CI؛ 0.76 تا 24.33)، عود (1 مطالعه (81 شرکت‌کننده): RR: 1.11؛ 95% CI؛ 0.45 تا 2.77)، میزان پاسخ در پایان درمان (2 مطالعه (97 شرکت‌کننده): RR: 1.42؛ 95% CI؛ 0.51 تا 3.90)، پاسخ ویروسی پایدار (2 مطالعه (97 شرکت‌کننده): RR: 1.19؛ 95% CI؛ 0.68 تا 2.07)، قطع درمان (2 مطالعه (97 شرکت‌کننده): RR: 1.20؛ 95% CI؛ 0.63 تا 2.28) و تعداد بیمارانی که دچار عوارض جانبی (2 مطالعه (97 شرکت‌کننده): RR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.61 تا 1.83) یا عوارض جانبی جدی شدند (2 مطالعه (97 شرکت‌کننده): RR: 1.24؛ 95% CI؛ 0.72 تا 2.14) به دست نیاورد. هر دو به‌طور کلی دارای خطر سوگیری پائین بوده و تفاوت‌های زیر-گروهی قابل‌توجهی نداشتند.

دو RCT (62 شرکت‌کننده) با شواهدی با کیفیت متوسط، اینترفرون استاندارد یا PEG را به‌تنهایی یا در ترکیب با ریباویرین (ribavirin) مقایسه کردند. تنها پیامد گزارش شده در هر دو، قطع درمان بود که در یک مطالعه با ریباویرین به‌طور قابل‌توجهی بیشتر بود (RR: 0.34؛ 95% CI؛ 0.14 تا 0.84) و با 7/10 در مطالعه دوم تجمیع شد.

هیچ یک از RCTها داده‌ای را در مورد زمان سپری شده تا بهبودی، هزینه-اثربخشی، کیفیت زندگی و دیگر پیامدها و نیز درباره دیالیز صفاقی ارائه نکرد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری