رقیق کننده‌های خونی برای درمان طولانی‌مدت لخته‌های خونی در افراد مبتلا به سرطان

پیشینه
افراد مبتلا به سرطان در معرض افزایش خطر تشکیل لخته‌های خونی قرار دارند و ممکن است به‌طور متفاوتی به انواع مختلف رقیق کننده‌های خونی (آنتی‌کوآگولانت‌ها) پاسخ دهند.

ویژگی‌های مطالعه
ما بانک‌های اطلاعاتی علمی را برای یافتن کارآزمایی‌های بالینی‌ای جست‌وجو کردیم که به بررسی تاثیرات درمان طولانی‌مدت با رقیق کننده‌های خونی مختلف بر عود لخته خون در افراد مبتلا به سرطان با تشخیص تائید شده ترومبوز وریدی عمقی (لخته خونی در اندام‌ها) یا آمبولی ریوی (لخته خونی در ریه‌ها) پرداختند. ما کارآزمایی‌ها را با هر نوعی از سرطان، و صرف‌نظر از نوع درمان سرطان، وارد کردیم. کارآزمایی‌ها به بررسی بقا، عود لخته خونی، خونریزی و سطوح پلاکت خون (که در لخته شدن خون دخیل هستند) پرداختند. شواهد تا می 2018 به‌روز است.

نتایج کلیدی
ما 16 کارآزمایی را با حضور 5167 شرکت‌کننده مبتلا به سرطان و لخته‌های خونی پیدا کردیم. مطالعات نشان دادند که هپارین‌ها با وزن مولکولی پایین (LMWH؛ نوعی از رقیق کننده‌های خونی که داخل ورید تزریق می‌شوند) نسبت به آنتاگونیست‌های ویتامین K (VKAs؛ نوعی از رقیق کننده‌های خونی که خورده می‌شوند (خوراکی)) در کاهش عود لخته‌های خونی برتر هستند. داده‌های موجود پاسخ روشنی را در مورد اثرات این داروها بر مرگ و عوارض جانبی خونریزی ارائه ندادند. مطالعات همچنین دریافتند که داروهای ضدانعقادی خوراکی مستقیم (DOAC؛ نوع دیگری از رقیق کننده‌های خونی که خورده می‌شوند) ممکن است عود لخته‌های خونی را در مقایسه با LMWHها کاهش دهند، در عین حال که باعث افزایش خطر خونریزی می‌شوند. هیچ پاسخ روشنی از مقایسه DOACها (نوع جدیدتری از رقیق کننده‌های خونی خوراکی) و VKAها (نوع قدیمی‌تر از رقیق کننده‌های خونی خوراکی) برای مرگ، عود لخته‌های خونی و خونریزی وجود نداشت.

قابلیت اطمینان شواهد
هنگامی که LMWHها با VKAها مقایسه شدند، ما قطعیت شواهد را برای عود لخته‌های خونی، مرگ‌ومیر در سال اول و خونریزی ماژور در حد متوسط و برای خونریزی مینور در حد پائین در نظر گرفتیم.

هنگامی که DOACها با VKAها مقایسه شدند، ما قطعیت شواهد را برای عود لخته‌های خونی، مرگ‌ومیر و عوارض خونریزی‌دهنده در حد پائین در نظر گرفتیم.

یادداشت سردبیری: این یک مرور سیستماتیک پویا (living systematic review) است. مرورهای سیستماتیک پویا، یک رویکرد جدید برای به‌روزرسانی مرور است، که در آن مرور به‌طور مستمر به‌روز می‌شود، و شواهد مرتبط جدید به محض در دسترس قرار گرفتن، در آن ادغام می‌شوند. لطفا برای بررسی وضعیت فعلی این مرور به بانک اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک در کاکرین مراجعه کنید.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

برای درمان طولانی‌مدت VTE در افراد مبتلا به سرطان، شواهد نشان می‌دهند که LMWHها در مقایسه با VKAها احتمالا منجر به کاهش مهمی در VTE شده و DOACها در مقایسه با LMWH، ممکن است باعث کاهش VTE شوند، اما احتمالا خطر خونریزی عمده را افزایش می‌دهند. تصمیم‌گیری برای یک فرد مبتلا به سرطان و VTE برای شروع LMWHهای طولانی‌مدت در مقابل آنتی‌کوآگولاسیون خوراکی، باید تعادل میان منافع و آسیب‌ها را برقرار کرده و ارزش‌ها و ترجیحات فرد را برای پیامدهای مهم و استراتژی‌های مدیریت جایگزین در آن ادغام کند.

یادداشت سردبیری: این یک مرور سیستماتیک پویا (LSR؛ Living Systematic Review) است. LSRها، یک رویکرد جدید برای به‌روزرسانی مرور است، که در آن مرور به‌طور مستمر به‌روز می‌شود، و شواهد مرتبط جدید به محض در دسترس قرار گرفتن، در آن ادغام می‌شوند. لطفا برای بررسی وضعیت فعلی این مرور به بانک اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک در کاکرین مراجعه کنید.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

سرطان خطر حوادث ترومبوآمبولی را افزايش می‌دهد، به‌ ویژه در افراد دريافت کننده درمان‌های آنتی‌کوآگولاسیون.

اهداف: 

مقایسه اثربخشی و ایمنی هپارین‌ها با وزن مولکولی پایین (LMWHs)، آنتی‌کوآگولانت‌های خوراکی مستقیم (DOACs) و آنتاگونیست‌های ویتامین K؛ (VKAs) در درمان طولانی‌مدت ترومبوآمبولی وریدی (VTE) در افراد مبتلا به سرطان.

روش‌های جست‌وجو: 

ما جست‌وجوی منابع علمی را شامل جست‌وجوی عمده الکترونیکی در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL؛ 2016، شماره 1)، MEDLINE (OVID) و Embase (Ovid)؛ جست‌وجوی دستی در مجموعه مقالات کنفرانس، بررسی منابع مطالعات وارد شده؛ استفاده از ویژگی‌ «استناد مرتبط» در PubMed و جست‌وجو برای مطالعات در حال انجام در پایگاه‌های ثبت کارآزمایی انجام دادیم. به عنوان بخشی از رویکرد مرور سیستماتیک پویا، ما جست‌وجوها را به صورت مستمر انجام دادیم و شواهد جدید پس از شناسایی به سرعت در آن ادغام می‌شوند. تاریخ آخرین جست‌وجو: 14 می 2018.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCTs) که به ارزیابی مزایا و آسیب‌های درمان طولانی‌مدت با LMWHها، DOACها یا VKAها در افراد مبتلا به سرطان و VTE علامت‌دار پرداختند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

ما داده‌های مربوط به ویژگی‌های مطالعه و خطر سوگیری (bias) را دو بار استخراج کردیم. پیامدها شامل: مورتالیتی به هر علتی، VTE راجعه، خونریزی ماژور، خونریزی مینور، ترومبوسیتوپنی و کیفیت زندگی (QoL) مرتبط با سلامت بودند. ما از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) (GRADE handbook) برای ارزیابی قطعیت شواهد در سطح هر پیامد استفاده کردیم.

نتایج اصلی: 

از 15785 استناد، از جمله 7602 استناد منحصربه‌فرد، 16 RCT دارای معیارهای واجد شرایط بودند. این کارآزمایی‌ها 5167 فرد مبتلا به سرطان و VTE را وارد کردند.

هپارین‌ها با وزن مولکولی پایین در برابر آنتاگونیست‌های ویتامین K
هشت مطالعه با 2327 شرکت‌کننده به مقایسه LMWHها با VKAها پرداختند. متاآنالیز از پنج مطالعه احتمالا اثر مفید یا مضر LMWHها را در مقایسه با VKAها بر مورتالیتی تا 12 ماه پس از پیگیری (خطر نسبی (RR): 1.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.88 تا 1.13؛ تفاوت خطر (RD): 0 مورد کمتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 45 مورد کمتر تا 48 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت متوسط) رد نکرد. متاآنالیز از 4 مطالعه احتمالا اثر مفید یا مضر LMWHها را در مقایسه با VKAها بر خونریزی ماژور (RR: 1.09؛ 95% CI؛ 0.55 تا 2.12؛ RD؛ 4 مورد بیشتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 19 مورد کمتر تا 48 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت متوسط) یا خونریزی مینور (RR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.47 تا 1.27؛ RD؛ 38 مورد کمتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 92 مورد کمتر تا 47 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت پائین) یا ترومبوسیتوپنی (RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.52 تا 1.69) رد نکرد. متاآنالیز از پنج مطالعه نشان داد که LMWHها احتمالا باعث کاهش عود VTE در مقایسه با VKAها می‌شوند (RR: 0.58؛ 95% CI؛ 0.43 تا 0.77؛ RD؛ 53 مورد کمتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 29 مورد کمتر تا 72 مورد کمتر؛ شواهد با قطعیت متوسط).

آنتی‌کوآگولانت‌های خوراکی مستقیم در برابر آنتاگونیست‌های ویتامین K
5 مطالعه با 982 شرکت‌کننده به مقایسه DOACها با VKAها پرداختند. متاآنالیز از 4 مطالعه احتمالا اثر مفید یا مضر DOACها را در مقایسه با VKAها بر مورتالیتی (RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.71 تا 1.21؛ RD؛ 12 مورد کمتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 51 مورد کمتر تا 37 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت پائین)، VTE راجعه (RR: 0.66؛ 95% CI؛ 0.33 تا 1.31؛ RD؛ 14 مورد کمتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 27 مورد کمتر تا 12 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت پائین)، خونریزی ماژور (RR: 0.77؛ 95% CI؛ 0.38 تا 1.57؛ RD؛ 8 مورد کمتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 22 مورد کمتر تا 20 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت پائین) یا خونریزی مینور (RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.58 تا 1.22؛ RD؛ 21 مورد کمتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 54 مورد کمتر تا 28 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت پائین) رد نکرد. یک مطالعه که در مورد DOAC در مقابل VKA گزارش داد، به صورت چکیده منتشر شده بود، بنابراین در تجزیه‌و‌تحلیل اصلی وارد نشد.

آنتی‌کوآگولانت‌های خوراکی مستقیم در برابر هپارین‌ها با وزن مولکولی پایین
2 مطالعه با 1455 شرکت‌کننده به مقایسه DOACها با LMWH پرداختند. مطالعه‌ای که توسط Raskob انجام شد، اثر مفید یا مضر DOACها را در مقایسه با LMWH بر مورتالیتی تا 12 ماه پیگیری (RR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.92 تا 1.25؛ RD؛ 27 مورد بیشتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 30 مورد کمتر تا 95 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت پائین) رد نکرد. داده‌ها هم‌چنین نشان دادند که DOACها ممکن است باعث کاهش احتمالی در VTE راجعه تا 12 ماه پیگیری در مقایسه با LMWH شوند (RR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.47 تا 1.01؛ RD؛ 36 مورد کمتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 62 مورد کمتر تا 1 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت پائین). DOACها ممکن است باعث افزایش خونریزی ماژور در 12 ماه پیگیری در مقایسه با LMWH (RR: 1.71؛ 95% CI؛ 1.01 تا 2.88؛ RD؛ 29 مورد بیشتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 0 مورد کمتر تا 78 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت پائین) شده و ممکن است باعث افزایش خونریزی مینور تا 12 ماه پیگیری در مقایسه با LMWH شوند (RR: 1.31؛ 95% CI؛ 0.95 تا 1.80؛ RD؛ 35 مورد بیشتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 6 مورد کمتر تا 92 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت پائین) شوند. یک مطالعه در مورد DOAC در برابر LMWH، به‌صورت چکیده منتشر شده و در تجزیه‌و‌تحلیل اصلی لحاظ نشد.

ایدراپارینوکس (idraparinux) در برابر آنتاگونیست‌های ویتامین K
یک RCT با 284 شرکت‌کننده به مقایسه تزریق زیرجلدی ایدراپارینوکس به صورت یک بار در هفته در مقابل درمان استاندارد (آنتی‌کوآگولاسیون تزریقی و به دنبال آن وارفارین یا آسنوکومارول (acenocoumarol)) به مدت سه یا شش ماه پرداخت. داده‌ها احتمالا تاثیر مفید یا مضر ایدراپارینوکس را در مقایسه با VKAها بر مورتالیتی در 6 ماه (RR: 1.11؛ 95% CI؛ 0.78 تا 1.59؛ RD؛ 31 مورد بیشتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 62 مورد کمتر تا 167 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت متوسط)، VTE راجعه در 6 ماه (RR: 0.46؛ 95% CI؛ 0.16 تا 1.32؛ RD؛ 42 مورد کمتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 65 مورد کمتر تا 25 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت پائین) یا خونریزی ماژور (RR: 1.11؛ 95% CI؛ 0.35 تا 3.56؛ RD؛ 4 مورد بیشتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 25 مورد کمتر تا 98 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت پائین) رد نکرد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save