کورتیکواستروئیدها برای پیشگیری از عوارض تنفسی در نوزاد تازه متولد شده پس از زایمان سزارین در دوران ترم

موضوع چیست؟

نوزادانی که در دوران ترم (در هفته 37 بارداری یا پس از آن) با زایمان سزارین برنامه‌ریزی شده (انتخابی) و پیش از شروع زایمان متولد می‌شوند، به احتمال بیشتری، در مقایسه با نوزادانی که به روش واژینال متولد می‌شوند، دچار عوارض تنفسی می‌شوند. نشان داده شده که تزریق داروهایی به نام «کورتیکواستروئیدها» به مادر، منجر به کاهش خطر مشکلات تنفسی در نوزادانی می‌شود که پیش از هفته 34 متولد می‌شوند، اما مشخص نیست که کورتیکواستروئیدها پس از این مرحله هم مفید هستند یا خیر.

چرا این موضوع مهم است؟

خطر عوارض تنفسی، اغلب سندرم زجر تنفسی (respiratory distress syndrome) و تاکی‌پنه گذرا transient tachypnoea)، از هفته 37 تا 39 بارداری کاهش می‌یابد، که در آن مرحله پائین است. هدف از این مرور، بررسی این است که کورتیکواستروئیدها می‌توانند نرخ مشکلات تنفسی و نیاز به پذیرش در واحدهای مراقبت ویژه، زمانی که پیش از زایمان سزارین برنامه‌ریزی شده (نه اضطراری) در دوران ترم تجویز شوند، را کاهش دهند یا خیر.

ما چه شواهدی را یافتیم؟

این مرور چهار مطالعه تصادفی‌سازی و کنترل شده را شامل 3956 زن و 3893 نوزاد شناسایی کرد که کورتیکواستروئیدها را با مراقبت معمول یا دارونما (placebo) مقایسه کردند. تزریق داخل عضلانی کورتیکواستروئیدها به مادران پیش از زایمان ممکن است شانس نیاز کودک را به مراقبت ویژه برای مشکلات تنفسی کاهش دهد و ممکن است احتمال پذیرش کودک را در یک واحد مراقبت‌های ویژه نوزادان کاهش دهد. تعداد بسیار بیشتری از زنان برای تایید تفاوت در نرخ مشکلات تنفسی مادران و هر گونه آسیب احتمالی به نوزاد ناشی از کورتیکواستروئیدها، برای مادر و کودک، مورد نیاز است.

کیفیت شواهد

کیفیت شواهد حاصل از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده وارد شده به مرور پائین بود. این بدان معنی است که ما نمی‌توانیم کاملا مطمئن باشیم کارآزمایی‌های آتی نتایج مشابهی را در مورد مزایای درمان برای نوزادان و مادرانی که قبل از زایمان سزارین، یک دوره تزریق کورتیکواستروئید پیش از زایمان دریافت می‌کنند، به دست می‌آورند.

این یافته‌ها چه معنایی دارد؟

شواهد نشان می‌دهند که ممکن است تاثیر مفید کورتیکواستروئیدهای داخل عضلانی در پیامدهای تنفسی نوزادان در دوره بلافاصله پس از تولد وجود داشته باشد. با توجه به اینکه فقط یک مطالعه تاثیرات طولانی‌مدت را بررسی کرده، ما نمی‌توانیم مطمئن باشیم که خطرات وجود دارند یا خیر و مقدار آنها چقدر است. باید کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده بزرگ‌تر به منظور تایید تاثیرات کوتاه‌مدت و طولانی‌مدت این مداخله در جمعیت عمومی زنان تحت زایمان سزارین انتخابی انجام شود.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

نتایج حاصل از این چهار کارآزمایی امیدوار کننده است، اما با توجه به پتانسیل مطالعات فعلی برای سوگیری (bias)، نیاز به مطالعات با کیفیت بالاتر با حجم نمونه بزرگ‌تر که به اندازه کافی برای تشخیص تاثیر کورتیکواستروئیدهای پروفیلاکتیک پیش از زایمان بر پیامدهای عوارض تنفسی قدرت داشته باشند، لازم است. تعادل بین اهمیت آماری و اهمیت بالینی، به ویژه با توجه به نرخ پائین رویدادهای موربیدیتی قابل توجه تنفسی (RDS یا پذیرش در NICU برای عوارض تنفسی) در این جمعیت، باید در نظر گرفته شود. علاوه بر این، کارآزمایی‌های بیشتر در مورد پیامدهای طولانی‌مدت این نوزادان برای شناسایی هرگونه آسیب بالقوه و عوارض تجویز کورتیکواستروئید پیش از زایمان در دوران ترم مورد نیاز است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

نوزادانی که در دوران ترم به وسیله زایمان سزارین انتخابی متولد می‌شوند، به احتمال زیاد بیشتر از کودکان متولد شده به صورت واژینال، با موربیدیتی تنفسی روبه‌رو می‌شوند. کورتیکواستروئیدهای پروفیلاکتیک در بارداری‌های نارس تک‌قلویی به بلوغ ریه سرعت می‌بخشند و بروز عوارض تنفسی را کاهش می‌دهد.

اهداف: 

هدف از این مرور، ارزیابی تاثیر تجویز پروفیلاکتیک کورتیکواستروئیدها پیش از زایمان سزارین انتخابی در دوران ترم، در مقایسه با مدیریت معمول بدون کورتیکواستروئیدها، در کاهش موربیدیتی تنفسی نوزادان و پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه با عوارض تنفسی.

روش‌های جست‌وجو: 

ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (14 جون 2017) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده که تجویز پروفیلاکتیک کورتیکواستروئیدهای پیش از زایمان (بتامتازون (betamethasone) یا دگزامتازون (dexamethasone)) را با دارونما (placebo) یا عدم درمان، پیش از زایمان سزارین انتخابی در دوران ترم (در هفته 37 بارداری یا پس از آن) مقایسه کرده بودند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود و خطر سوگیری (bias) ارزیابی کردند، داده‌ها را استخراج و دقت آنها را ارزیابی کردند. کیفیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.

نتایج اصلی: 

ما چهار کارآزمایی (3956 زن و 3893 نوزاد) را، در معرض خطر سوگیری (bias) متوسط، وارد مرور کردیم که به مقایسه تجویز پروفیلاکتیک بتامتازون یا دگزامتازون در برابر دارونما یا درمان معمول بدون استروئیدها در زایمان سزارین انتخابی در دوران ترم پرداخته بودند. زنانی که برای گروه درمان تصادفی‌سازی شدند، 48 ساعت پیش از زایمان، دو دوز بتامتازون داخل عضلانی یا دگزامتازون داخل عضلانی (دو یا چهار دوز) پیش از زایمان (در هفته 37 بارداری یا 48 ساعت پیش از زایمان) دریافت کرده و با گروه کنترل که دارونمای سالین یا درمان معمول را دریافت کردند، مقایسه شدند.

تجویز پروفیلاکتیک کورتیکواستروئید پیش از زایمان به نظر می‌رسد خطر سندرم زجر تنفسی (respiratory distress syndrome; RDS) (خطر نسبی (RR): 0.48؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.27 تا 0.87؛ 4 مطالعه؛ 3817 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، تاکی‌پنه گذرای نوزادی (transient tachypnoea of the neonate; TTN)؛ (RR: 0.43؛ 95% CI؛ 0.29 تا 0.65؛ 4 مطالعه؛ 3821 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان (neonatal intensive care unit; NICU) برای موربیدیتی تنفسی (RR: 0.42؛ 95% CI؛ 0.22 تا 0.79؛ 3 مطالعه؛ 3441 شرکت‌کننده) و پذیرش برای مراقبت مخصوص نوزادی (همه سطوح) برای عوارض تنفسی (RR: 0.45؛ 95% CI؛ 0.22 تا 0.90؛ 1 مطالعه؛ 942 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) را کاهش می‌دهد. تجویز کورتیکواستروئیدهای پیش از زایمان هم‌چنین باعث کاهش پذیرش برای مراقبت مخصوص نوزادی (RR: 0.62؛ 95% CI؛ 0.43 تا 0.89؛ 2 مطالعه؛ 2169 شرکت‌کننده) و پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان (RR: 0.14؛ 95% CI؛ 0.03 تا 0.61؛ 1 مطالعه؛ 452 شرکت‌کننده) به هر دلیلی، در مقایسه با دارونما یا مراقبت معمول، خواهد شد. در نهایت، کورتیکواستروئیدهای پروفیلاکتیک پیش از زایمان منجر به کاهش طول مدت بستری در NICU تا 2.70 روز خواهد شد (تفاوت میانگین (MD): 2.70-؛ 95% CI؛ 2.76- تا 2.64-؛ 2 مطالعه؛ 32 شرکت‌کننده).

کاهشی در نیاز به ونتیلاسیون مکانیکی (RR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.27 تا 1.68؛ 3 مطالعه؛ 3441 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، مرگ‌ومیر پری‌ناتال (RR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.11 تا 4.10؛ 4 مطالعه؛ 3893 شرکت‌کننده) یا سپسیس نوزادی (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.06 تا 15.95؛ 2 مطالعه؛ 2214 شرکت‌کننده) دیده نشد.

هیچ گونه گزارشی از حوادث ناشی از عوارض تنفسی نوزادان (به غیر از RDS و تاکی‌پنه نوزادی (TTN))، بیماری‌های مزمن ریوی، مدت ونتیلاسیون مکانیکی یا عفونت پس از زایمان مادران ارائه نشده است، بنابراین، نتایج روی این پیامدها قابل تخمین نیستند. مطالعات داده‌هایی را در مورد دیگر پیامدهای از پیش تعریف شده فراهم نکردند.

کیفیت شواهد، همانطور که با استفاده از GRADE ارزیابی شد، برای پیامدهای RDS، TTN و پذیرش در NICU برای ابتلا به بیماری‌های تنفسی بسیار پائین بود، و این امر نشان می‌دهد که تاثیر واقعی به‌طور بالقوه می‌تواند متفاوت از تخمین ما باشد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری