نقش رقیق کننده‌های خونی خوراکی در افراد مبتلا به سرطان

پیشینه
شواهد تحقیقاتی نشان می‌دهند که رقیق کننده‌های خونی (با نام ضد-انعقادها (anticoagulants)) ممکن است نه‌تنها از تشکیل لخته‌های خونی تهدید کننده زندگی پیشگیری کنند، بلکه تاثیر مستقیم ضد-سرطانی هم دارند. با این حال، رقیق کننده‌های خونی می‌توانند خطر خونریزی جدی و کشنده را نیز افزایش دهند. از این رو، مهم است که جوانب مثبت و منفی درمان شناخته شود تا بیماران و پزشکان‌شان بتوانند از تعادل میان خطرات و منافع درمان آگاه باشند.

ویژگی‌های مطالعه
ما منابع علمی را برای یافتن مطالعات تجویز ضد-انعقادها در افراد مبتلا به سرطان جست‌وجو کردیم. شواهد تا دسامبر 2017 به‌روز است.

نتایج کلیدی
ما هفت کارآزمایی را شامل 1486 شرکت‌کننده مبتلا به سرطان وارد کردیم. اکثر کارآزمایی‌ها دربرگیرنده شرکت‌کنندگان مبتلا به انواع مختلف سرطان به خصوص سرطان ریه و پانکراس بودند. شش مطالعه را با وارفارین (warfarin) و یک مطالعه را با آپیکسابان (apixaban) پیدا کردیم. ‌هنگامی که افراد مبتلا به سرطان را در مجموع در نظر گرفتیم، وارفارین هیچ تاثیری بر مورتالیتی (نرخ مرگ‌ومیر) یا خطر لخته شدن خون نداشت. با این حال، وارفارین منجر به افزایش خطر خونریزی ماژور در 107 نفر بیشتر در هر 1000 نفر و خونریزی خفیف در 167 نفر بیشتر در هر 1000 نفر شد. آپیکسابان تاثیری بر مورتالیتی، عود لخته‌های خونی در ‌عروق خونی، خونریزی ماژور یا خونریزی خفیف بر جای نگذاشت؛ با این حال، مبنای این یافته‌ها فقط یک مطالعه بود.

قطعیت شواهد
هنگامی که وارفارین با عدم تجویز وارفارین مقایسه شد، قطعیت شواهد (چقدر به یافته‌ها اطمینان و اعتماد داریم) را برای مورتالیتی در یک سال و خونریزی ماژور و خفیف در حد متوسط، برای ترومبوز ورید عمقی علامت‌دار (تشکیل لخته خونی درون ورید عمقی، اغلب در پاها) در سطح پائین و برای آمبولی ریوی (لخته خونی در عروق خونی ریه‌ها) بسیار پائین در نظر گرفتیم.

هنگامی که آپیکسابان با عدم تجویز آن مقایسه شد، قطعیت شواهد را برای مورتالیتی در سه ماه، خونریزی ماژور و خفیف، ترومبوز ورید عمقی علامت‌دار و آمبولی ریوی، در سطح پائین قرار دادیم.

‌یادداشت سردبیری: این یک مرور سیستماتیک زنده و پویا (living systematic review) است. ‌مرورهای سیستماتیک پویا، یک رویکرد جدید برای به‌روزرسانی مرور است، که در آن مطالعه مروری به‌طور مستمر به‌روز شده، و شواهد مرتبط جدید به محض در دسترس قرار گرفتن، در آن ادغام می‌شوند. لطفا برای بررسی وضعیت فعلی این مرور به پایگاه داده‌ای مرورهای نظام‌مند کاکرین مراجعه کنید.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

شواهد موجود منفعتی را از تجویز آنتی‌کوآگولاسیون خوراکی بر مورتالیتی در افراد مبتلا به سرطان نشان نمی‌دهد اما افزایش خطر خونریزی را پیشنهاد می‌کند.

‌یادداشت سردبیری: این یک مرور سیستماتیک زنده و پویا (living systematic review) است. مرورهای سیستماتیک پویا و زنده، یک رویکرد جدید برای به‌روزرسانی مرور است، که در آن مرور به‌طور مستمر به‌روز شده، و شواهد مرتبط جدید به محض در دسترس قرار گرفتن، در آن ادغام می‌شوند. لطفا برای بررسی وضعیت فعلی این مرور به پایگاه داده‌ای مرورهای نظام‌مند کاکرین مراجعه کنید.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

آنتی‌کوآگولانت‌های خوراکی ممکن است باعث بهبود بقای افراد مبتلا به سرطان از طریق هم اثر ضد-توموری و هم اثر آنتی‌ترومبوتیکی خود شوند، در عین حال خطر خونریزی را افزایش می‌دهند.

اهداف: 

ارزیابی اثربخشی و ایمنی داروهای ضد-انعقاد خوراکی در افراد غیر-بستری مبتلا به سرطان که تحت شیمی‌درمانی، هورمون‌درمانی، ایمونوتراپی یا پرتودرمانی قرار گرفتند، اما به جز این موارد، هیچ اندیکاسیون استاندارد درمانی یا پروفیلاکتیک برای دریافت آنتی‌کوآگولاسیون نداشتند.

روش‌های جست‌وجو: 

جست‌وجوی جامعی را در منابع علمی در فوریه 2016 انجام دادیم که شامل جست‌وجوی عمده الکترونیکی در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL) (2016، شماره 1)، MEDLINE (OVID) و Embase (Ovid)؛ جست‌وجوی دستی در مجموعه مقالات کنفرانس، بررسی منابع مطالعات وارد شده؛ جست‌وجو برای مطالعات در حال انجام؛ و استفاده از ویژگی‌ «استناد مرتبط» در PubMed بود. به عنوان بخشی از رویکرد مرور سیستماتیک پویا، در حال اجرای جست‌وجوهای مستمر هستیم و شواهد جدید پس از شناسایی به سرعت در آن ادغام خواهند شد. این به‌روزرسانی مرور سیستماتیک بر اساس یافته‌های به دست آمده از جست‌وجو در منابع علمی است که در تاریخ 14 دسامبر 2017 انجام شد.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که به ارزیابی مزایا و مضرات آنتاگونیست ویتامین K؛ (VKA) یا آنتی‌کواگولانت‌های خوراکی مستقیم (direct oral anticoagulants; DOAC) در افراد غیر-بستری مبتلا به سرطان پرداختند. این شرکت‌کنندگان به‌طور معمول تحت درمان سیستمیک ضد-سرطان، احتمالا شامل شیمی‌درمانی، درمان هدفمند، ایمونوتراپی یا رادیوتراپی قرار داشتند، اما به جز این موارد، هیچ اندیکاسیون استاندارد درمانی یا پروفیلاکتیک برای دریافت درمان ضد-انعقادی نداشتند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

با استفاده از یک فرم استاندارد شده، داده‌های مربوط به طراحی مطالعه، شرکت‌کنندگان، پیامدهای مداخله مورد نظر و خطر سوگیری (bias) را دو بار استخراج کردیم. پیامدهای مورد نظر عبارت بودند از مورتالیتی به هر علتی، ترومبوآمبولی وریدی (venous thromboembolism; VTE) علامت‌دار، ترومبوز ورید عمقی (deep vein thrombosis; DVT) علامت‌دار، آمبولی ریوی (pulmonary embolism; PE)، خونریزی عمده، خونریزی خفیف و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (health-related quality of life; HRQoL). از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) (GRADE Handbook) برای ارزیابی قطعیت شواهد برای هر پیامد استفاده کردیم.

نتایج اصلی: 

از 8545 استناد شناسایی شده، شامل 7668 استناد تکی، 16 مقاله که 7 RCT را گزارش کردند، واجد معیارهای ورود بودند. این کارآزمایی‌ها 1486 شرکت‌کننده را وارد کردند. ضد-انعقادهای خوراکی، عبارت بودند از وارفارین (warfarin) در شش مورد از این RCTها و آپیکسابان (apixaban) در RCT هفتم. مقایسه کننده عبارت بود از دارونما (placebo) یا عدم مداخله. یافته‌های متاآنالیز از مطالعات مقایسه کننده VKA با عدم تجویز آن، افزایش یا کاهش بالینی قابل توجهی را در مورتالیتی طی یک سال رد نکرد (خطر نسبی (RR): 0.95؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.87 تا 1.03؛ تفاوت خطر (RD): 29 مورد کمتر در هر 1000 نفر، 95% CI؛ 75 مورد کمتر تا 17 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت متوسط). یک مطالعه تاثیر VKA را بر پیامدهای ترومبوتیک مورد بررسی قرار داد. این مطالعه هنگام مقایسه VKA با عدم تجویز آن، افزایش یا کاهش بالینی قابل توجهی را در بروز PE رد نکرد (RR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.07 تا 16.58؛ RD: صفر مورد کمتر در هر 1000 نفر، 95% CI؛ 6 مورد کمتر تا 98 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، اما دریافت که در مقایسه VKA با عدم تجویز آن، احتمالا بروز DVT کاهش می‌یابد (RR: 0.08؛ 95% CI؛ 0.00 تا 1.42؛ RD؛ 35 مورد کمتر در هر 1000 نفر، 95% CI؛ 38 مورد کمتر تا 16 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت پائین). VKA باعث افزایش در هر دو مورد خونریزی عمده (RR: 2.93؛ 95% CI؛ 1.86 تا 4.62؛ RD؛ 107 مورد بیشتر در هر 1000 نفر، 95% CI؛ 48 مورد بیشتر تا 201 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت متوسط) و خونریزی خفیف (RR: 3.14؛ 95% CI؛ 1.85 تا 5.32؛ RD؛ 167 مورد بیشتر در هر 1000 نفر، 95% CI؛ 66 مورد بیشتر تا 337 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت متوسط) شد.

مطالعه‌ای که به بررسی تاثیر DOAC در مقایسه با عدم تجویز آن پرداخت، افزایش یا کاهش بالینی قابل توجهی را در مورتالیتی طی سه ماه (RR: 0.24؛ 95% CI؛ 0.02 تا 2.56؛ RD؛ 51 مورد کمتر در هر 1000 نفر، 95% CI؛ 65 مورد کمتر تا 104 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت پائین)، PE (RR: 0.16؛ 95% CI؛ 0.01 تا 3.91؛ RD؛ 28 مورد کمتر در هر 1000 نفر، 95% CI؛ 33 مورد کمتر تا 97 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت پائین)، DVT علامت‌دار (RR: 0.07؛ 95% CI؛ 0.00 تا 1.32؛ RD؛ 93 مورد کمتر در هر 1000 نفر، 95% CI؛ 100 مورد کمتر تا 32 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت پائین)، خونریزی عمده (RR: 0.16؛ 95% CI؛ 0.01 تا 3.91؛ RD؛ 28 مورد کمتر در هر 1000 نفر، 95% CI؛ 33 مورد کمتر تا 97 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ و خونریزی خفیف (RR: 4.43؛ 95% CI؛ 0.25 تا 79.68؛ RD؛ 0 مورد کمتر در هر 1000 نفر، 95% CI؛ 0 مورد کمتر تا 8 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت پائین) رد نکرد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information