سوال مطالعه مروری
چه درمان‌هایی به بهبود گفتار و زبان کودکان و نوجوانان مبتلا به آپراکسی گفتاری در دوران کودکی (childhood apraxia of speech; CAS) کمک می‌کند.
پیشینه
کودکان مبتلا به CAS، تولید دقیق و مداوم صداها و هجاها را برای اینکه بتوانند کلمات و جملات را با وضوح و ریتم درست بیان کنند، دشوار می‌دانند. در نتیجه، درک کودکان مبتلا به CAS ممکن است دشوار باشد و با تاثیرات بالقوه منفی بر موفقیت در مدرسه و برقراری روابط دوستانه همراه باشد. CAS حدود 0.1% از جمعیت عمومی را تحت تاثیر قرار می‌دهد. این مرور، شواهد تحقیق را برای شناسایی موثرترین درمان برای کودکان مبتلا به CAS گردآوری می‌کند.
تاریخ جست‌وجو
شواهد تا 6 اپریل 2017 موجود است.
ویژگی‌های مطالعه
ما یک مطالعه را با 26 کودک 4 تا 12 سال مبتلا به CAS یافتیم. این کودکان، مبتلا به CAS خفیف تا شدید بدون علت شناخته شده بودند. کودکان به‌صورت تصادفی (با استفاده از روشی مانند پرتاب سکه)، به یکی از دو روش درمانی اختصاص داده شدند: برنامه دیس‌پراکسی مرکز نافیلد - ویرایش سوم (Nuffield Dyspraxia Programme - Third Edition; NDP-3)؛ و درمان انتقال سریع هجا (Rapid Syllable Transition treatment; ReST). هر دو روش درمانی به‌صورت فشرده در جلسات یک ساعته، چهار روز در هفته به مدت سه هفته ارائه شدند. این درمان‌ها توسط دانشجویان پاتولوژی گفتار در یک کلینیک دانشگاهی ارائه شدند. پیامدها، قبل از درمان، بلافاصله پس از درمان، یک ماه و چهار ماه پس از درمان مورد ارزیابی قرار گرفتند. مرور ما، فقط پیامدهای یک ماه پس از درمان را مورد بررسی قرار داد.
منابع تامین مالی مطالعه
این مطالعه واردشده توسط Australian Research Council؛ University of Sydney International Development Fund؛ Douglas & Lola Douglas Scholarship on Child and Adolescent Health؛ Nadia Verrall Memorial Scholarship؛ و a James Kentley Memorial Fellowship حمایت مالی شد.
نتایج کلیدی
مطالعات بیشتری که این یافته‌ها را تکرار کنند، شواهد موجود را تقویت می‌کنند.
این مطالعه، شواهد محدودی را ارائه می‌کند که NDP-3 ممکن است دقت تولید گفتار را در موارد درمان‌شده و دقت را در گفتار متصل بهبود ببخشد. شواهد محدودی وجود دارند که NDP-3 تاثیر اندکی در انسجام تولید گفتار داشته و ReST تاثیر اندکی بر دقت تولید کلمات درمان‌نشده می‌گذارد. این مطالعه، ارتباط عملکردی را اندازه‌گیری نکرد.
کیفیت شواهد
مطالعه واردشده، یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده با خطر کلی پائین سوگیری (bias) بود. با توجه به عدم دقت، و اینکه فقط یک RCT شناسایی شد، کیفیت شواهد را تا یک سطح، به متوسط کاهش دادیم.
پیشنهادات
شواهد محدودی وجود دارد که نشان می‌دهند NDP-3 یا ReST ممکن است برای کودکان مبتلا به CAS با منشا ناشناخته، در محدوده سنی 4 تا 12 سال، بدون رخداد سایر شرایط همزمان، مفید باشد. ما نتوانستیم دریابیم که یکی از این درمان‌ها بهتر از دیگری، یا بهتر از عدم درمان یا درمان معمول بود. در حال حاضر شواهد در دسترسی برای درمان‌های دیگر وجود ندارند.
RCTهای بیشتر - از جمله مطالعاتی که به مقایسه درمان‌ها با گروه کنترل عدم درمان (لیست انتظار) پرداختند – شواهد پایه را تقویت خواهند کرد. همچنین، تحقیقات بیشتری برای کودکان مبتلا به CAS و اختلالات یا تشخیص‌های دیگر مورد نیاز است.
شواهد محدودی وجود دارد که نشان می‌دهد هم NDP-3 و هم ReST در صورت ارائه به‌صورت فشرده، ممکن است دقت کلمه را در کودکان 4 تا 12 ساله مبتلا به CAS، که بر اساس دقت در تولید کلمات درمان‌شده و درمان‌نشده، انسجام تولید گفتار و دقت گفتار متصل اندازه‌گیری شد، بهبود ببخشند. این مطالعه، ارتباط عملکردی را اندازه‌گیری نکرد. تجزیهوتحلیل رسمی برای مقایسه NDP-3 و ReST توسط نویسندگان مطالعه اصلی انجام نشد، بنابراین یک درمان نمی‌تواند نسبت به درمان دیگر قابل اطمینان‌تر باشد. ما همچنین نمی‌توانیم بگوییم که آیا هر کدام از درمان‌ها بهتر از عدم درمان یا درمان معمول است. در حال حاضر شواهدی برای حمایت از اثربخشی درمان‌های دیگر برای کودکان 4 تا 12 ساله مبتلا به CAS ایدیوپاتیک بدون وجود دیگر اختلالات همزمان تکاملی‌عصبی وجود ندارد. RCTهای بیشتر با تکرار این مطالعه شواهد پایه را تقویت می‌کنند. به این ترتیب، RCTهای بیشتری در مورد مداخلات دیگر، در محدوده‌های سنی دیگر و جمعیت‌های مبتلا به CAS و اختلالات همزمان مورد نیاز است.
آپراکسی گفتاری در دوران کودکی (childhood apraxia of speech; CAS) بر توانایی کودک در تولید دقیق و مداوم صداها و هجاها، و بر تولید دقیق کلمات و جملات و ریتم صحیح گفتار تاثیر می‌گذارد. این یک وضعیت نادر است که فقط 0.1% از جمعیت عمومی را تحت تاثیر قرار می‌دهد. در رابطه با اینکه سه ویژگی اصلی زیر دارای اعتبار تشخیصی هستند، توافق شده است: (1) تولید خطای متناقض در حروف صامت و صدادار از طریق تولیدات مکرر هجاها یا کلمات؛ (2) انتقال‌های شمرده‌شمرده طولانی و ضعیف بین صداها و هجاها؛ و (3) شعرنگاری نامناسب (ASHA 2007). فرض بر این است که نقص برنامه‌نویسی یا برنامه‌ریزی حرکتی، زمینه‌‌ساز این وضعیت است. این بدین معنی است که کودکان می‌دانند چه می‌خواهند بگویند، اما در توانایی برای برنامه‌نویسی یا برنامه‌ریزی حرکات ظریف و سریع برای تولید گفتار دقیق مشکل دارند. کودکان مبتلا به CAS ممکن است در یک یا چند زمینه زیر اختلالاتی نیز داشته باشند: عملکرد حرکات دهانی غیرگفتاری، دیزآرتری (dysarthria)، زبان، اختلال تولیدی واج‌شناسی، آگاهی واج‌شناختی یا مهارت‌های زبان‌شناسی و سوادآموزی، یا ترکیبی از این موارد. شواهدی با کیفیت بالا از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) در مورد مداخلات برای CAS وجود ندارد.
ارزیابی اثربخشی مداخلات مربوط به زبان و گفتار در کودکان و نوجوانان مبتلا به CAS ارائه شده توسط پاتولوژیست‌ها / درمانگران گفتار و زبان.
ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ هشت پایگاه اطلاعاتی دیگر و هفت مرکز ثبت کارآزمایی را تا اپریل 2017 جست‌وجو کردیم. ما فهرست منابع گزارش‌های واردشده را جست‌وجو کرده و اطلاعات مربوط به کارآزمایی‌های منتشرنشده را از نویسندگان مطالعات منتشرشده و سایر متخصصین، همچنین اطلاعات گروه‌ها را در زمینه‌های درمان / پاتولوژی گفتار و زبان و زبان‌شناسی درخواست کردیم.
RCTها و شبه RCTهای مربوط به کودکان 3 تا 16 سال مبتلا به CAS که توسط پاتولوژیست / درمانگر گفتار و زبان، گروه‌بندی شده بر اساس انواع درمان، تشخیص داده شده بودند.
دو نویسنده مرور (FL؛ AM) به‌طور مستقل از هم عناوین و چکیده مقالات شناسایی‌شده را از طریق جست‌وجو ارزیابی کرده و گزارش‌های متن کامل را از تمام مقالات بالقوه مرتبط دریافت کرده و آنها را از نظر واجد شرایط بودن ارزیابی کردند. همان دو نویسنده داده‌ها را استخراج کرده و ارزیابی‌های «خطر سوگیری» (bias) ودرجه‌بندی توصیه‌ها، ارزیابی، ارتقا و بررسی (GRADE) را انجام دادند. یک نویسنده مرور (EM) یافته‌های به‌دست آمده را از مطالعات مشاهده‌ای حذف‌شده جدول‌بندی کرد (جدول 1).
این مرور، فقط یک RCT را وارد کرد که از Australian Research Council؛ University of Sydney International Development Fund؛ Douglas and Lola Douglas Scholarship on Child and Adolescent Health؛ Nadia Verrall Memorial Scholarship؛ و a James Kentley Memorial Fellowship حمایت مالی دریافت کرد. این مطالعه 26 کودک 4 تا 12 ساله، مبتلا به CAS خفیف تا متوسط و با علت ناشناخته را به کار گرفت و دو مداخله را مقایسه کرد: برنامه دیس‌پراکسی مرکز نافیلد - ویرایش سوم (Nuffield Dyspraxia Programme-3; NDP-3)؛ و درمان انتقال سریع هجا (Rapid Syllable Transitions Treatment; ReST). کودکان به‌طور تصادفی به یکی از دو گروه درمانی تخصیص داده شدند. درمان‌ها به‌طور فشرده در جلسات یک ساعته، چهار روز در هفته به مدت سه هفته، در یک کلینیک دانشگاهی در استرالیا ارائه شدند. دانشجویان پاتولوژی گفتار، درمان‌ها را به زبان انگلیسی ارائه کردند. پیامدها، قبل از درمان، بلافاصله پس از درمان، یک ماه و چهار ماه پس از درمان مورد ارزیابی قرار گرفتند. مرور ما، فقط پیامدهای یک ماه پس از درمان را مورد بررسی قرار داد. تعدادی از بیماران در هر کوهورت، درمان معمول توصیه شده را همراه با پاتولوژیست گفتار و زبان بین یک ماه و چهار ماه پس از درمان مجددا آغاز کردند (NDP-3: 9/13 شرکت‌کننده؛ ReST: 9/13 شرکت‌کننده). از این رو، حفظ اثرات درمان تا چهار ماه پس از درمان نتوانست بدون سوگیری قابل توجه بالقوه تجزیهوتحلیل شود، و بنابراین این نقطه زمانی برای تجزیهوتحلیل بیشتر در این مرور وارد نشد.
ما همه حوزه‌های اصلی پیامد را در معرض خطر پایین سوگیری قضاوت کردیم. با توجه به عدم دقت، و اینکه فقط یک RCT شناسایی شد، کیفیت شواهد را یک سطح، به متوسط کاهش دادیم.
هر دو درمان NDP-3 و ReST یک ماه پس از درمان بهبودی را نشان دادند. برای سه پیامد، اثر NDP-3 اندکی بیشتر از ReST بود: دقت تولید در کلمات درمان‌شده (میانگین تفاوت (MD) برای NDP-3 معادل 36.0؛ MD برای ReST معادل 33.9؛ MD مطلق = 2.1 بین گروه‌ها)؛ انسجام تولید گفتار، اندازه‌گیری شده توسط 3 بار تکرار 25 کلمه واقعی با استفاده از زیرمجموعه‌ای متناقض از ارزیابی تشخیصی آزمون بیان و آواشناسی (DEAP)؛ (NDP-3 MD = 11.1؛ ReST MD = 10.9؛ MD مطلق = 0.2 بین گروه‌ها)؛ و دقت گفتار متصل، ارزیابی شده توسط دقت کلمه تقلید شده در گفتار متصل از حداقل سه کلمه ترکیب شده (NDP-3 MD = 14.3؛ ReST MD = 11.5؛ MD مطلق = 2.8 بین گروه‌ها). ReST (با MD: 18.3) در رابطه با دقت در تولید کلمات درمان‌نشده در یک ماه پس از درمان، اثر بزرگ‌تری را نسبت به NDP-3 (با MD: 18.2) نشان داد. این مطالعه، پیامد ارتباط عملکردی را مورد ارزیابی قرار نداد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
