سوال مطالعه مروری
مزایا و خطرات تجویز پزشکی مایعات برای بزرگسالان در مرحله پایانی بیماری چیست؟
پیام‌های کلیدی
- ما مطمئن نیستیم که تجویز مایعات از طریق قطره میکروست (drip) به داخل ورید یا زیر پوست یا از طریق لوله به معده در مرحله پایانی بیماری، در مقایسه با مراقبت استاندارد (مراقبت خوب از دهان برای کاهش احساس تشنگی) یا دارونما موجب بهبود کیفیت زندگی (به‌زیستی (well-being)) می‌شود یا خیر. دارونما یک درمان «ساختگی» است که ظاهری مشابه با داروی اصلی دارد اما حاوی مقداری مایع غیر درمانی است.
- ما مطمئن نیستیم که تجویز پزشکی مایعات باعث افزایش طول عمر افراد یا بروز تاثیرات ناخواسته یا مضر می‌شود یا خیر.
- برای بررسی تجویز پزشکی مایعات برای افراد در مرحله پایانی بیماری، به انجام مطالعات بیشتر و بهتری نیاز داریم. مطالعات آینده باید بر انجام تست‌های بهتر برای تعیین اینکه تجویز پزشکی مایعات به افراد کمک می‌کند یا خیر، و هم‌چنین بر یافتن زمان شروع مایعات و میزان مصرف مایعات، در صورت وجود، تمرکز کنند.
چرا در مرحله پایانی بیماری باید مایعات مصرف کرد؟
مراقبت تسکینی درمان، مراقبت و حمایتی است که برای افرادی که با یک بیماری محدود کننده زندگی می‌کنند، ارائه می‌شود. در بزرگسالانی که مراقبت تسکینی دریافت می‌کنند، با نزدیک شدن به پایان عمر، میل به مصرف مایعات خوراکی کاهش می‌یابد. در این زمان ممکن است نشانه‌های مربوط به کاهش مصرف مایعات در آنها ایجاد شود که می‌تواند کیفیت زندگی آنها را مختل کند. نگرانی دیگر این است که بدون مایعات مکمل، ممکن است طول عمر آنها کاهش یابد، زیرا احتمال مرگ آنها از عوارض ثانویه ناشی از کاهش مصرف خوراکی بیشتر از بیماری زمینه‌ای آنها است.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
می‌خواستیم بدانیم که مایعات تجویز شده پزشکی به بزرگسالان در مرحله پایانی بیماری کمک می‌کند یا خیر.
به بررسی تاثیر مایعات تجویز شده پزشکی بر موارد زیر علاقه‌مند بودیم:
- کیفیت زندگی (به‌زیستی) افراد؛
- طول عمر؛ و
- ابتلا به هرگونه تاثیرات ناخواسته یا مضر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
مطالعاتی را جست‌وجو کردیم که بررسی کردند:
- مایعات کمکی پزشکی در مقایسه با دارونما با مقادیری از مایعات غیر درمانی؛ یا
- مایعات کمکی پزشکی در مقایسه با مراقبت استاندارد از جمله مراقبت خوب از دهان برای کاهش احساس تشنگی
موثر بودند یا خیر، و اینکه در بزرگسالان بالای 18 سال که در مرحله پایانی بیماری مراقبت تسکینی دریافت می‌کردند، تاثیرات ناخواسته‌ای ایجاد کرد یا خیر.
نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را به شواهد بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 4 مطالعه را با مجموع 422 نفر پیدا کردیم. دو مطالعه مایعات تجویز شده پزشکی را با دارونما و دو مطالعه مایعات تجویز شده پزشکی را با مراقبت استاندارد مقایسه کردند. بزرگ‌ترین مطالعه شامل 200 نفر و کوچک‌ترین مطالعه شامل 42 نفر بودند؛ مطالعات میان 2 و 14 روز به طول انجامیدند. سن افراد حاضر در مطالعات از 28 تا 98 سال متغیر بود، 226 نفر از شرکت‌کنندگان زن و 196 نفر مرد بودند. این مطالعات در کشورهای سراسر جهان از جمله بریتانیا، ایالات متحده آمریکا و آرژانتین انجام شدند. دو مطالعه از سوی گرنت‌های پژوهشی بالینی، تامین مالی شدند. هیچ مطالعه‌ای را پیدا نکردیم که در آنها افراد تشخیص سرطان پیشرفته نداشته باشند.
نتایج اصلی
در بزرگسالان دریافت‌کننده مایعات تجویز شده دارویی در مرحله پایانی بیماری، در مقایسه با دارونما:
- ما مطمئن نیستیم که مایعات تجویز شده پزشکی، کیفیت زندگی بیماران را بهبود می‌بخشند یا خیر؛
- ما مطمئن نیستیم که مایعات تجویز شده پزشکی باعث افزایش طول عمر افراد، و بروز هر گونه تاثیرات ناخواسته یا مضر می‌شود یا خیر.
در افراد دریافت‌کننده مایعات تجویز شده دارویی در مرحله پایانی بیماری، در مقایسه با مراقبت استاندارد:
- به دلیل کمبود اطلاعات در مطالعات وارد شده، ما مطمئن نیستیم که مایعات تجویز شده پزشکی، کیفیت زندگی را بهبود می‌بخشد یا خیر؛
- ما مطمئن نیستیم که مایعات تجویز شده پزشکی باعث افزایش طول عمر افراد، و بروز هر گونه تاثیرات ناخواسته یا مضر می‌شود یا خیر.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اعتمادی به شواهد نداریم و نتایج پژوهش‌های بیشتر می‌توانند با نتایج این مرور متفاوت باشند. سه عامل اصلی اعتماد ما را به شواهد کاهش دادند. اول آنکه، شواهد، همه افرادی را که مد نظر بودند پوشش نمی‌دهند، زیرا فقط مطالعاتی را یافتیم که شامل افراد مبتلا به سرطان پیشرفته بودند. دوم آنکه، مطالعات بسیار کوچک بودند و مطالعات کافی برای اطمینان در مورد نتایج پیامدها وجود ندارد. در نهایت، این امر امکان‌پذیر است که افرادی که در این مطالعات شرکت داشتند، از درمان‌هایی که دریافت کردند آگاه بوده باشند، که می‌تواند باعث سوگیری (bias) شود.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این مرور، در واقع مرور قبلی را به‌روز می‌کند. شواهد تا نوامبر 2022 به‌روز است.
از زمان نسخه به‌روز شده قبلی این مرور، یک مطالعه جدید را پیدا کرده‌ایم. در بزرگسالانی که در مرحله پایانی بیماری خود مراقبت تسکینی دریافت می‌کنند، شواهد کافی برای تعیین اینکه MAH در مقایسه با دارونما یا مراقبت استاندارد باعث بهبود QoL یا افزایش بقا می‌شود یا خیر، وجود ندارد. با توجه به اینکه همه شرکت‌کنندگان، افراد بستری شده مبتلا به سرطان پیشرفته در پایان زندگی خود بودند، یافته‌های ما قابل تعمیم به بزرگسالانی نیست که در دیگر مراکز، برای بیماری‌های غیر سرطانی، دمانس یا بیماری‌های نورودژنراتیو مراقبت تسکینی دریافت کرده، یا برای بیمارانی که دارای پیش‌آگهی طولانی هستند. متخصصان بالینی باید بر اساس مزایا و آسیب‌های درک شده MAH برای شرایط هر فرد تصمیم‌گیری کنند، بدون آنکه مزیتی با شواهدی با کیفیت بالا داشته باشند که آنها را راهنمایی کند.
بسیاری از افرادی که مراقبت تسکینی دریافت می‌کنند، در طول بیماری خود، و به ویژه در پایان عمر، مصرف مواد خوراکی را کاهش داده‌اند. مدیریت این امر می‌تواند شامل ارائه هیدراتاسیون کمکی پزشکی (medically assisted hydration; MAH) با هدف بهبود کیفیت زندگی (quality of life; QoL)، طولانی کردن عمر آنها، یا هر دو، باشد. این یک نسخه به‌روز شده از مرور اصلی کاکرین است که در شماره 2، سال 2008 منتشر و در فوریه 2011 و مارچ 2014 به‌روز شد.
تعیین اثربخشی MAH در مقایسه با دارونما (placebo) و مراقبت استاندارد، در بزرگسالان دریافت‌کننده مراقبت تسکینی بر QoL و بقای (survival) آنها، و ارزیابی عوارض جانبی بالقوه.
برای یافتن مطالعات به جست‌وجو در پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ CANCERLIT؛ CareSearch؛ Dissertation Abstracts؛ Science Citation Index و فهرست منابع همه مطالعات واجد شرایط، کتاب‌های درسی کلیدی، و مرورهای سیستماتیک قبلی پرداختیم. تاریخ آخرین جست‌وجوی انجام شده در CENTRAL؛ MEDLINE و Embase؛ 17 نوامبر 2022 بود.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) مرتبط را در مورد مطالعات مربوط به MAH در بزرگسالان دریافت‌کننده مراقبت تسکینی در سن 18 سال و بالاتر وارد کردیم. معیار ورود، مقایسه MAH با دارونما یا مراقبت استاندارد بود.
سه نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم عناوین و چکیده‌های مقالات را به لحاظ مرتبط بودن مرور کرده و دو نویسنده مرور داده‌ها را استخراج کردند و ارزیابی خطر سوگیری (bias) را انجام دادند. پیامد اولیه شامل QoL با استفاده از مقیاس‌های معتبر؛ و پیامدهای ثانویه شامل بقا و عوارض جانبی بودند. برای پیامدهای پیوسته (continuous outcome)، میانگین حسابی و انحراف معیار (standard deviation; SD) را اندازه‌گیری کرده و تفاوت میانگین (MD) را با 95% فاصله اطمینان (CI) میان گروه‌ها گزارش کردیم. برای پیامدهای دو حالتی (dichotomous outcome)، خطر نسبی (RR) را با 95% CIهای میان گروه‌ها تخمین زده و مقایسه کردیم. برای داده‌های زمان-تا-رویداد (time-to-event)، قصد داشتیم زمان بقا را از تاریخ تصادفی‌سازی محاسبه کرده و تاثیر مداخله را در قالب نسبت خطر (HR) تخمین زده و بیان کنیم. سطح قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کرده و دو جدول خلاصه‌ای از یافته‌ها را تهیه کردیم.
یک مطالعه جدید (200 شرکت‌کننده) را یافتیم، که در مجموع چهار مطالعه در این نسخه به‌روز شده (422 شرکت‌کننده) حضور دارند. همه شرکت‌کنندگان تشخیص سرطان پیشرفته داشتند. به استثنای 29 شرکت‌کننده که بدخیمی خونی داشتند، بقیه مبتلا به سرطان‌های ارگان‌های توپُر (solid organ cancer) بودند. دو مطالعه هر کدام MAH را با دارونما و مراقبت استاندارد مقایسه کردند. مطالعات وارد شده بسیار کمی برای ارزیابی زیر گروه‌های مختلف، مانند نوع شرکت‌کننده، مداخله، زمان‌بندی مداخله، و محل انجام مطالعه وجود داشت. یک مطالعه را در معرض خطر بالای سوگیری عملکرد (performance bias) و تشخیص (detection bias) ناشی از عدم کورسازی (blinding) در نظر گرفتیم؛ در غیر این صورت، خطر سوگیری در سطح پائین یا نامشخص ارزیابی شد.
MAH در مقایسه با دارونما
کیفیت زندگی
یک مطالعه تغییر QoL را در یک هفته با استفاده از ارزیابی عملکردی درمان سرطان-عمومی (Functional Assessment of Cancer Therapy - General; FACT-G) اندازه‌گیری کرد (مقیاس از 0 تا 108 امتیاز؛ امتیاز بالاتر = QoL بهتر). هیچ داده‌ای از مطالعه دیگر در دسترس نبود. ما مطمئن نیستیم که MAH باعث بهبود QoL می‌شود یا خیر (MD: 4.10؛ 95% CI؛ 1.63- تا 9.83؛ 1 مطالعه، 93 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین).
بقا
یک مطالعه گزارشی را از بقای بیمار از زمان ورود به مطالعه تا آخرین تاریخ پیگیری یا مرگ‌ومیر ارائه داد. ما نتوانستیم HR را تخمین بزنیم. هیچ داده‌ای از مطالعه دیگر در دسترس نبود. ما مطمئن نیستیم که MAH باعث بهبود بقای بیمار می‌شود یا خیر (1 مطالعه، 93 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین).
عوارض جانبی
یک مطالعه، شدت عوارض جانبی را در دو روز با استفاده از مقیاس رتبه‌بندی عددی گزارش کرد (مقیاس از 0 تا 10 امتیاز؛ امتیاز کمتر = سمیّت کمتر). هیچ داده‌ای از مطالعه دیگر در دسترس نبود. ما مطمئن نیستیم که MAH منجر به عوارض جانبی می‌شود یا خیر (درد در محل تزریق: MD: 0.35؛ 95% CI؛ 1.19- تا 1.89؛ تورم محل تزریق: (MD: -0.59؛ 95% CI؛ 1.40- تا 0.22؛ 1 مطالعه، 49 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین).
MAH در مقایسه با مراقبت استاندارد
کیفیت زندگی
هیچ داده‌ای برای QoL در دسترس نبود.
بقا
یک مطالعه بقا را از زمان تصادفی‌سازی تا آخرین تاریخ پیگیری در 14 روز یا زمان فوت بیمار اندازه‌گیری کرد. هیچ داده‌ای از مطالعه دیگر در دسترس نبود. ما مطمئن نیستیم که MAH باعث بهبود بقا می‌شود یا خیر (HR: 0.36؛ 95% CI؛ 0.22 تا 0.59؛ 1 مطالعه، 200 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین).
عوارض جانبی
دو مطالعه عوارض جانبی را در دوره پیگیری (بین 2 و 14 روز) اندازه‌گیری کردند. ما مطمئن نیستیم که MAH منجر به بروز عوارض جانبی می‌شود یا خیر (RR: 11.62؛ 95% CI؛ 1.62 تا 83.41؛ 2 مطالعه، 242 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.