سوال مطالعه مروری: آیا برنامههای مداخله تکاملی زودهنگام در نوزادان نارس بعد از ترخیص از بیمارستان، در مقایسه با پیگیری استاندارد فعلی، پیشگیری بهتری در برابر آسیبهای شناختی و حرکتی این نوزادان در صورت انجام در چهار زیر-گروه شیرخوارگی (صفر تا سه سالگی)، سنین پیش از مدرسه (سه تا پنج سالگی)، سنین مدرسه (پنج تا 18 سالگی) و بزرگسالی (18 سالگی و بعد) دارند؟
پیشینه: نوزادان نارس (نوزادانی که پیش از هفته 37 بارداری متولد می‌شوند) در معرض خطرات تکاملی ازجمله آسیبهای شناختی و حرکتی قرار دارند. تکامل شناختی با توانایی تفکر و یادگیری کودکان و تکامل حرکتی یا موتور با نحوه و توانایی حرکتی کودکان (فعالیت‌هایی نظیر نشستن، چهار دست و پا خزیدن و راه رفتن) مرتبط است. برنامههای تکامل زودهنگام در جهت کاهش این آسیبهای شناختی و حرکتی گام بر می‌دارند اما مزایای این برنامه‌ها هنوز به خوبی روشن نیست.
ویژگی‌های مطالعه: بیست‌وپنج مطالعه (3615 شرکت‌کننده با توزیع تصادفی بین گروهی مداخله و کنترل) معیارهای ورود به این مطالعه را داشتند. فقط 12 مطالعه از این مجموعه، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده بودند که با پنهان‌سازی مناسب تخصیص انجام گرفته بودند. پیرامون تمرکز و شدت مداخله تحت بررسی، ویژگی‌های شرکت‌کنندگان و طول دوره پیگیری، بین مطالعات تنوع و ناهمگونی وجود داشت.
یافته‌های کلیدی: شواهد نشان می‌دهند که مداخلات تکاملی زودهنگام تا سنین پیش از مدرسه در بهبود پیامدهای شناختی موثر هستند. شواهد هم‌چنین نشان می‌دهند که مداخلات تکاملی زودهنگام در دوران شیرخوارگی در بهبود پیامدهای حرکتی تاثیر دارند، اما این تاثیرات اندک هستند. شواهد محدودی پیرامون تاثیر مداخلات بر پیامدهای شناختی یا حرکتی طولانی-مدت وجود داشت. برنامههای تکاملی زودهنگام بررسی شده در این مرور، می‌بایست درون 12 ماهگی شیرخوار انجام می‌گرفتند و بر رابطه والدین و شیرخوار و/یا تکامل شیرخوار تمرکز می‌کردند، با آنکه می‌توانستند در دوران بستری شیرخوار در بیمارستان آغاز شده باشند، باید حداقل شامل جزئی می‌بودند که بعد از ترخیص شیرخوار ارائه شود. برنامههای بررسی شده در این مرور از نظر محتوا، تمرکز و فراوانی مداخلات، با یکدیگر متفاوت بودند.
نتیجه‌گیری‌ها: این مرور از 25 کارآزمایی مطرح شده، نشان می‌دهد که برنامههای مداخله تکاملی زودهنگام بعد از ترخیص از بیمارستان در نوزادان نارس، در پیشگیری از آسیبهای شناختی در نوزادان، با کوتاه-مدت تا میان-مدت (تا سنین پیش از مدرسه) موثر است. تنوع موجود بین این برنامههای مداخله تکاملی، نتیجه‌گیری‌های پیرامون اثربخشی این مداخلات را محدود می‌کند.
مداخلات تکاملی زودهنگام در نوزادان نارس بر پیامدهای شناختی و حرکتی نوزادان، در دوران شیرخوارگی اثربخش هستند و این مزایا در مورد پیامدهای شناختی در صورت انجام مداخله تا سنین پیش از مدرسه ادامه می‌یابد. با توجه به آنکه ناهمگونی زیادی بین مداخلات تکاملی زودهنگام، از نظر نوع برنامه مداخله تست شده و سن بارداری زمان تولد نوزادان نارس تحت بررسی وجود داشت، مقایسه برنامههای مداخله به میزان محدودی امکان‌پذیر بود. برای تعیین آنکه کدامیک از مداخلات تکاملی زودهنگام در بهبود پیامدهای شناختی و عملکردی در نوزادان نارس اثربخش‌تر است و هم‌چنین مشخص کردن تاثیرات طولانی-مدت هر یک از این برنامه‌ها، پژوهش بیشتری لازم است.
نوزادان نارس در مقایسه با نوزادانی که در زمان مقرر متولد شده‌اند، در معرض آسیبهای حرکتی و شناختی بیشتری قرار دارند. برای بهبود پیامدهای عملکردی در این نوزادان، مداخلات تکاملی زودهنگام در محیط‌های بالینی فراهم شده است. مزایای طولانی-مدت این برنامه‌ها هنوز مبهم است.
هدف اولیه
مقایسه اثربخشی مداخلات تکاملی زودهنگام بعد از ترخیص از بیمارستان در پیشگیری از آسیبهای حرکتی یا شناختی نوزادان نارس (تولد پیش از 37 سالگی) در برابر پیگیری طبی استاندارد نوزادان نارس، در شیرخوارگی (صفر تا سه سالگی)، در سنین پیش از مدرسه (سه تا پنج سالگی)، در سنین مدرسه (پنج تا 18 سالگی) و در بزرگسالی (18 سالگی و بعد).
اهداف ثانویه
انجام تجزیهوتحلیل زیر-گروه برای تعیین موارد زیر:
• تاثیر سن بارداری در زمان تولد، وزن زمان تولد و آسیب مغزی (شلی ماده سفید اطراف بطنی (periventricular leukomalacia; PVL) یا هموراژی داخل بطنی (intraventricular hemorrhage; IVH) بر پیامدهای شناختی و حرکتی هنگام ارائه مداخله زودهنگام در مقایسه با پیگیری استاندارد.
∘ سن بارداری: < 28 هفته، 28 تا < 32 هفته، 32 تا < 37 هفته.
∘ وزن زمان تولد: < 1000 گرم، 1000 تا < 1500 گرم، 1500 تا < 2500 گرم.
∘ آسیب مغزی: وجود یا عدم وجود IV IVH یا PVL سیستیک با گرید III یا IV (یا هر دو) یا اولتراسوند غیر-طبیعی/تصویر رزونانس مغناطیسی پیش از شروع مداخله.
• تاثیرات مداخلاتی که در زمان بستری شروع شده و دارای یک جزء بعد از ترخیص هستند، در برابر پیگیری مراقبت استاندارد.
• تاثیرات مداخلات با تمرکز بر رابطه والد-فرزند، رشد و تکامل شیرخوار یا هر دو در برابر پیگیری مراقبت استاندارد.
انجام تجزیهوتحلیل حساسیت برای شناسایی:
• تاثیرات مداخلات بر آسیبهای حرکتی و شناختی، زمانی که مداخلات تکاملی زودهنگام درون کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده با کیفیت بالا و خطر پائین سوگیری (bias) در تولید توالی، پنهان‌سازی تخصیص، کورسازی معیارهای پیامد و سوگیری گزارش‌دهی انتخابی انجام می‌شوند.
از راهبرد جست‌وجوی گروه مرور نوزادان در کاکرین (Cochrane Neonatal Review Group) برای شناسایی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده که به بررسی مداخلات تکاملی زودهنگام بعد از ترخیص از بیمارستان در نوزادان نارس می‌پرداختند، استفاده شد. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم منابع زیر را جست‌وجو کردند: پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE Advanced؛ Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL)؛ PsycINFO و EMBASE (از 1966 تا آگوست 2015).
مطالعاتی که به صورت کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی یا شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده انجام گرفتند و به بررسی برنامههای مداخلات تکاملی زودهنگام با شروع درون 12 ماهگی، در نوزادان با تولد در سن بارداری پیش از هفته 37 می‌پرداختند، وارد مرور شدند. مداخلات انتخاب شده برای شرکت در این مرور می‌توانستند در زمان بستری و پیش از ترخیص آغاز شده باشند، اما حتما باید حداقل بخشی از آنها بعد از ترخیص از بیمارستان صورت می‌گرفت. برای مقادیر پیامدها جز آنکه می‌باید پیامدهای شناختی یا حرکتی یا هر دو را ارزیابی می‌کردند، از پیش ویژگی دیگری تعیین نشده بود. نرخ فلج مغزی ثبت شد.
دو نویسنده مستقل مرور به طور مستقل داده‌ها را استخراج و وارد بانک اطلاعاتی کردند. پیامدهای شناختی و حرکتی در چهار گروه تجمیع شدند: شیرخوارگی (صفر تا سه سالگی)، سنین پیش از مدرسه (سه تا پنج سالگی)، سنین مدرسه (پنج تا 18 سالگی) و بزرگسالی (18 سالگی و بعد). برای تعیین تاثیرات مداخلات تکاملی زودهنگام در هر گروه سنی، متاآنالیز (meta-analysis) با استفاده از نسخه 5.1 نرم‌افزار RevMan انجام گرفت. تجزیهوتحلیل زیر-گروه بر سن بارداری در زمان تولد، وزن زمان تولد، آسیب مغزی، زمان شروع مداخله، تمرکز مداخله و کیفیت مطالعه تمرکز داشت.
بیست‌وپنج مطالعه دارای معیارهای ورود به مرور بودند (در مجموع 3615 شرکت‌کننده با توزیع تصادفی). فقط 12 مطالعه از این مجموعه، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده بودند که با پنهان‌سازی مناسب تخصیص انجام گرفته بودند. ناهمگونی واضحی از نظر تمرکز و شدت مداخله، ویژگی‌های شرکت‌کنندگان و طول مدت پیگیری وجود داشت. بر اساس متاآنالیز انجام شده، این نتیجه گرفته شد که مداخلات در بهبود پیامدهای شناختی در شیرخوارگی (ضریب تکامل (developmental quotient; DQ): تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.32 انحراف معیار (standard deviation; SDs)؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.16 تا 0.47؛ 0.001 > P value؛ 16 مطالعه؛ 2372 شرکت‌کننده) و سنین پیش از مدرسه (ضریب هوشی (IQ)؛ SMD: 0.43 SD؛ 95% CI؛ 0.32 تا 0.54؛ 0.001 > P value؛ هشت مطالعه؛ 1436 شرکت‌کننده) اثربخش بوده است. با این وجود، این تاثیر در سنین مدرسه تداوم نداشته است (IQ؛ SMD: 0.18 SD؛ 95% CI؛ 0.08- تا 0.43؛ 0.17 = P value؛ پنج مطالعه؛ 1372 شرکت‌کننده). ناهمگونی قابل ملاحظه‌ای در پیامدهای شناختی بین شیرخوارگی و سنین مدرسه وجود داشت. پیرامون پیامدهای حرکتی، با انجام متاآنالیز 12 مطالعه، تاثیر قابل ملاحظه‌ای به نفع مداخلات تکاملی زودهنگام در شیرخوارگی نشان داده شد، هرچند که تاثیر اندک بود (مقیاس حرکتی DQ؛ SMD: 0.10 SD؛ 95% CI؛ 0.01 تا 0.19؛ 0.03 = P value؛ 12 مطالعه؛ 1895 شرکت‌کننده). تاثیری بر نرخ فلج مغزی بین نوزادان نجات یافته ملاحظه نشد (خطر نسبی (RR): 0.82؛ 95% CI؛ 0.52 تا 1.27؛ هفت مطالعه؛ 985 شرکت‌کننده). شواهد اندکی از بهبودی پیامدهای حرکتی در طولانی-مدت وجود داشت، اما فقط در پنج مطالعه وارد شده، گزارش پیامدهای سنین پیش از مدرسه (3 = n) یا سنین مدرسه (2 = n) موجود بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.