هدف این مطالعه مروری چیست؟
هدف از انجام این مرور کاکرین این بود که بدانیم کدام یک از درمان‌های دارویی برای هایفمای تروماتیک (traumatic hyphema)، موثرتر هستند؛ این بیماری وضعیتی است که در آن در اثر تروما، معمولا ضربه به چشم، خون در داخل چشم جمع می‌شود. تمامی مطالعات مرتبط را برای پاسخ به این سوال گردآوری و تجزیهوتحلیل کردیم.
پیام‌های کلیدی
ما دریافتیم که هیچ شواهدی حاکی از تاثیر هر یک از مداخلات دارویی بر بینایی، که در طول چند هفته یا بیشتر اندازه‌گیری شده است، وجود ندارد. ما هم‌چنین دریافتیم که هیچ یک از مداخلات دارویی منجر به بروز عوارض کمتر از خود هایفما نمی‌شود، اگرچه این شواهد به دلیل کم بودن تعداد رویدادهای رخ داده ضعیف است. شواهد محدودی مبنی بر اینکه آنتی‌فیبرینولیتیک‌ها، خطر خونریزی جدید در چشم را کاهش می‌دهند، یافتیم، آنها داروهایی هستند که روی نحوه لخته شدن خون اثر می‌گذارند.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
ارزیابی مداخلات دارویی اخیر برای درمانی هایفمای تروماتیک مهم بود زیرا عوارض ناشی از این وضعیت می‌تواند روی بینایی نهایی اثرگذار باشد. ما 27 مطالعه را با مجموع 2643 شرکت‌کننده به دست آوردیم که به این سوال پاسخ می‌دادند. مطالعات از آمریکا، کانادا، سوئد، دانمارک، چین، آفریقای جنوبی، مالزی، ایران و اسرائیل بودند. مطالعات مردان بیشتری را نسبت به زنان وارد کرده بودند، و شرکت‌کنندگان عمدتا کودک یا بزرگسالان جوان بودند. مداخلات عبارت بودند از عوامل آنتی‌فیبرینولیتیک استفاده شده به صورت خوراکی یا به کار گرفته شده به‌طور مستقیم به داخل چشم (آمینوکاپروئیک اسید (aminocaproic acid)، ترانکسامیک اسید (tranexamic acid) و آمینومتیل‌بنزوئیک اسید (aminomethylbenzoic acid)، کورتیکواستروئیدهای خوراکی یا موضعی، سایر انواع قطره‌های چشمی، آسپرین، استروژن‌ها، داروی مرسوم چینی، پچینگ (patching)، افزایش ارتفاع زیر سر (elevation of the head) و استراحت در تختخواب (bed rest). بیشتر مطالعات فواصل زمانی بروز خونریزی مجدد را بررسی کرده بودند، زیرا این خونریزی مجدد اغلب با بروز عوارض بیشتر رابطه دارد. سایر پیامدهای بررسی شده عبارت بودند از حدت بینایی و طول زمان طی شده تا جذب خون داخل چشم.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
ما هیچ شواهدی را مبنی بر اینکه هر یک از مداخلات پزشکی بر حدت بینایی نهایی اثرگذار بوده باشند، به دست نیاوردیم اما قطعیت شواهد را به‌طور کلی در سطح پائین ارزیابی کردیم. به نظر نمی‌رسد که عوامل آنتی‌فیبرینولیتیک خطر خونریزی جدید را در چشم کاهش دهند، اما به نظر می‌رسید شرکت‌کنندگانی که آمینوکاپروئیک اسید خوراکی (یک عامل آنتی‌فیبرینولیتیک) دریافت کرده بودند، نسبت به شرکت‌کنندگان گروه کنترل، دارای تهوع و استفراغ بیشتری بودند. اینکه آنتی‌فیبرینولیتیک‌ها بروز عوارض ناشی از خونریزی ثانویه را کاهش داده بودند یا خیر، مشخص نیست، زیرا این رویدادها در این مطالعات نادر بودند. ما هیچ شواهدی را برای اثربخشی هر یک از سایر مداخلات دارویی در کاهش نرخ خونریزی مجدد یا تعداد عوارض به دست نیاوردیم، اما شواهد برای یک تاثیر مفید از هر یک از این مداخلات به دلیل کم بودن تعداد شرکت‌کنندگان و رویدادها با عدم قطعیت همراه بود.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
مطالعات منتشر شده تا 28 جون 2018 را مرور کردیم.
ما هیچ شواهدی مبنی بر تاثیر روی حدت بینایی در هیچ یک از مداخلات ارزیابی شده در این مرور نیافتیم. اگرچه شواهد محدود بود، به نظر می‌رسد که افراد مبتلا به هایفمای تروماتیک که آمینوکاپروئیک اسید یا ترانکسامیک اسید دریافت می‌کنند، احتمالا کمتر دچار خونریزی ثانویه می‌شوند. با وجود این، هایفما در افراد تحت درمان با آمینوکاپروئیک اسید سیستمیک، مدت زمان بیشتری به طول می‌انجامد تا رفع شود.
هیچ شواهد خوبی برای حمایت از استفاده از عوامل آنتی‌فیبرینولیتیک در مدیریت هایفمای تروماتیک نسبت به سایر روش‌های موجود مبنی بر کاهش نرخ خونریزی ثانویه وجود ندارد. به‌طور مشابه، هیچ شواهدی برای حمایت از استفاده از کورتیکواستروئیدها، سیکلوپلژیک‌ها، یا مداخلات غیر-دارویی (از جمله پچینگ دو چشم، استراحت در تختخواب یا افزایش ارتفاع سر) در مدیریت هایفمای تروماتیک وجود ندارد. از آن‌جایی که این مداخلات چند-گانه به ندرت به‌تنهایی استفاده می‌شوند، پژوهش‌های بیشتر برای ارزیابی تاثیر تجمعی این مداخلات ممکن است ارزشمند باشد.
هایفمای تروماتیک (traumatic hyphema) ورود خون به داخل اتاق قدامی (anterior chamber) (فضایی بین قرنیه (cornea) و عنبیه (iris)) به دنبال اصابت ضربه یا یک پرتاب به چشم است. هایفمای تروماتیک به ندرت منجر به از دست دادن دائمی بینایی می‌شود. تروماهای مربوطه (برای مثال رنگ‌آمیزی قرنیه (corneal staining)، کاتاراکت تروماتیک (traumatic cataract)، گلوکوم رکود زاویه (angle recession glaucoma)، آتروفی اپتیک (optic atrophy) و امثالهم) ممکن است به‌طور جدی بینایی را تحت‌الشعاع قرار دهند. این عوارض می‌توانند منجر به نقص دائمی بینایی شوند. افراد مبتلا به بیماری/نشانه سلول داسی‌شکل (sickle cell trait/disease) ممکن است به‌طور خاص مستعد افزایش فشار داخل چشم باشند. در صورتی که خونریزی مجدد اتفاق بیفتد، نرخ و شدت بروز عوارض افزایش می‌یابد.
ارزیابی اثربخشی مداخلات متنوع پزشکی در مدیریت هایفمای تروماتیک
پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (که دربرگیرنده پایگاه ثبت کارآزمایی‌های چشم و بینایی است) (2018، شماره 6)؛ MEDLINE Ovid؛ Embase.com؛ PubMed (از 1948 تا جون 2018)؛ ISRCTN registry؛ ClinicalTrials.gov و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO) را جست‌وجو کردیم. تاریخ جست‌وجو 28 جون 2018 بود.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به ارزیابی عناوین و چکیده تمامی گزارش‌های شناسایی شده در جست‌وجوهای دستی و الکترونیک پرداختند. در این مرور، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی شده‌ای را وارد کردیم که مداخلات متنوع پزشکی (غیر-جراحی) را در برابر سایر مداخلات پزشکی یا گروه‌های کنترل برای درمان هایفمای تروماتیک ناشی از ترومای غیر-نافذ (closed‐globe trauma) مقایسه کرده بودند. هیچ محدودیتی را به لحاظ سن، جنسیت، شدت ترومای غیر-نافذ، یا سطح حدت بینایی در زمان ثبت‌نام اعمال نکردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم برای دستیابی به پیامدهای اولیه شامل حدت بینایی و زمان سپری شده تا رفع خونریزی اولیه و پیامدهای ثانویه شامل خونریزی ثانویه و زمان سپری شده تا خونریزی مجدد؛ خطر رنگ خونی قرنیه (corneal blood staining)، گلوکوم یا افزایش فشار داخل چشمی، آتروفی اپتیک، یا سینشیای قدامی محیطی (peripheral anterior synechiae)؛ حوادث جانبی؛ و طول دوره بستری در بیمارستان، به استخراج داده‌ها پرداختند. داده‌ها را با استفاده از نرم‌افزار Review Manager 5 وارد و تجزیهوتحلیل کردیم. با استفاده از مدل اثر-ثابت (fixed‐effect model) متاآنالیزها را اجرا و پیامدهای دو-حالتی را به صورت خطرات نسبی (RR) و پیامدهای پیوسته را به صورت تفاوت‌های میانگین (MD) گزارش کردیم.
20 مطالعه تصادفی‌سازی شده و هفت مطالعه شبه-تصادفی‌سازی شده را با مجموع 2643 شرکت‌کننده وارد مرور کردیم. مداخلات عبارت بودند از عوامل آنتی‌فیبرینولیتیک (antifibrinolytic agents) (آمینوکاپروئیک اسید (aminocaproic acid) سیستمیک و موضعی، ترانکسامیک اسید (tranexamic acid) و آمینومتیل‌بنزوئیک اسید (aminomethylbenzoic acid))، کورتیکواستروئیدها (سیستمیک و موضعی)، سیکلوپلژیک‌ها (cycloplegics)، میوتیک‌ها (miotics)، آسپرین، استروژن‌های کنژوگه شده (conjugated estrogens)، داروی مرسوم چینی، پچینگ یک چشم در برابر دو چشم، بلند کردن سر (elevation of the head) و استراحت در تختخواب.
در اندازه‌گیری‌های به عمل آمده در طول دو هفته (کوتاه-مدت) یا برای دوره‌های زمانی طولانی‌تر، هیچ شواهدی مبنی بر تاثیر بر حدت بینایی برای هیچ یک از مداخلات نیافتیم. در متاآنالیز دو کارآزمایی، هیچ شواهدی را مبنی بر تاثیر آمینوکاپروئیک اسید روی حدت بینایی طولانی‌مدت (RR: 1.03؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.82 تا 1.29) یا حدت بینایی نهایی اندازه گیری شده تا سه سال بعد از هایفما (RR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.93 تا 1.18) به دست نیاوردیم. هشت کارآزمایی تاثیرات مداخلات متنوع را روی حدت بینایی کوتاه-مدت اندازه‌گیری کرده بودند؛ هیچ یک از این مداخلات در بیش از یک کارآزمایی اندازه‌گیری نشده بودند. هیچ یک از مداخلات تاثیری که دارای اهمیت آماری باشد، نشان ندادند (RRها از 0.75 تا 1.10 متغیر بودند). به‌طور مشابه، حدت بینایی اندازه‌گیری شده برای دوره‌های زمانی طولانی‌تر در چهار کارآزمایی که مداخلات مختلفی را ارزیابی کرده بودند، دارای اهمیت آماری نبود (RRها از 0.82 تا 1.02 متغیر بود). شواهد پشتیبان از این یافته‌ها دارای قطعیت پائین یا بسیار پائین بود.
آمینوکاپروئیک اسید سیستمیک که در شش کارآزمایی با 330 شرکت‌کننده ارزیابی شده بود، نرخ عود خونریزی را کاهش داده بود (RR: 0.28؛ 95% CI؛ 0.13 تا 0.60). تجزیهوتحلیل حساسیت انجام شده که دو مطالعه را حذف و از آنالیز قصد درمان (intention-to-treat) استفاده نکرده بود، قوت شواهد را کاهش داده بود (RR: 0.43؛ 95% CI؛ 0.17 تا 1.08). برای آمینوکاپروئیک اسید موضعی در دو مطالعه با 121 شرکت‌کننده، نتایج مشابهی را به دست آوردیم (RR: 0.48؛ 95% CI؛ 0.20 تا 1.10). قطعیت این یافته‌ها را به ترتیب پائین و بسیار پائین ارزیابی کردیم. ترانکسامیک اسید سیستمیک در پنج کارآزمایی با 578 شرکت‌کننده (RR: 0.31؛ 95% CI؛ 0.17 تا 0.55)، همانند آمینومتیل‌بنزوئیک اسید گزارش شده در یک مطالعه (RR: 0.10؛ 95% CI؛ 0.02 تا 0.41)، دارای تاثیر معنی‌داری در کاهش نرخ خونریزی ثانویه بود. شواهد پشتیبانی کننده از کاهش خطر عوارض ناشی از خونریزی ثانویه (یعنی رنگ خونی قرنیه، سینشیای قدامی محیطی، افزایش فشار داخل چشمی و ایجاد آتروفی اپتیک) از طریق آنتی‌فیبرینولیتیک‌ها به واسطه کم بودن تعداد این رویدادها محدود بود. استفاده از آمینوکاپروئیک اسید با افزایش تهوع، استفراغ و سایر حوادث جانبی در مقایسه با دارونما رابطه داشت. هیچ شواهدی مبنی بر داشتن تاثیر روی تعداد حوادث جانبی به دنبال استفاده از آمینوکاپروئیک اسید سیستمیک در برابر موضعی یا با دوز استاندارد دارو در برابر دوز پائین‌تر دارو نیافتیم.
به نظر می‌رسید تعداد روزها برای برطرف شدن هایفمای اولیه در استفاده از آمینوکاپروئیک اسید سیستمیک در مقایسه با عدم استفاده از آن، طولانی‌تر بود، اما این پیامد توسط هیچ یک از مداخلات دیگر تغییر داده نشد.
شواهد در دسترس درباره استفاده از کورتیکواستروئیدهای سیستمیک یا موضعی، سیکلوپلژیک‌ها یا آسپرین در هایفمای تروماتیک به دلیل کم بودن تعداد شرکت‌کنندگان و رویدادها در کارآزمایی‌ها محدود بود.
هیچ شواهدی مبنی بر داشتن تاثیر روی خطر خونریزی ثانویه یا زمان سپری شده تا خونریزی مجدد، بین پچ تکی در برابر پچ دو-تایی چشم (binocular) یا آمبولاسیون (حرکت کردن (ambulation)) در برابر استراحت در تختخواب نیافتیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.