آیا تجویز شیمی‌درمانی قبل از جراحی باعث بهبود بقا یا کیفیت زندگی زنان مبتلا به سرطان پیشرفته اپیتلیالی تخمدان می‌شود؟

موضوع چیست؟
سرطان اپیتلیالی تخمدان، برآمده از لایه سطحی تخمدان‌ها یا پوشش لوله‌های فالوپ، هفتمین سرطان شایع در سراسر جهان در زنان است و شایع‌ترین شکل سرطان تخمدان (تقریبا 90% از سرطان‌های تخمدان) است. متاسفانه، بسیاری از زنان مبتلا به سرطان تخمدان در مرحله آخر بیماری، هنگامی که بیماری در سراسر شکم گسترش یافته، تظاهر می‌یابند. به این دلیل که سرطان تخمدان اغلب ناشی از انتهای لوله‌های فالوپ است، از جایی که سلول‌های تکی می‌توانند وارد حفره شکمی شوند، حتی زمانی که تومور اولیه میکروسکوپیک است. این سلول‌ها در اطراف حفره شکمی در مایع لوبریکنت‌مانند پریتونئال به گردش درمی‌آیند، روی سطوح دیگر کاشته می‌شوند و در طول زمان رشد می‌کنند تا زمانی که باعث بروز علائم شوند. حتی پس از آن، علائم بیماری مانند نفخ و اختلال روده‌ای (اغلب یبوست)، غیراختصاصی بوده و به راحتی به دیگر شرایط خوش‌خیم شایع نسبت داده می‌شوند. در اروپا، فقط بیش از یک سوم از زنان مبتلا به سرطان تخمدان پنج سال پس از تشخیص زنده می‌مانند.

درمان مرسوم برای سرطان تخمدان شامل دو روش درمانی: جراحی و شیمی‌درمانی است. نیت عمل جراحی، مرحله‌بندی بیماری (ارزیابی اینکه سرطان تا کجا گسترش یافته) و برداشتن بسیاری از قسمت‌های قابل مشاهده (ماکروسکوپی) سرطان تا حد ممکن (شناخته شده با عنوان debulking یا cytoreduction) است، ترجیحا تا نقطه‌ای که در آن تیم جراحی قادر به مشاهده بیماری باقی‎‌مانده قابل رویت در حفره شکمی نباشد. با این حال، از آنجایی که اکثر زنان بیماری گسترده‌ای دارند، جراحی به تنهایی بعید است که بیماری را درمان کند و بیشتر زنان به شیمی‌درمانی نیز نیاز دارد. شیمی‌درمانی برای سرطان تخمدان از داروهایی با پایه پلاتین برای درمان سلول‌هایی که توسط عمل جراحی نمی‌توانند حذف شوند (بیماری ماکروسکوپی) یا بیش از حد کوچک هستند که دیده شوند (بیماری میکروسکوپی)، استفاده می‌کنند. به طور سنتی شیمی‌درمانی پس از عمل جراحی انجام می‌شود. با این حال، شیمی‌درمانی می‌تواند پیش از عمل جراحی (شناخته شده به عنوان شیمی‌درمانی نئوادجوانت (neoadjuvant chemotherapy; NACT) و جراحی debulking پس از آن (interval debulking surgery; IDS))، با هدف کوچک کردن توده سرطانی و اجازه دادن به زنان برای بهتر شدن قبل از انجام عمل جراحی رادیکال، مورد استفاده قرار گیرد.

ما‌‎ چه کاری انجام دادیم؟
ما پایگاه‌های اطلاعاتی را در تاریخ 11 فوریه 2019 جست‌وجو کردیم. ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده را از NACT و IDS در مقابل جراحی پس از شیمی‌درمانی (جراحی اولیه debulking (primary debulking surgery; PDS)) در زنان مبتلا به مرحله پیشرفته سرطان اپیتلیالی تخمدان وارد کردیم و داده‎‌های پیامد مطالعه را در جایی که مناسب بود، ترکیب کردیم.

آنچه ما یافتیم
ما 1952 عنوان بالقوه را یافتیم. از این تعداد، ما پنج مطالعه را یافتیم که واجد معیارهای ورود ما بودند، شامل مجموعا 1713 زن مبتلا به سرطان تخمدان پیشرفته. ما توانستیم داده‌ها را از چهار مطالعه ترکیب کنیم. این مطالعات به مقایسه زنانی که شیمی‌درمانی قبل از عمل جراحی دریافت کردند (NACT) با زنانی که قبل از شیمی‌درمانی اول تحت عمل جراحی (PDS) قرار گرفتند، پرداختند. ما تفاوت اندک یا عدم تفاوت را بین دو روش درمانی، با توجه به زمان به مرگ یا زمان سپری شده تا پیشرفت بیماری، یافتیم. ما دریافتیم که انجام NACT احتمالا خطر ابتلا به برخی از عوارض جراحی را کاهش می‌دهد، اما این داده‌ها کمتر در مطالعات وارد شده گزارش شده‌اند و بنابراین ما اطمینان کمی در مورد این نتایج داریم. مطالعات فقط زنان مبتلا به مرحله IIIc/IV سرطان تخمدان را وارد کردند، به عنوان مثال کسانی که بیماری پیشرفته داشتند؛ بخش بزرگی از زنان در این مرور تومورهای بسیار حجیمی داشتند. ما در حال حاضر در انتظار نتایج حاصل از دو مطالعه در حال انجام و یک مطالعه منتشر نشده هستیم که امیدواریم شواهد بیشتری را برای هدایت عمل بالینی در این زمینه در آینده فراهم کنند.

این به چه معنا است؟
به طور کلی، شواهد قطعیت متوسطی داشتند. اگر زنان مبتلا به سرطان پیشرفته اپتلیالی تخمدان که هر دو روش درمانی شیمی‌درمانی و عمل جراحی برای آنها برنامه‌ریزی شده، چه شیمی‌درمانی را اول دریافت کنند و چه عمل جراحی را، احتمالا تفاوت اندک یا عدم تفاوت در این مورد وجود دارد که آنها چه مدت زنده خواهند ماند. NACT ممکن است برخی از خطرات ناشی از عمل جراحی را کاهش دهد، و احتمالا خطر نیاز به برداشتن روده و/یا تغییر جهت روده را از دیواره شکمی از راه یک استوما (یک کیسه متصل به دیواره شکمی برای جمع‌آوری محتویات روده) نصف می‌کند.. NACT/IDS یک جایگزین برای PDS پس از شیمی‌درمانی در زنان مبتلا به بیماری حجیم مرحله IIIc/IV است. تصمیم گیری‌های فردی در این مورد که چه درمانی در ابتدا انجام شود، به خواسته‌های فردی زن، اینکه در زمان تشخیص بیماری تا چه حد خوب است، خطرات ناشی از عمل جراحی و بار و توزیع بیماری بستگی دارد.

نتیجه‌گیری نویسندگان: 

شواهد موجود با قطعیت متوسط نشان می‌دهند که تفاوت کم یا عدم تفاوت در پیامدهای اولیه بقا بین PDS و NACT وجود دارد. NACT ممکن است خطر ابتلا به عوارض جانبی جدی، به ویژه در حول‌وحوش زمان جراحی، و نیاز به برداشتن روده و تشکیل استوما را کاهش دهد. این داده‌ها به زنان و پزشکان اطلاع‌رسانی کرده و اجازه می‌دهد درمان براساس نیاز فرد، با توجه به قابلیت رزکسیون جراحی، سن، بافت‌ شناسی تومور، مرحله و وضعیت عملکرد، طراحی شود. در انتظار داده‌ها از یک مطالعه منتشر نشده و مطالعات در حال انجام هستیم.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

سرطان اپیتلیالی تخمدان در مرحله پیشرفته در اکثر زنان تظاهر پیدا می‌کند. این زنان نیاز به عمل جراحی و شیمی‌درمانی برای درمان مطلوب دارند. درمان متعارف، انجام عمل جراحی در ابتدا و سپس دریافت شیمی‌درمانی است. با این حال، ممکن است مزایایی برای استفاده از شیمی‌درمانی قبل از عمل جراحی وجود داشته باشد.

اهداف: 

ارزیابی اینکه آیا درمان زنان مبتلا به با سرطان پیشرفته اپیتلیالی تخمدان با شیمی‌درمانی قبل از عمل جراحی debulking (شیمی‌درمانی نئوادجوانت (neoadjuvant chemotherapy; NACT)) در مقایسه با درمان متعارف که در آن شیمی‌درمانی به دنبال جراحی debulking (جراحی debulking اولیه (primary debulking surgery; PDS)) ارائه می‌شود، مزیتی دارد یا خیر.

راهبرد جست‌وجو: 

ما پایگاه‌های اطلاعاتی زیر را در تاریخ 11 فوریه 2019 جست‌وجو کردیم: CENTRAL؛ Embase از طریق Ovid؛ MEDLINE (Silver Platter/Ovid)؛ PDQ و MetaRegister. ما همچنین فهرست‌های منابع مقالات مربوطه را بررسی کردیم که برای جست‌وجوی مطالعات بیشتر شناسایی شدند. با محققان اصلی کارآزمایی‌های مربوطه برای اطلاعات بیشتر تماس گرفته شد.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) از زنان مبتلا به سرطان پیشرفته اپیتلیالی تخمدان (مرحله III/IV ازطبقه‌بندی فدراسیون بین‌المللی متخصصان زنان و مامایی (Federation of International Gynaecologists and Obstetricians; FIGO)) که به‌طور تصادفی به گروه‌های درمانی‌ای اختصاص یافتند که انجام شیمی‌درمانی با پایه پلاتین را قبل از عمل جراحی cytoreductive با شیمی‌درمانی با پایه پلاتین پس از عمل جراحی cytoreductive مقایسه کردند.

جمع‌آوری داده و تجزیه و تحلیل: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را در هر کارآزمایی وارد شده ارزیابی کردند..

نتایج اصلی: 

ما 1952 عنوان بالقوه را یافتیم، تاریخ آخرین جست‌وجو فوریه 2019، که از آن تعداد، پنج RCTs با کیفیت و حجم نمونه متفاوت با معیارهای ورود ما مطابقت داشتند.. این مطالعات در مجموع 1713 زن مبتلا به مرحله IIIc/IV سرطان تخمدان را بررسی کردند که به صورت تصادفی به NACT و به دنبال آن عمل جراحی debulking با فاصله (interval debulking surgery; IDS) یا PDS و به دنبال آن شیمی‌درمانی تخصیص یافتند. ما در جایی که نتایج این سه مطالعه موجود بودند، آنها را با هم ترکیب کردیم و تفاوت اندک یا عدم تفاوت را از نظر بقای کلی (overall survival; OS) (1521 زن؛ نسبت خطر (hazard ratio; HR): 1.06؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.94 تا 1.19؛ I2 = 0%؛ شواهد با قطعیت متوسط) یا بقای بدون پیشرفت بیماری در 4 کارآزمایی که توانستیم داده‌ها را ترکیب کنیم (1631 زن؛ HR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.92 تا 1.13؛ I2 = 0%؛ شواهد با قطعیت متوسط) یافتیم.

پیامدهای عوارض جانبی، عوارض جراحی و کیفیت زندگی (QoL) در تمامی مطالعات به صورت ضعیف و ناکامل گزارش شده بودند. ممکن است تفاوت‌های بالینی معنی‌داری به نفع NACT در مقایسه با PDS با توجه به عوارض جدی (SAE درجه 3+) وجود داشته باشد. این داده‌ها پیشنهاد می‌کنند که NACT در مقایسه با PDS ممکن است خطر نیاز به تزریق خون (خطر نسبی (RR): 0.80؛ 95% CI؛ 0.64 تا 0.99؛ 4 مطالعه؛ 1085 زن؛ شواهد با قطعیت پائین)، ترومبوآمبولی وریدی (RR: 0.28؛ 95% CI؛ 0.09 تا 0.90؛ 4 مطالعه؛ 1490 زن؛ شواهد با قطعیت پائین)، عفونت (RR: 0.30؛ 95% CI؛ 0.16 تا 0.56؛ 4 مطالعه؛ 1490 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط) را کاهش دهد. NACT ممکن است نیاز به تشکیل استوما (RR: 0.43؛ 95% CI؛ 0.26 تا 0.72؛ 2 مطالعه؛ 581 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط) و رزکسیون روده (RR: 0.49؛ 95% CI؛ 0.26 تا 0.92؛ 3 مطالعه؛ 1213 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط)، همچنین مورتالیتی پس از جراحی (RR: 0.18؛ 95% CI؛ 0.06 تا 0.54؛ 5 مطالعه؛ 1571 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط) را کاهش دهد. کیفیت زندگی در مقیاس EORTC QLQ-C30، نتایج مناقض و غیردقیقی را در دو مطالعه ایجاد کرد (MD: -1.34؛ 95% CI؛ 2.36- تا 0.32-؛ 307 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و در مطالعه دیگر، استفاده از QLQC-30 و QLQC-Ov28 نیز همین نتایج را داشت (MD: 7.60؛ 95% CI؛ 1.89 تا 13.31؛ 217 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، بدان معنا که استنباط کمی می‌توان از آنها داشت.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save