آیا تجویز شیمی‌درمانی پیش از انجام جراحی باعث بهبود بقا یا کیفیت زندگی زنان مبتلا به سرطان پیشرفته اپیتلیالی تخمدان می‌شود؟

این ترجمه منقضی شده است. برای دیدن آخرین نسخه انگلیسی این مرور این‌جا کلیک کنید.

موضوع چیست؟
سرطان اپیتلیالی تخمدان، برآمده از لایه سطحی تخمدان‌ها یا پوشش لوله‌های فالوپ، هفتمین سرطان شایع میان زنان در سراسر جهان، و شایع‌ترین شکل سرطان تخمدان (تقریبا 90% از سرطان‌های تخمدان) است. متاسفانه، بسیاری از زنان مبتلا به سرطان تخمدان در مرحله آخر بیماری، هنگامی که بیماری در سراسر شکم گسترش یافته، تظاهر می‌یابند. دلیل آن، این است که سرطان تخمدان اغلب از انتهای لوله‌های فالوپ برمی‌خیزد، از جایی که سلول‌های تکی می‌توانند وارد حفره شکمی شوند، حتی زمانی که تومور اولیه میکروسکوپیک است. این سلول‌ها در اطراف حفره شکمی در مایع لوبریکنت‌مانند پریتونئال به گردش درمی‌آیند، روی سطوح دیگر کاشته می‌شوند و در طول زمان رشد می‌کنند تا زمانی که باعث بروز نشانه‌ها شوند. حتی پس از آن، نشانه‌های بیماری مانند نفخ و اختلال روده‌ای (اغلب یبوست)، غیر-اختصاصی بوده و به راحتی به دیگر شرایط خوش‌خیم شایع نسبت داده می‌شوند. در اروپا، فقط بیش از یک-سوم از زنان مبتلا به سرطان تخمدان پنج سال پس از تشخیص زنده می‌مانند.

درمان مرسوم برای سرطان تخمدان شامل دو روش درمانی است: جراحی و شیمی‌درمانی. قصد عمل جراحی، مرحله‌بندی بیماری (ارزیابی اینکه سرطان تا کجا گسترش یافته) و برداشتن بسیاری از قسمت‌های قابل مشاهده (ماکروسکوپی) سرطان تا حد ممکن (شناخته شده با عنوان debulking یا cytoreduction) است، ترجیحا تا نقطه‌ای که در آن تیم جراحی قادر به مشاهده بیماری باقی‎‌مانده قابل رویت در حفره شکمی نباشند. با این حال، از آنجایی که اکثر زنان بیماری گسترده‌ای دارند، جراحی تنها بعید است که بیماری را درمان کند و بیشتر زنان به شیمی‌درمانی نیز نیاز دارند. شیمی‌درمانی برای سرطان تخمدان از داروهایی با پایه پلاتینوم (platinum) برای درمان سلول‌هایی استفاده می‌کنند که توسط عمل جراحی نمی‌توانند حذف شوند (بیماری ماکروسکوپی) یا آنقدر کوچک هستند که دیده نمی‌شوند (بیماری میکروسکوپی). به طور مرسوم، شیمی‌درمانی پس از عمل جراحی تجویز می‌شود. با این حال، شیمی‌درمانی می‌تواند پیش از عمل جراحی (شناخته شده به عنوان شیمی‌درمانی نئوادجوانت (neoadjuvant chemotherapy; NACT) و جراحی debulking پس از آن (interval debulking surgery; IDS))، با هدف کوچک کردن توده سرطانی و اجازه دادن به زنان برای بهتر شدن قبل از انجام عمل جراحی رادیکال، مورد استفاده قرار گیرد.

ما‌‎ چه کاری را انجام دادیم؟
بانک‌های اطلاعاتی را در تاریخ 11 فوریه 2019 جست‌وجو کردیم. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده را از NACT و IDS در مقابل جراحی پیش از شیمی‌درمانی (جراحی اولیه debulking؛ (primary debulking surgery; PDS)) در زنان مبتلا به مرحله پیشرفته سرطان اپیتلیالی تخمدان وارد و داده‎‌های پیامد مطالعه را در جایی که مناسب بود، ترکیب کردیم.

ما چه چیزی را یافتیم؟
ما 1952 عنوان بالقوه را یافتیم. از این تعداد، پنج مطالعه را یافتیم که واجد معیارهای ورود ما بودند، شامل مجموعا 1713 زن مبتلا به سرطان تخمدان پیشرفته. ما توانستیم داده‌های چهار مطالعه را ترکیب کنیم. این مطالعات به مقایسه زنانی پرداختند که شیمی‌درمانی را پیش از عمل جراحی دریافت کردند (NACT) با زنانی که پیش از شیمی‌درمانی اول تحت عمل جراحی (PDS) قرار گرفتند. ما تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را بین دو روش درمانی، از نظر زمان سپری شده تا مرگ یا زمان سپری شده تا پیشرفت بیماری، یافتیم. ما دریافتیم که انجام NACT احتمالا خطر برخی را از عوارض جراحی کاهش می‌دهد، اما این داده‌ها در مطالعات وارد شده به خوبی گزارش نشدند و بنابراین اطمینان کمی در مورد این نتایج داریم. مطالعات فقط زنان مبتلا به مرحله IIIc/IV سرطان تخمدان را وارد کردند، یعنی کسانی که بیماری پیشرفته داشتند؛ بخش بزرگی از زنان در این مرور مبتلا به تومورهای بسیار حجیمی بودند. در حال حاضر در انتظار نتایج دو مطالعه در حال انجام و یک مطالعه منتشر نشده هستیم که امیدواریم شواهد بیشتری را برای هدایت اقدام بالینی در این زمینه در آینده فراهم کنند.

این به چه معنا است؟
به‌طور کلی، شواهد قطعیت متوسطی داشتند. زنان مبتلا به سرطان پیشرفته اپیتلیالی تخمدان که هر دو روش درمانی شیمی‌درمانی و عمل جراحی برای آنها برنامه‌ریزی شده، چه شیمی‌درمانی را اول دریافت کنند یا عمل جراحی را، احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مدت زمان زنده ماندن آنها دیده خواهد شد. NACT ممکن است برخی از خطرات ناشی از عمل جراحی را کاهش دهد، و احتمالا خطر نیاز را به برداشتن روده و/یا تغییر جهت روده از دیواره شکمی از راه یک استوما (stoma) (یک کیسه متصل به دیواره شکمی برای جمع‌آوری محتویات روده) نصف می‌کند. NACT/IDS یک جایگزین برای PDS پیش از شیمی‌درمانی در زنان مبتلا به بیماری حجیم مرحله IIIc/IV است. تصمیم گیری‌های فردی در این مورد که چه درمانی در ابتدا انجام شود، بستگی دارد به خواسته‌های فردی بیمار، اینکه بیمار در زمان تشخیص بیماری تا چه حد خوب است، خطرات ناشی از عمل جراحی و بار (burden) و گسترش بیماری.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

شواهد موجود با قطعیت متوسط نشان می‌دهند که تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در پیامدهای اولیه بقا بین PDS و NACT وجود دارد. NACT ممکن است خطر ابتلا را به عوارض جانبی جدی، به ویژه در حول‌وحوش زمان جراحی، و نیاز به برداشتن روده و تشکیل استوما را کاهش دهد. این داده‌ها به زنان و پزشکان آگاهی داده و اجازه می‌دهند درمان براساس نیاز فرد، با توجه به قابلیت رزکسیون جراحی، سن، بافت‌شناسی، مرحله و وضعیت عملکرد، طراحی شوند. در انتظار انتشار داده‌ها از یک مطالعه منتشر نشده و مطالعات در حال انجام هستیم.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

سرطان اپیتلیالی تخمدان در مرحله پیشرفته در اکثر زنان تظاهر پیدا می‌کند. این زنان نیاز به عمل جراحی و شیمی‌درمانی برای درمان مطلوب دارند. درمان متعارف، انجام عمل جراحی در ابتدا و سپس تجویز شیمی‌درمانی است. با این حال، ممکن است مزایایی برای استفاده از شیمی‌درمانی پیش از عمل جراحی وجود داشته باشد.

اهداف: 

ارزیابی اینکه درمان زنان مبتلا به سرطان پیشرفته اپیتلیالی تخمدان با شیمی‌درمانی قبل از عمل جراحی debulking (شیمی‌درمانی نئوادجوانت (neoadjuvant chemotherapy; NACT)) در مقایسه با درمان مرسوم که در آن شیمی‌درمانی پس از جراحی debulking (جراحی debulking اولیه (primary debulking surgery; PDS)) ارائه می‌شود، مزیتی دارد یا خیر.

روش‌های جست‌وجو: 

بانک‌های اطلاعاتی زیر را در تاریخ 11 فوریه 2019 جست‌وجو کردیم: CENTRAL؛ Embase از طریق Ovid؛ MEDLINE (Silver Platter/Ovid)؛ PDQ و MetaRegister. همچنین فهرست‌ منابع مقالات مربوطه را بررسی کردیم که در جست‌وجو برای مطالعات بیشتر شناسایی شدند. با محققان اصلی کارآزمایی‌های مرتبط برای اطلاعات بیشتر تماس گرفته شد.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) از زنان مبتلا به سرطان پیشرفته اپیتلیالی تخمدان (مرحله III/IV از طبقه‌بندی فدراسیون بین‌المللی متخصصان زنان و مامایی (Federation of International Gynaecologists and Obstetricians; FIGO)) که به‌طور تصادفی به گروه‌های درمانی‌ای اختصاص یافتند که انجام شیمی‌درمانی را با پایه پلاتینوم (platinum) پیش از عمل جراحی cytoreductive با شیمی‌درمانی با پایه پلاتینوم پس از عمل جراحی cytoreductive مقایسه کردند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را در هر یک از کارآزمایی وارد شده ارزیابی کردند.

نتایج اصلی: 

ما 1952 عنوان بالقوه را یافتیم، تاریخ آخرین جست‌وجو فوریه 2019 بود، که از آن تعداد، پنج RCT با کیفیت و حجم نمونه متفاوت، معیارهای ورود را داشتند. این مطالعات در مجموع 1713 زن مبتلا به مرحله IIIc/IV سرطان تخمدان را بررسی کردند که به صورت تصادفی به NACT و به دنبال آن عمل جراحی debulking با فاصله (interval debulking surgery; IDS) یا PDS و به دنبال آن شیمی‌درمانی تخصیص یافتند. در جایی که نتایج این سه مطالعه موجود بودند، آنها را با هم ترکیب کرده و تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را از نظر بقای کلی (overall survival; OS) (1521 زن؛ نسبت خطر (hazard ratio; HR): 0.95؛ 95% CI؛ 0.84 تا 1.07؛ I2 = 0%؛ شواهد با قطعیت متوسط) یا از نظر بقای بدون پیشرفت بیماری در چهار کارآزمایی (1631 زن؛ HR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.87 تا 1.07؛ I2 = 0%؛ شواهد با قطعیت متوسط) یافتیم.

پیامدهای عوارض جانبی، موربیدیتی جراحی و کیفیت زندگی (quality of life; QoL) در تمامی مطالعات به صورت ضعیف و ناکامل گزارش شدند. ممکن است تفاوت‌های بالینی معنی‌داری به نفع NACT در مقایسه با PDS با توجه به عوارض جانبی جدی (SAE درجه 3+) وجود داشته باشد. این داده‌ها پیشنهاد می‌کنند که NACT در مقایسه با PDS ممکن است خطر نیاز به ترانسفیوژن خون (خطر نسبی (RR): 0.80؛ 95% CI؛ 0.64 تا 0.99؛ چهار مطالعه؛ 1085 زن؛ شواهد با قطعیت پائین)، ترومبوآمبولی وریدی (RR: 0.28؛ 95% CI؛ 0.09 تا 0.90؛ چهار مطالعه؛ 1490 زن؛ شواهد با قطعیت پائین)، عفونت (RR: 0.30؛ 95% CI؛ 0.16 تا 0.56؛ چهار مطالعه؛ 1490 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط) را کاهش دهد. NACT ممکن است نیاز به تشکیل استوما (RR: 0.43؛ 95% CI؛ 0.26 تا 0.72؛ دو مطالعه؛ 581 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط) و رزکسیون روده (RR: 0.49؛ 95% CI؛ 0.26 تا 0.92؛ سه مطالعه؛ 1213 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط)، همچنین مورتالیتی پس از جراحی (RR: 0.18؛ 95% CI؛ 0.06 تا 0.54؛ پنج مطالعه؛ 1571 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط) را کاهش دهد. کیفیت زندگی در مقیاس EORTC QLQ-C30، نتایج متناقض و غیر-دقیقی را در دو مطالعه ایجاد کرد (MD: -1.34؛ 95% CI؛ 2.36- تا 0.32-؛ 307 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و در مطالعه دیگر، استفاده از QLQC-30 و QLQC-Ov28 نیز همین نتایج را داشت (MD: 7.60؛ 95% CI؛ 1.89 تا 13.31؛ 217 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، بدان معنا که استنباط کمی می‌توان از آنها داشت.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

اشتراک گذاری