مداخلات برای پیشگیری از وقوع ترومبوآمبولی وریدی در بزرگسالانی که تحت آرتروسکوپی زانو قرار می‌گیرند

پیشینه

از آرتروسکوپی زانو (KA) برای درمان بسیاری از انواع آسیب‌های زانو استفاده می‌شود. بیماران ممکن است از این مداخله منفعتی ببرند، اما خطر کمی نیز در وقوع ترومبوآمبولی وریدی وجود دارد. ترومبوآمبولی وریدی هنگامی رخ می‌دهد که یک لخته خون در وریدهای عمقی پاهای این افراد تشکیل می‌شود. ممکن است بیماران دچار علائمی مانند درد پشت ساق، تورم (که به آن ترومبوز وریدی عمقی یا DVT علامت‌دار گفته می‌شود) شوند و این خطر وجود دارد که لخته‌ها به سمت ریه‌های فرد حرکت کنند (آمبولی ریوی یا PE).

این مرور سیستماتیک شامل کارآزمایی‌های بالینی بود که به ارزیابی استفاده از داروهایی پرداختند که بیماران باید پس از KA مصرف کنند. این داروها با رقیق کردن خون به پیشگیری از لخته شدن خون کمک می‌کنند.

این یک به‌روز‌رسانی از مطالعه مروری است که اولین‌بار در سال 2007 منتشر شد. جست‌وجوها برای این به‌روزرسانی در 14 آگوست 2019 انجام شد.

ویژگی‌های مطالعه و نتایج اصلی

داده‌های تجمیع شده از پنج کارآزمایی بالینی نشان می‌دهند که استفاده از هپارین با وزن مولکولی پائین (LMWH)، دارویی که بیماران هر روز در شکم خود تزریق می‌کنند، به وضوح خطر ابتلا را به PE یا DVT علامت‌دار کاهش نمی‌دهد. استفاده از LWMH ممکن است خطر DVT بدون علامت را کاهش دهد. استفاده از LMWH تأثیر روشنی بر تورم یا خونریزی نداشت.

در یک مطالعه، استفاده از ریواروکسابان (rivaroxaban) خوراکی باعث کاهش خطر ابتلا به PE یا DVT نشد و همچنین در مقایسه با دارونما (placebo)، هیچ موردی را از خونریزی افزایش نداد. در یک مطالعه که آسپرین با کنترل مقایسه شد، هیچ موردی از وقوع PE یا DVT گزارش نشد. استفاده از LMWH در مقایسه با جوراب‌های فشرده‌سازی (compression stockings) باعث کاهش وقوع PE نمی‌شود اما DVT را کاهش می‌دهد. میزان بالاتر از حد انتظاری از وقوع DVT در گروه جوراب‌های فشرده‌سازی دیده شد.

خطر کمی وجود دارد که بیماران بزرگسال سالمی که تحت KA قرار می‌گیرند، دچار ترومبوآمبولی وریدی (PE یا DVT) شوند. شواهد نامطمئنی وجود دارد که استفاده از LMWH، آسپیرین یا ریواروکسابان در کاهش این خطر اندک PE یا DVT علامت‌دار فایده‌ای داشته باشد.

قطعیت شواهد

قطعیت شواهد در طول مداخلات و پیامدها متفاوت بود. ما قطعیت شواهد را برای PE و DVT علامت‌دار از سطح بالا به متوسط کاهش دادیم زیرا نتایج دقت لازم را نداشته و تعداد حوادث رخ داده، اندک بودند. ما قطعیت شواهد مربوط به لخته‌های خونی بدون علامت را، به دلیل خطر سوگیری (bias) در کارآزمایی‌های بالینی، به سطح بسیار پائین کاهش دادیم، زیرا شرکت‌کنندگان آگاه بودند که چه نوع درمانی را دریافت کردند. این امر ممکن است بر کادر پزشکی که به دنبال لخته خونی بدون علائم بودند، تأثیر داشته باشد. ما همچنین قطعیت شواهد را برای غیرمستقیم بودن نتایج کاهش دادیم، زیرا عدم اطمینان در مورد ارتباط DVT بدون علامت در زمینه KA وجود دارد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

خطر کمی وجود دارد که بیماران بزرگسال سالمی که تحت KA قرار می‌گیرند، دچار ترومبوآمبولی وریدی (PE یا DVT) شوند. شواهدی با قطعیت متوسط تا پائین وجود دارد که استفاده از LMWH، آسپیرین یا ریواروکسابان در کاهش این خطر اندک PE یا DVT علامت‌دار فایده‌ای نداشته باشد. شواهدی با قطعیت بسیار پائین وجود دارد که استفاده از LMWH ممکن است خطر ابتلا را به DVT بدون علامت در مقایسه با عدم درمان کاهش دهد، اما مشخص نیست که چگونه با بروز DVT یا PE در بیماران سالم ارتباط مستقیمی دارد. هیچ شواهدی از تفاوت در عوارض جانبی (از جمله خونریزی عمده و جزئی) مشاهده نشد، اما داده‌های مربوط به این امر، به دلیل کم بودن تعداد وقایع در مطالعاتی که آنها را درون این مقایسه گزارش کردند، محدود شدند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

آرتروسکوپی زانو (KA) یک پروسیجر معمول ارتوپدی است که برای ترمیم رباط‌های صلیبی (cruciate ligaments) و صدمات منیسک (meniscus injuries) و در بیماران واجد شرایط، برای کمک به تشخیص درد مداوم زانو، توصیه می‌شود. KA با خطر اندک وقوع حوادث ترومبوآمبولی همراه است. این مرور سیستماتیک با هدف ارزیابی اینکه مداخلات دارویی یا غیردارویی ممکن است این خطر را کاهش دهند یا خیر، انجام شد. این مرور دومین به‌روز‌رسانی از مروری است که برای اولین بار در سال 2007 منتشر شد.

اهداف: 

ارزیابی اثربخشی و ایمنی مداخلات، اعم از مکانیکی، دارویی، یا ترکیبی از آنها، برای ترومبوپروفیلاکسی در بیماران بزرگسالی که تحت KA قرار می‌گیرند.

روش‌های جست‌وجو: 

برای این به‌روزرسانی، متخصص اطلاعات گروه عروق در کاکرین به جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی گروه عروق در کاکرین، بانک‌های اطلاعاتی CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ و CINAHL و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های ClinicalTrials.gov تا تاریخ 14 آگوست 2019 پرداخت.

معیارهای انتخاب: 

ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و کارآزمایی بالینی کنترل شده (controlled clinical trials; CCTs)، چه کورسازی شده و چه نشده، را از همه نوع مداخلات مورد استفاده برای پیشگیری از ترومبوز وریدی عمقی (DVT) در مردان و زنان 18 سال و بالاتر که تحت KA قرار گرفتند، وارد کردیم. هیچ محدودیتی در مورد زبان یا وضعیت انتشار وجود نداشت.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود انتخاب کرده، کیفیت کارآزمایی را با ابزار «خطر سوگیری (bias)» کاکرین بررسی کرده و داده‌ها را استخراج کردند. نویسنده سوم به حل اختلافات پرداخت. ما برای به‌دست آوردن اطلاعات بیشتر در صورت نیاز، با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم. ما از درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده کردیم.

نتایج اصلی: 

این به‌روزرسانی چهار مطالعه جدید را اضافه می‌کند، که کل مطالعات وارد شده را به هشت مورد رسانده و شامل 3818 شرکت‌کننده بزرگسال تحت KA هستند که هیچ سابقه‌ای را از بیماری ترومبوآمبولی ندارند. مطالعات به مقایسه تزریق زیر پوستی (SC) هپارین با وزن مولکولی پائین (LMWH) به صورت روزانه در مقابل کنترل (پنج مطالعه)؛ 10 میلی‌گرم ریواروکسابان خوراکی (rivaroxaban) در مقابل دارونما (placebo) (یک مطالعه)؛ LMWH زیر پوستی روزانه در مقابل جوراب‌های فشرده‌سازی درجه‌بندی شده (GCS) (یک مطالعه)؛ و آسپیرین در مقابل کنترل (یک مطالعه) پرداختند.

بروز آمبولی ریوی (PE) در تمامی کارآزمایی‌های ترکیبی پائین بود؛ هفت مورد در 3818 شرکت‌کننده. در هیچ یک از گروه‌های مداخله یا کنترل موردی از مرگ‌ومیر گزارش نشد.

LMWH در مقابل کنترل

LMWH در مقایسه با کنترل، احتمالا منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در بروز PE در بیماران تحت KA می‌شود (خطر نسبی (RR): 1.81؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.49 تا 6.65، 1820 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط). LMWH کاهشی را در بروز DVT علامت‌دار نشان نداد (RR: 0.61؛ 95% CI؛ 0.18 تا 2.03؛ 1848 شرکت‌کننده؛ 4 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط). LMWH ممکن است خطر DVT بدون علامت را کاهش دهد اما شواهد بسیار نامطمئن هستند (RR: 0.14؛ 95% CI؛0.03 تا 0.61؛ 369 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ شواهدی مبنی بر افزایش خطر در همه عوارض جانبی ترکیب شده وجود نداشت (RR: 1.85؛ 95% CI؛ 0.95 تا 3.59؛ 1978 شرکت‌کننده؛ 5 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط). هیچ شواهدی مبنی بر تأثیر واضح بر خونریزی ماژور (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.06 تا 15.72؛ 1451 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط) یا خونریزی جزئی (RR: 1.79؛ 95% CI؛ 0.84 تا 3.84؛ 1978 شرکت‌کننده؛ 5 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط) دیده نشد.

ریواروکسابان در مقابل دارونما

یک مطالعه با 234 شرکت‌کننده، مقادیر 10 میلی‌گرم از ریواروکسابان خوراکی را با دارونما مقایسه کرد. هیچ شواهدی مبنی بر تأثیر روشن بر خطر ابتلا به PE (هیچ رویدادی در هر گروه)، DVT علامت‌دار (RR: 0.16؛ 95% CI؛ 0.02 تا 1.29؛ شواهد با قطعیت متوسط)؛ یا DVT بدون علامت (RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.06 تا 15.01؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) پیدا نشد. فقط حوادث جانبی خونریزی گزارش شدند. هیچ موردی از خونریزی عمده در هیچ یک از گروه‌ها رخ نداد و شواهدی از تفاوت در خونریزی جزئی بین گروه‌ها مشاهده نشد (RR: 0.63؛ 95% CI؛ 0.18 تا 2.19؛ شواهد با قطعیت متوسط).

آسپرین در مقابل کنترل

یک مطالعه آسپرین را با گروه کنترل مقایسه کرد. هیچ موردی از PE ،DVT یا حوادث بدون علامت در هر دو گروه مشاهده نشد. وقوع حوادث جانبی از جمله درد و تورم گزارش شدند اما مشخص نیست این موارد در چه گروه‌هایی رخ دادند. وقوع خونریزی گزارش نشد.

LMWH در مقابل GCS

یک مطالعه با 1317 شرکت‌کننده استفاده از LMWH را در مقابل GCS مقایسه کرد. تفاوت مشخصی در خطر ابتلا به PE وجود نداشت (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.14 تا 7.05؛ شواهد با قطعیت پائین). مصرف LMWH در مقایسه با افرادی که از GCS استفاده کردند، خطر ابتلا را به DVT کاهش نداد (RR: 0.17؛ 95% CI؛ 0.04 تا 0.75؛ شواهد با قطعیت پائین). تفاوت واضحی در تأثیرات بین دو گروه برای DVT بدون علامت (RR: 0.47؛ 95% CI؛ 0.21 تا 1.09؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛ خونریزی عمده (RR: 3.01؛ 95% CI؛0.61 تا 14.88؛ شواهد با قطعیت متوسط) یا خونریزی جزئی (RR: 1.16؛ 95% CI؛ 0.64 تا 2.08؛ شواهد با قطعیت متوسط) مشاهده نشد. سطوح حوادث ترومبوآمبولیک در گروه GCS نسبت به سایر گروه‌ها بالاتر بود.

ما قطعیت شواهد را برای عدم دقت ناشی از تعداد کلی اندک رویدادها؛ خطر سوگیری ناشی از نگرانی‌ها در مورد عدم کورسازی، و غیرمستقیم بودن، به دلیل عدم اطمینان در مورد ارتباط مستقیم بالینی تشخیص DVT بدون علامت، کاهش دادیم.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save