تجویزهای تاخیری آنتی‌بیوتیک برای عفونت‌های دستگاه تنفسی

سوال مطالعه مروری

ما تاثیر تاخیر در تجویز آنتی‌بیوتیک را در مقایسه با تجویز فوری یا عدم تجویز آن در افراد مبتلا به عفونت‌های دستگاه تنفسی (RTI) از جمله گلودرد، عفونت گوش میانی، سرفه (برونشیت)، و سرماخوردگی بررسی کردیم. ما تمام RTIها را صرف‌نظر از اینکه آنتی‌بیوتیک‌ها اندیکاسیون تجویز داشتند یا خیر، وارد کردیم. ما همچنین به بررسی استفاده از آنتی‌بیوتیک، رضایت بیمار، مقاومت آنتی‌بیوتیکی، میزان مشاوره مجدد و استفاده از درمان‌های تکمیلی پرداختیم. این یک به‌روز‌رسانی از مروری است که در سال 2007؛ 2010 و 2013 منتشر شد.

پیشینه

تجویز بیش از حد آنتی‌بیوتیک‌ها خطر عوارض جانبی را افزایش داده و منجر به افزایش هزینه‌های مراقبت سلامت و افزایش مقاومت ضدباکتریایی می‌شود.

یک استراتژی برای کاهش تجویز غیرضروری آنتی‌بیوتیک‌، تجویز آنتی‌بیوتیک، اما با مشاوره برای به تاخیر انداختن تهیه آن است. پزشک معالج ارزیابی می‌کند که آنتی‌بیوتیک‌های فوری آنتی‌بیوتیک‌هایی با نیاز فوری برای مصرف نیستند، و منتظر می‌مانند تا علائم بدون مصرف آنتی‌بیوتیک برطرف شوند.

ویژگی‌های مطالعه

شواهد تا 25 ام می 2017 به‌روز است. ما 11 کارآزمایی را با مجموع 3555 شرکت‌کننده وارد کردیم که به ارزیابی راهبردهای تجویز آنتی‌بیوتیک برای افراد مبتلا به عفونت‌های دستگاه تنفسی پرداختند. ده مورد از این مطالعات به مقایسه استراتژی‌های تجویز تاخیری آنتی‌بیوتیک‌ها در مقابل تجویز فوری آنها پرداختند. چهار مطالعه، آنتی‌بیوتیک‌های تاخیری را با عدم تجویز آنها مقایسه کردند. از 11 مطالعه، پنج مورد شامل فقط کودکان (1173 شرکت‌کننده)، دو مورد شامل فقط بزرگسالان (594 شرکت‌کننده)، و چهار مورد شامل کودکان و بزرگسالان (1761 شرکت‌کننده) بودند. مطالعات انواع مختلف عفونت‌های دستگاه تنفسی را ارزیابی کردند. یک مطالعه با 405 شرکت‌کننده برای این به‌روزرسانی جدید بود.

نتایج کلیدی

هیچ تفاوتی بین آنتی‌بیوتیک‌های فوری، تاخیری و عدم تجویز آنها برای بسیاری از علائم از جمله تب، درد، احساس ناخوشی، سرفه کردن، و آبریزش بینی وجود نداشت. تنها تفاوت‌های دیده شده، کوچک بوده و به نفع آنتی‌بیوتیک‌های فوری برای تسکین درد، تب، و آبریزش بینی برای گلودرد؛ و درد و احساس ناخوشی برای عفونت گوش میانی بودند. در مقایسه با عدم تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها، تاخیر در تجویز آنها منجر به کاهش اندک در مدت زمان طول کشیدن درد، تب، و پایداری سرفه در افراد مبتلا به سرماخوردگی شد. تفاوت اندکی در عوارض جانبی ناشی از آنتی‌بیوتیک وجود داشت و هیچ تفاوت معنی‌داری در عوارض دیده نشد.

رضایت بیماران برای افرادی که آنتی‌بیوتیک‌های تاخیری (86% رضایت) را در مقایسه با آنتی‌بیوتیک‌های فوری (91% رضایت) امتحان کردند، مشابه بود، اما بیشتر از عدم تجویز آنتی‌بیوتیک (87% در مقابل 82% رضایت) گزارش شد. میزان استفاده از آنتی‌بیوتیک در گروه آنتی‌بیوتیک فوری (93%) بیشترین مقدار را داشت و به دنبال آن، آنتی‌بیوتیک‌های تاخیری (31 درصد) و عدم تجویز آنها (14 درصد) قرار داشتند.

در ماه اول پس از مشاوره اولیه، دو مطالعه نشان دادند که شرکت‌کنندگان در گروه‌های تجویز تاخیری یا فوری آنتی‌بیوتیک، به احتمال زیاد برای ملاقات با پزشک باز نمی‌گردند. با خارج کردن اطلاعات ماه اول، یک مطالعه دریافت که شرکت‌کنندگان به احتمال زیاد برای ملاقات دوباره پزشک در 12 ماه پس از تجویز تاخیری یا فوری آنتی‌بیوتیک برای مورد دیگری از عفونت تنفسی، مراجعه نکردند، و مطالعه دیگر دریافت که شرکت‌کنندگان، اگر تجویز فوری در مقایسه با تاخیری داشته باشند، بیشتر احتمال دارد برای ملاقات دوباره پزشک در 12 ماه آینده مراجعه کنند.

دو مطالعه شامل کودکان مبتلا به اوتیت مدیای حاد، استفاده از داروهای دیگر را در گروه‌های آنتی‌بیوتیک تاخیری و فوری گزارش کردند. در یک مطالعه، هیچ تفاوتی در استفاده از ایبوپروفن، پاراستامول و قطره‌های گوش وجود نداشت. در مطالعه‌ای دیگر، قاشق‌های کمتری از پاراستامول در گروه آنتی‌بیوتیک فوری در مقایسه با گروه آنتی‌بیوتیک تاخیری در روز دوم و سوم پس از مراجعه اولیه کودک، مورد استفاده قرار گرفت. هیچ مطالعه وارد شده‌ای به بررسی داروهای گیاهی یا دیگر فرم‌های داروهای مکمل نپرداختند.

هیچ یک از مطالعات وارد شده مقاومت آنتی‌بیوتیکی را ارزیابی نکردند.

کیفیت شواهد

به‌طور کلی، کیفیت شواهد با توجه به ارزیابی GRADE، متوسط بود.

هنگامی که پزشکان احساس می‌کنند تجویز فوری آنتی‌بیوتیک‌ها ایمن نیست، توصیه به عدم مصرف آنها می‌کنند، اما به بیماران توصیه می‌شود که اگر علایم برطرف نشوند، بازگردند. این توصیه به جای تاخیر در مصرف آنتی‌بیوتیک، منجر به استفاده از آنتی‌بیوتیک کمتری خواهد شد. با این حال، زمانی که استراتژی تجویز با تاخیر استفاده شود، رضایت بیمار ممکن است بیشتر باشد. استفاده از استراتژی تاخیری در مصرف آنتی‌بیوتیک در مقایسه با استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های فوری، همچنان منجر به کاهش قابل‌توجهی در استفاده از آنتی‌بیوتیک می‌شود.

یادداشت سردبیری: این یک مرور سیستماتیک پویا (living systematic review) است. مرورهای سیستماتیک پویا، یک رویکرد جدید برای به‌روزرسانی مرور است، که در آن مرور به‌طور مستمر به‌روز می‌شود، و شواهد مرتبط جدید به محض در دسترس قرار گرفتن، در آن ادغام می‌شوند. لطفا برای بررسی وضعیت فعلی این مرور به پایگاه داده‌ای مرورهای نظام‌مند کاکرین مراجعه کنید.

نتیجه‌گیری نویسندگان: 

برای بسیاری از پیامدهای بالینی، تفاوتی بین راهبردهای کنونی تجویز آنتی‌بیوتیک وجود نداشت. علائم برای اوتیت مدیای حاد و گلودرد به میزان متوسطی با آنتی‌بیوتیک‌های فوری در مقایسه با تاخیری بهبود یافت. هیچ تفاوتی در نرخ‌های عوارض وجود نداشت. به تأخیر انداختن تجویز آنتی‌بیوتیک در مقایسه با ارایه فوری آنها، منجر به سطوح قابل‌توجه تفاوت در رضایت بیمار نشد (86% در مقابل 91%) (شواهد با کیفیت متوسط). با این حال، تاخیر در تجویز، نسبت به عدم تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها، برتری داشت (87% در مقابل 82%). آنتی‌بیوتیک‌های تاخیری به نرخ‌های پائین‌تری از مصرف آنتی‌بیوتیک در مقایسه با آنتی‌بیوتیک‌های فوری دست یافتند (31% در برابر 93%) (شواهد با کیفیت متوسط). استراتژی عدم تجویز آنتی‌بیوتیک، در مقایسه با به تاخیر انداختن تجویز آن، منجر به کاهش استفاده از آنتی‌بیوتیک شد (14% در مقابل 28%).

‌آنتی‌بیوتیک‌هایتاخیری برای افراد مبتلا به عفونت حاد تنفسی، منجر به کاهش مصرف آنتی‌بیوتیک در مقایسه با آنتی‌بیوتیک‌های فوری شد، اما تفاوتی را نسبت به عدم تجویز آنها از نظر کنترل علائم و عوارض بیماری نشان نداد. جایی که در آن پزشکان احساس می‌کنند تجویز فوری آنتی‌بیوتیک‌ها برای افراد مبتلا به عفونت‌های تنفسی ایمن است، عدم تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها همراه با توصیه به بازگشت بیمار، در صورتی که علائم برطرف نشده باشد، به احتمال زیاد منجر به حداقل استفاده از آنتی‌بیوتیک می‌شود، در حالی که رضایت بیمار و پیامدهای بالینی، مشابه با روش تاخیر در تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها است. جایی که در آن پزشکان به استفاده از استراتژی عدم تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها اطمینان ندارند، استراتژی تجویز تاخیری آنتی‌بیوتیک ممکن است یک توافق قابل قبول به جای تجویز فوری آنها، برای کاهش قابل‌توجه استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های غیرضروری برای RTIها، و در نتیجه کاهش مقاومت آنتی‌بیوتیکی باشد، در حالی که ایمنی بیمار و سطوح رضایت بیمار نیز حفظ می‌شود.

یادداشت سردبیری: به عنوان یک مرور سیستماتیک پویا، این مرور به‌طور مرتب به‌روزرسانی می‌شود، و شواهد جدید مرتبط به محض در دسترس قرار گرفتن، در آن ادغام خواهد شد. لطفا برای بررسی وضعیت فعلی این مرور به پایگاه داده‌ای مرورهای نظام‌مند کاکرین مراجعه کنید.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

نگرانی‌هایی در مورد تجویز آنتی‌بیوتیک برای عفونت‌های دستگاه تنفسی (RTIs)، با توجه به عوارض جانبی، هزینه و مقاومت آنتی‌باکتریال، وجود دارد. یک استراتژی پیشنهادی به منظور کاهش تجویز آنتی‌بیوتیک، ارائه نسخه به بیمار است، اما به بیمار توصیه می‌شود استفاده از آنتی‌بیوتیک با تاخیر انجام شود، با این امید که نشانه‌ها، اول برطرف می‌شوند. این یک به‌روزرسانی از یک مرور کاکرین است که برای اولین بار در سال 2007 منتشر و در سال 2010 و 2013 به‌روز شد.

اهداف: 

بررسی اثرات بر پیامدهای بالینی، مصرف آنتی‌بیوتیک، مقاومت آنتی‌بیوتیکی و رضایت بیماران از توصیه به تجویز تاخیری آنتی‌بیوتیک‌ها در عفونت‌های دستگاه تنفسی.

راهبرد جست‌وجو: 

ما برای این به‌روزرسانی 2017، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (کتابخانه کاکرین 2017، شماره 4، 2017) را جست‌وجو کردیم که شامل پایگاه ثبت تخصصی گروه عفونت‌های حاد تنفسی کاکرین؛ Ovid MEDLINE (2013 تا 25 می 2017)؛ Ovid Embase (2013 تا هفته 21ام 2017)، EBSCO CINAHL Plus (1984 تا 25 می 2017)، Web of Science (2013 تا 25 می 2017)، پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (1 سپتامبر 2017) و ClinicalTrials.gov (1 سپتامبر 2017) بود.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده که شامل شرکت‌کنندگانی از تمام سنین و تعریف شده به صورت ابتلا به RTI بودند، که در آنها آنتی‌بیوتیک‌های تاخیری با آنتی‌بیوتیک‌های فوری یا عدم تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها مقایسه شد. ما آنتی‌بیوتیک تاخیری را به صورت توصیه به تاخیر در پیچیدن نسخه حاوی آنتی‌بیوتیک تا حداقل 48 ساعت تعریف کردیم. ما تمام RTIها را صرف‌نظر از اینکه برای آنها آنتی‌بیوتیک‌ها توصیه شده بودند یا خیر، در نظر گرفتیم.

جمع‌آوری داده و تجزیه و تحلیل: 

ما از روش‌های استاندارد روش‌شناسی کاکرین استفاده کردیم. سه نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج و گردآوری کردند. ما خطر سوگیری (bias) همه کارآزمایی‌های وارد شده را ارزیابی کردیم. ما برای دستیابی به اطلاعات گمشده، با نویسندگان کارآزمایی تماس گرفتیم.

نتایج اصلی: 

برای این به‌روزرسانی 2017، ما یک کارآزمایی جدید را شامل 405 شرکت‌کننده مبتلا به عفونت تنفسی حاد عارضه‌دار نشده اضافه کردیم. به‌طور کلی، این مرور شامل 11 مطالعه بود که در مجموع 3555 شرکت‌کننده را دربرگرفت. این 11 مطالعه شامل عفونت‌های حاد تنفسی از جمله اوتیت مدیای حاد (سه مطالعه)، فارنژیت استرپتوکوکی (سه مطالعه)، سرفه (دو مطالعه)، گلودرد (یک مطالعه)، سرماخوردگی (یک مطالعه)، و انواع RTI (یک مطالعه) بودند. پنج مطالعه شامل فقط کودکان، دو مطالعه شامل فقط بزرگسالان، و چهار مطالعه شامل بزرگسالان و کودکان بودند. شش مطالعه در محیط مراقبت‌های اولیه، سه مطالعه در کلینیک‌های اطفال و دو مطالعه در بخش‌های اورژانس انجام شدند.

مطالعات به خوبی گزارش شده و به نظر می‌رسید کیفیت متوسطی داشتند. تصادفی‌سازی در دو کارآزمایی به اندازه کافی شرح داده نشد. چهار کارآزمایی ارزیابان پیامدها را کورسازی کردند، و 3 مطالعه کورسازی شرکت‏‌کنندگان و پزشکان را وارد کردند. ما متاآنالیز را برای میزان مصرف آنتی‌بیوتیک و رضایت بیماران انجام دادیم.

ما هیچ تفاوتی را میان تجویز تاخیری، فوری و عدم تجویز آنتی‌بیوتیک برای پیامدهای بالینی در سه مطالعه که شرکت‌کنندگان مبتلا به سرفه را وارد کردند، نیافتیم. برای پیامد تب با گلودرد، سه مطالعه از 5 مطالعه به نفع آنتی‌بیوتیک‌های فوری گزارش دادند و دو مطالعه هیچ تفاوتی را پیدا نکردند. برای پیامد درد مرتبط با گلودرد، دو مطالعه به نفع آنتی‌بیوتیک‌های فوری گزارش دادند و سه مطالعه هیچ تفاوتی را پیدا نکردند. یک مطالعه آنتی‌بیوتیک‌های تاخیری را با عدم تجویز آنها برای گلودرد مقایسه کرده و هیچ تفاوتی را در پیامدهای بالینی نیافت.

سه مطالعه شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به اوتیت مدیای حاد بودند. از دو مطالعه با بازوی آنتی‌بیوتیک فوری، یک مطالعه هیچ تفاوتی را برای تب نیافت و مطالعه دیگر به نفع آنتی‌بیوتیک‌های فوری برای شدت درد و درد بدن در روز سوم بود. یک مطالعه شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به اوتیت مدیای حاد، به مقایسه آنتی‌بیوتیک‌های تاخیری با عدم تجویز آنها پرداخته و هیچ تفاوتی را برای درد و تب در روز سوم پیدا نکرد.

دو مطالعه شرکت‌کنندگان مبتلا به سرماخوردگی را وارد کردند. هیچ یک از آنها تفاوت‌هایی را برای پیامدهای بالینی بین گروه‌های تجویز آنتی‌بیوتیک‌های تاخیری و فوری نشان ندادند. یک مطالعه در مقایسه میان آنتی‌بیوتیک‌های تاخیری در مقابل عدم تجویز آنها برای درد، تب، و مدت زمان سرفه، به نفع آنتی‌بیوتیک‌های تاخیری رای داد (شواهد با کیفیت متوسط برای تمام پیامدهای بالینی - ارزیابی GRADE).

هیچ تفاوتی برای عوارض جانبی یا نتایج به نفع آنتی‌بیوتیک‌های تاخیری در مقایسه با آنتی‌بیوتیک‌های فوری (شواهد با کیفیت پایین - با ارزیابی GRADE)، بدون تفاوت قابل‌توجه در نرخ عوارض، دیده نشد.

آنتی‌بیوتیک‌های تاخیری منجر به کاهش قابل‌توجهی در استفاده از آنتی‌بیوتیک، در مقایسه با تجویز آنتی‌بیوتیک‌های فوری شد (نسبت شانس (OR): 0.04؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.03 تا 0.05). با این حال، آنتی‌بیوتیک تاخیری در مقایسه با عدم تجویز آنتی‌بیوتیک، بیشتر احتمال داشت که منجر به مصرف آنتی‌بیوتیک شود (OR: 2.55؛ 95% CI؛ 1.59 تا 4.08) (شواهد با کیفیت متوسط - ارزیابی GRADE).

رضایت بیمار از تجویز آنتی‌بیوتیک تاخیری بیشتر از عدم تجویز آن بود (OR: 1.49؛ 95% CI؛ 1.08 تا 2.06). تفاوت قابل‌توجهی در رضایت بیمار بین آنتی‌بیوتیک‌های تاخیری و فوری دیده نشد (OR: 0.65؛ 95% CI؛ 0.39 تا 1.10) (شواهد با کیفیت متوسط - ارزیابی GRADE).

هیچ یک از مطالعات وارد شده مقاومت آنتی‌بیوتیکی را ارزیابی نکردند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save