پیشینه
سنگ‌های صفراوی یک مشکل شایع در جمعیت عمومی بوده و معمولا باعث بروز مشکلاتی از قبیل درد (کولیک صفراوی (biliary colic)) و عفونت‌های کیسه صفرا (کوله‌سیستیت حاد (acute cholecystitis)) می‌شوند. گاهی سنگ‌های صفراوی می‌توانند از کیسه صفرا خارج شده و در لوله میان کیسه صفرا و روده کوچک (مجرای صفراوی مشترک (common bile duct))، گیر کنند. در اینجا، آن‌ها جریان صفرا را از کبد و کیسه صفرا به روده کوچک مسدود کرده و باعث درد، زردی (jaundice) (تغییر رنگ زرد چشم‌ها، ادرار تیره و مدفوع کم‌رنگ) و گاهی عفونت‌های شدید صفرا (کلانژیت (cholangitis)) می‌شوند. میان 10% و 18% از افرادی که به دلیل سنگ‌های کیسه صفرا (gallstones) تحت کوله‌سیستکتومی (cholecystectomy) قرار می‌گیرند، دارای سنگ‌های مجرای صفراوی مشترک هستند.
درمان شامل خارج کردن کیسه صفرا و سنگ‌های کیسه صفرا از این لوله است. روش‌های مختلفی برای رسیدن به این هدف وجود دارند. برای خارج کردن کیسه صفرا، جراحی صورت می‌گیرد. در گذشته، این عمل از طریق ایجاد یک برش بزرگ از طریق شکم انجام می‌شود (کوله‌سیستکتومی باز (open cholecystectomy)). در حال حاضر، تکنیک‌های جدیدتر سوراخ کلید (جراحی لاپاروسکوپی) شایع‌ترین روش‌های خارج کردن کیسه صفرا هستند. خارج کردن سنگ‌های صفراوی گیر افتاده در مجرای صفراوی مشترک می‌تواند هم‌زمان از طریق جراحی باز یا سوراخ کلید انجام شود. از طرف دیگر، یک آندوسکوپ (لوله باریک و انعطاف‌پذیر مجهز به دوربین) از طریق دهان وارد روده کوچک می‌شود تا امکان خارج کردن سنگ‌های صفراوی گیر افتاده از مجرای صفراوی مشترک فراهم شود. این پروسیجر می‌تواند پیش‌از جراحی، حین جراحی، و پس‌از جراحی خارج کردن کیسه صفرا انجام شود. این مرور سیستماتیک تلاش می‌کند به این سوال پاسخ دهد که بی‌خطرترین و موثرترین روش برای خارج کردن این سنگ‌های صفراوی گیر افتاده چیست (جراحی باز یا جراحی لاپاروسکوپی در مقایسه با خارج کردن آن‌ها از طریق آندوسکوپی)، خارج کردن سنگ‌های مجرای صفراوی مشترک باید حین جراحی خارج کردن کیسه صفرا به‌عنوان یک درمان تک‌مرحله‌ای انجام شود یا به‌عنوان یک درمان جداگانه پیش‌از جراحی یا پس‌از جراحی (درمان دومرحله‌ای).
سوال مطالعه مروری
نتایج حاصل از کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده را در متون علمی آنالیز کردیم تا مزایا و آسیب‌های این پروسیجرها را ارزیابی کنیم
کیفیت شواهد
در مجموع تعداد 16 کارآزمایی را شامل 1758 شرکت‌کننده شناسایی کردیم. همه کارآزمایی‌ها در معرض خطر بالای سوگیری (bias) بودند (نقص در طراحی مطالعه که ممکن است منجر به تخمین بیش از حد مزایا یا کمتر از حد آسیب‌ها شود). به‌طور کلی، کیفیت شواهد متوسط است زیرا خطر خطاهای سیستماتیک (systematic errors) یا سوگیری (نقص در طراحی مطالعه) و خطاهای تصادفی (random errors) (تعداد ناکافی شرکت‌کنندگان واردشده در کارآزمایی‌ها) وجود دارد که می‌تواند منجر به اتخاذ نتیجه‌گیری‌های نادرست شود.
نتایج کلیدی
آنالیزها نشان می‌دهند که به نظر می‌رسد جراحی باز برای خارج کردن کیسه صفرا و سنگ‌های صفراوی گیر افتاده، به اندازه آندوسکوپی بی‌خطر باشد و حتی ممکن است در پاکسازی سنگ‌های مجاری صفراوی موفق‌تر از روش آندوسکوپی عمل کند. به نظر می‌رسد جراحی سوراخ کلید (لاپاروسکوپی) برای خارج کردن کیسه صفرا و سنگ‌های صفراوی گیر افتاده، به اندازه روش آندوسکوپی بی‌خطر و موثر باشد. برای تائید یا رد یافته‌های حاضر، انجام کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده بیشتری که با خطر کم خطاهای سیستماتیک (کارآزمایی‌ها) و خطر کم خطاهای تصادفی (بازی شانس) انجام شده باشند، مورد نیاز است.
با توجه به شواهد موجود از دوران ابتدایی انجام آندوسکوپی، جراحی باز مجرای صفراوی در دستیابی به پاکسازی سنگ‌های مجرای صفراوی مشترک بر ERCP برتری دارد. تفاوت معنی‌داری در میزان مورتالیتی و موربیدیتی میان پاکسازی مجرای صفراوی از راه لاپاروسکوپی و گزینه‌های آندوسکوپی وجود ندارد. کاهش قابل توجهی در تعداد سنگ‌های باقی‌مانده و نرخ شکست درمان در گروه‌های لاپاروسکوپی در مقایسه با گروه‌های ERCP پیش‌از و حین جراحی وجود ندارد. تفاوت معنی‌داری از نظر مورتالیتی، موربیدیتی، سنگ‌های باقی‌مانده و نرخ شکست درمان میان پاکسازی مجرای صفراوی از راه لاپاروسکوپی تک‌مرحله‌ای و مدیریت آندوسکوپی دومرحله‌ای دیده نشد. انجام کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده بیشتر، بدون خطر خطاهای سیستماتیک (systematic errors) و خطاهای تصادفی (random errors) برای تایید این یافته‌ها ضروری است.
از 10% تا 18% از افرادی که به دلیل سنگ‌های کیسه صفرا (gallstones) تحت کوله‌سیستکتومی (cholecystectomy) قرار می‌گیرند، دارای سنگ‌های مجرای صفراوی مشترک (common bile duct stones) هستند. درمان سنگ‌های مجرای صفراوی می‌تواند به‌صورت کوله‌سیستکتومی باز به‌علاوه اکسپلوراسیون (exploration) باز مجرای صفراوی مشترک یا کوله‌سیستکتومی از راه لاپاروسکوپی به‌علاوه اکسپلوراسیون مجرای صفراوی مشترک از راه لاپاروسکوپی (laparoscopic cholecystectomy plus laparoscopic common bile duct exploration; LC + LCBDE) در مقایسه با کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد از راه آندوسکوپی (endoscopic retrograde cholangiopancreatography; ERCP) پیش‌از یا پس‌از کوله‌سیستکتومی در دومرحله انجام شود، که معمولا با اسفنکتروتومی (sphincterotomy) (شایع‌ترین روش) یا اسفنکتروپلاستی (sphincteroplasty) (دیلاتاسیون پاپیلاری) برای پاکسازی مجرای صفراوی مشترک ترکیب می‌شود. مزایا و آسیب‌های رویکردهای مختلف، مشخص نیست.
هدف ما مرور سیستماتیک مزایا و آسیب‌های رویکردهای مختلف برای مدیریت بالینی سنگ‌های مجرای صفراوی مشترک بود.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده گروه هپاتوبیلیاری در کاکرین؛ پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL، شماره 7 از 12؛ سال 2013) در کتابخانه کاکرین ، MEDLINE (1946 تا آگوست 2013)؛ EMBASE (1974 تا آگوست 2013)؛ و Science Citation Index Expanded (1900 تا آگوست 2013) را جست‌وجو کردیم.
همه کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده‌ای را وارد این مرور کردیم که نتایج حاصل از جراحی باز را در مقایسه با پاکسازی آندوسکوپی و جراحی لاپاروسکوپی را در مقایسه با پاکسازی آندوسکوپی برای مدیریت بالینی سنگ‌های مجرای صفراوی مشترک ارزیابی کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به بررسی کارآزمایی‌ها برای ورود به این مرور پرداخته و داده‌ها را نیز به‌طور جداگانه استخراج کردند. نسبت شانس (OR) یا تفاوت میانگین (MD) را با 95% فاصله اطمینان (CI) و با استفاده از متاآنالیزهای مدل اثر ثابت (fixed-effect model) و مدل اثرات تصادفی (random-effects model)، که با نرم‌افزار Review Manager 5 انجام شد، محاسبه کردیم.
تعداد شانزده کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده با مجموع 1758 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده، با معیارهای ورود به این مرور مطابقت داشتند. هشت کارآزمایی با 737 شرکت‌کننده، پاکسازی از راه جراحی باز را با ERCP مقایسه کردند؛ پنج کارآزمایی با 621 شرکت‌کننده، پاکسازی از راه لاپاروسکوپی را با ERCP پیش‌از جراحی مقایسه کردند؛ و دو کارآزمایی با 166 شرکت‌کننده، پاکسازی از راه لاپاروسکوپی را با ERCP پس‌از جراحی مقایسه کردند. یک کارآزمایی با 234 شرکت‌کننده، LCBDE را با ERCP حین جراحی مقایسه کرد. هیچ کارآزمایی‌ای برای بررسی جراحی باز یا LCBDE در مقایسه با ERCP در افراد بدون کیسه صفرای سالم وجود نداشت. تمام کارآزمایی‌ها دارای خطر بالای سوگیری (bias) بودند.
تفاوت معنی‌داری در میزان مورتالیتی میان جراحی باز در مقایسه با پاکسازی ERCP وجود نداشت (هشت کارآزمایی؛ 733 شرکت‌کننده؛ 5/371 (1%) در مقایسه با 10/358 (3%)؛ OR: 0.51؛ 95% CI؛ 0.18 تا 1.44). هم‌چنین تفاوت معنی‌داری در میزان موربیدیتی میان جراحی باز در مقایسه با پاکسازی ERCP دیده نشد (هشت کارآزمایی؛ 733 شرکت‌کننده؛ 76/371 (20%) در مقایسه با 67/358 (19%)؛ OR: 1.12؛ 95% CI؛ 0.77 تا 1.62). شرکت‌کنندگان در گروه جراحی باز در مقایسه با گروه ERCP سنگ‌های باقی‌مانده کمتری داشتند (هفت کارآزمایی؛ 609 شرکت‌کننده؛ 20/313 (6%) در مقایسه با 47/296 (16%)؛ OR: 0.36؛ 95% CI؛ 0.21 تا 0.62)؛ P = 0.0002).
تفاوت معنی‌داری در میزان مورتالیتی میان LC + LCBDE در مقایسه با ERCP + LC پیش‌از جراحی وجود نداشت (پنج کارآزمایی؛ 580 شرکت‌کننده؛ 2/285 (0.7%) در مقایسه با 3/295 (1%)؛ OR: 0.72؛ 95% CI؛ 0.12 تا 4.33). تفاوت معنی‌داری در میزان بروز موربیدیتی میان دو گروه گزارش نشد (پنج کارآزمایی؛ 580 شرکت‌کننده؛ 44/285 (15%) در مقایسه با 37/295 (13%)؛ OR: 1.28؛ 95% CI؛ 0.80 تا 2.05). تفاوت معنی‌داری میان دو گروه در تعداد شرکت‌کنندگان با سنگ‌های باقی‌مانده وجود نداشت (پنج کارآزمایی؛ 580 شرکت‌کننده؛ 24/285 (8%) در مقایسه با 31/295 (11%)؛ OR: 0.79؛ 95% CI؛ 0.45 تا 1.39).
فقط یک کارآزمایی برای ارزیابی LC + LCBDE در مقایسه با ERCP + LC حین جراحی وجود داشت که شامل 234 شرکت‌کننده بود. مورتالیتی در هیچ‌یک از گروه‌ها گزارش نشد. تفاوت معنی‌داری در میزان موربیدیتی، سنگ‌های باقی‌مانده و نرخ شکست پروسیجر میان دو گروه مداخله وجود نداشت.
دو کارآزمایی به ارزیابی LC + LCBDE در مقایسه با ERCP + LC پس‌از جراحی پرداختند. مورتالیتی در هیچ‌یک از گروه‌ها گزارش نشد. تفاوت معنی‌داری در میزان موربیدیتی میان گروه‌های جراحی لاپاروسکوپی و ERCP پس‌از جراحی دیده نشد (دو کارآزمایی؛ 166 شرکت‌کننده؛ 13/81 (16%) در مقایسه با 12/85 (14%)؛ OR: 1.16؛ 95% CI؛ 0.50 تا 2.72). تفاوت معنی‌داری در میزان سنگ‌های باقی‌مانده میان گروه‌های جراحی لاپاروسکوپی و ERCP پس‌از جراحی وجود نداشت (دو کارآزمایی؛ 166 شرکت‌کننده؛ 7/81 (9%) در مقایسه با 21/85 (25%)؛ OR: 0.28؛ 95% CI؛ 0.11 تا 0.72؛ P = 0.008).
در مجموع، هفت کارآزمایی شامل 746 شرکت‌کننده، LC + LCBDE تک‌مرحله‌ای را در مقایسه با ERCP + LC دومرحله‌ای پیش‌از جراحی یا ERCP + LC پس‌از جراحی ارزیابی کردند. تفاوت معنی‌داری در میزان مورتالیتی میان رویکرد مدیریتی تک‌مرحله‌ای و دومرحله‌ای وجود نداشت (هفت کارآزمایی؛ 746 شرکت‌کننده؛ 2/366 در مقایسه با 3/380؛ OR: 0.72؛ 95% CI؛ 0.12 تا 4.33). تفاوت معنی‌داری در میزان موربیدیتی مشاهده نشد (هفت کارآزمایی؛ 746 شرکت‌کننده؛ 57/366 (16%) در مقایسه با 49/380 (13%)؛ OR: 1.25؛ 95% CI؛ 0.83 تا 1.89). سنگ‌های باقی‌مانده در گروه تک‌مرحله‌ای (31/366 شرکت‌کننده؛ 8%) در مقایسه با گروه دومرحله‌ای (52/380 شرکت‌کننده؛ 14%) به‌طور معنی‌داری کمتر بودند، اما این تفاوت از اهمیت آماری برخوردار نبود (OR: 0.59؛ 95% CI؛ 0.37 تا 0.94).
در مقایسه میان گروه‌های ERCP پیش‌از جراحی، حین جراحی، و پس‌از جراحی، هیچ تفاوت معنی‌داری در میزان تبدیل روش LCBDE به جراحی باز وجود نداشت. به دلیل کمبود اطلاعات، متاآنالیز پیامدهای طول مدت بستری در بیمارستان، کیفیت زندگی، و هزینه پروسیجرها انجام نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.