سوال مطالعه مروری
ایمونوگلوبولین داخل وریدی (IVIg) درمانی است که در آن آنتی‌بادی‌های حاصل از خون اهدا شده به داخل ورید فرد تزریق می‌شود. ما می‌خواستیم بدانیم که آیا IVIg می‌تواند روند بهبودی سندرم گیلن‌باره (GBS؛ Guillain-Barré) را تسریع کند یا خیر.
پیشینه
GBS یک بیماری غیرشایع اعصاب خارج از مغز و طناب نخاعی است. این بیماری منجر به ضعف، بی‌حسی و مشکلات تنفسی می‌شود. مرور دیگر کاکرین نشان داده که تعویض پلاسما (PE) بهتر از مراقبت‌های حمایتی به‌تنهایی، در GBS عمل می‌کند. در PE، برای حذف آنتی‌بادی‌ها، بخش مایع خون فرد (پلاسما) جایگزین یک پلاسمای جانشین می‌شود.
ویژگی‌های مطالعه
ما کارآزمایی‌هایی را وارد کردیم که IVIg را با عدم درمان، درمان ساختگی، PE، جذب ایمنی (immunoabsorption) (که در آن آنتی بادی‌های خاصی از خون حذف می‌شوند) یا سایر درمان‌های ایمنی مقایسه کردند. ما همچنین کارآزمایی‌هایی را که IVIg را به درمان دیگری اضافه کردند، مد نظر قرار دادیم. ما 12 کارآزمایی را یافتیم. برخی از این کارآزمایی‌ها بیش از دو درمان را مقایسه کردند.
- هفت کارآزمایی IVIg را با PE مقایسه کردند (در 623 شرکت‌کننده مبتلا به GBS شدید).
- یک کارآزمایی PE به‌تنهایی را با PE و پس از آن، IVIg مقایسه کرد (در 249 شرکت‌کننده).
- سه کارآزمایی IVIg را با مراقبت‌های حمایتی مقایسه کرد (در مجموع 75 کودک).
- یک کارآزمایی طرح دو روزه درمان را با طرح پنج روزه درمان با IVIg مقایسه کرد (در 51 کودک).
- یک کارآزمایی IVIg را با جذب ایمنی مقایسه کرد (در 48 شرکت‌کننده).
- یک کارآزمایی IVIg به‌همراه جذب ایمنی را با جذب ایمنی مقایسه کرد (در 34 شرکت‌کننده).
برای این مرور، ما تغییر در معیار ناتوانی را پس از چهار هفته درمان به عنوان معیار اصلی اثر IVIg انتخاب کردیم.
نتایج کلیدی و کیفیت شواهد
پنج مورد از کارآزمایی‌ها که IVIg و PE را مقایسه کردند، تغییر در ناتوانی را اندازه‌گیری کردند. IVIg و PE منجر به مقدار مشابهی از بهبودی در ناتوانی در 536 شرکت‌کننده کارآزمایی شدند. کیفیت این شواهد متوسط بود. اثرات آسیب‌زایی با PE یا IVIg شایع نبود، اما افراد بیشتری احتمال داشت که دوره IVIg را پایان دهند.
در یک کارآزمایی شامل 249 شرکت‌کننده که PE یا PE و پس از آن، IVIg را دریافت کردند، بهبودی اندک بیشتری با PE و IVIg با همدیگر وجود داشت. این اثر احتمالا به اندازه کافی بزرگ نبود که قابل‌توجه باشد، اما نتایج، این احتمال را رد نمی‌کنند. کیفیت این شواهد متوسط بود.
سه مطالعه در کودکان نشان داد که IVIg روند بهبودی را در مقایسه با مراقبت‌های حمایتی تسریع می‌کند. فقط یک مطالعه از مقیاس ناتوانی استفاده کرد. آنها شواهدی را با کیفیت پایین ارائه کردند.
در یک کارآزمایی کوچک درباره کودکان، به نظر می‌رسد که اثر بر ناتوانی با دوز استاندارد به مدت بیش از دو روز به جای پنج روز، مشابه بود.
تجویز IVIg پس از جذب ایمنی هیچ منفعت اضافی بیشتری نسبت به جذب ایمنی به‌تنهایی نداشت. نمی‌توان بر اساس یک کارآزمایی که به مقایسه IVIg با جذب ایمنی پرداخت، نتیجه‌گیری کرد.
خطر سوگیری (bias) در مطالعات وارد شده متغیر بود.
تحقیقات بیشتری برای یافتن بهترین دوز IVIg در بزرگسالان و کودکان مورد نیاز است، و یک کارآزمایی در مورد تجویز دوز دوم به افرادی که با عدم دریافت این دوز انتظار می‌رود بدتر شوند، در حال انجام است.
شواهد تا دسامبر 2013 به‌روز است.
مرور قبلی کاکرین نشان داده که PE منجر به تسریع روند بهبودی در مقایسه با درمان حمایتی به‌تنهایی می‌شود. مقایسه‌های کافی از IVIg با دارونما در بزرگسالان وجود ندارد، اما این مرور، شواهدی را با کیفیت متوسط ارائه می‌کند که نشان می‌دهند در بیماری‌های شدید، آغاز درمان با IVIg طی دو هفته از زمان شروع، بهبودی را به اندازه PE تسریع کرد. عوارض جانبی با هر کدام از درمان‌ها به‌طور قابل توجهی بیشتر نبود، اما احتمال کامل شدن درمان با IVIg نسبت به PE به‌طور قابل‌توجهی بیشتر بود. همچنین، با توجه به شواهدی با کیفیت متوسط، تجویز IVIg پس از PE منجر به منفعت اضافی قابل‌توجهی نمی‌شود. در کودکان، با توجه به شواهدی با کیفیت پایین، IVIg احتمالا روند بهبودی را در مقایسه با مراقبت‌های حمایتی به‌تنهایی تسریع می‌کند. تحقیقات بیشتری درباره حالت خفیف بیماری و در بیمارانی که درمان را پس از دو هفته از شروع بیماری آغاز کرده‌اند، مورد نیاز است. همچنین مطالعاتی درباره محدوده دوز مورد مطالعه مورد نیاز است و یک مطالعه در این مورد در حال انجام است.
سندرم گیلن‌باره (Guillain-Barré syndrome; GBS) یک بیماری حاد، فلج کننده و التهابی عصبی محیطی است. ایمونوگلوبولین داخل وریدی (IVIg) در سایر بیماری‌های خودایمنی مفید است. این یک به‌روز‌رسانی از مروری است که اولین بار در سال 2001 منتشر و قبلا در سال‌های 2003؛ 2005؛ 2007؛ 2010 و 2012 به‌روز‌رسانی شد. سایر مرورهای سیستماتیک کاکرین نشان داده‌اند که تعویض پلاسما (PE) به طور قابل‌توجهی بهبود GBS را در مقایسه با درمان حمایتی به‌تنهایی تسریع می‌کند، و کورتیکواستروئیدها به تنهایی بی‌اثر هستند.
ما به دنبال چهار هدف زیر بودیم.
1. بررسی اثر ایمونوگلوبولین داخل وریدی (IVIg) در سرعت بهبود و کاهش موربیدیتی درازمدت ناشی از سندرم گیلن‌باره (GBS).
2. تعیین اثربخش‌ترین دوز IVIg در سرعت بهبود و کاهش موربیدیتی طولانی‌مدت ناشی از GBS.
3. مقايسه اثربخشی IVIg و تعویض پلاسما (PE) يا جذب ایمنی در سرعت بهبود و کاهش موربیدیتی طولاني‌مدت ناشی از GBS.
4. مقايسه اثربخشی IVIg افزوده شده به PE با PE به‌تنهایی در سرعت بهبود و کاهش موربیدیتی طولاني‌مدت ناشی از GBS.
ما پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماری عصبی‌عضلانی در کاکرین (2 دسامبر 2013)؛ CENTRAL (سال 2013؛ شماره 12 درکتابخانه کاکرین)؛ MEDLINE (از ژانویه 1966 تا نوامبر 2013) و EMBASE (از ژانویه 1980 تا نوامبر 2013) را جست‌وجو کردیم. ما کتابشناختی‌ها را در گزارش‌های کارآزمایی‌های تصادفیسازی شده بررسی کردیم و با نویسندگان و دیگر کارشناسان در این زمینه تماس گرفتیم تا داده‌های اضافی منتشرشده یا منتشرنشده را شناسایی کنیم.
کارآزمایی‌های تصادفیسازی و شبه‌تصادفی‌سازی شده درباره IVIg برای مقایسه با عدم درمان، درمان با دارونما (placebo)، PE، یا سایر درمان‌های تعدیل کننده ایمنی در کودکان و بزرگسالان مبتلا به GBS با تمام درجات شدت. همچنین کارآزمایی‌هایی را وارد کردیم که در آنها IVIg به درمان دیگری اضافه شد.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم، مقالات را انتخاب و داده‌ها را استخراج کرده و کیفیت را ارزیابی کردند. ما داده‌های مربوط به عوارض جانبی به دست آمده را از کارآزمایی‌های وارد شده گردآوری کردیم.
دوازده مطالعه یافت شدند که قابلیت ورود را به این مرور داشتند. هفت کارآزمایی با خطر متغیر سوگیری (bias) به مقایسه IVIg با PE در 623 شرکت‌کننده شدیدا بیمار پرداختند. در پنج کارآزمایی با 536 شرکت‌کننده که پیامد مورد نظر در آنها در دسترس بود، تفاوت میانگین (MD) تغییر در مقیاس هفت درجه‌ای ناتوانی پس از چهار هفته به‌طور معنی‌داری بین دو نوع درمان متفاوت نبود: درجه بهبود در ایمونوگلوبولین داخل وریدی با توجه به MD برابر با 0.02، بیشتر از گروه تعویض پلاسما بود: 95% فاصله اطمینان (CI): 0.25 تا 0.20-. هم چنین تفاوت‌های آماری معنی‌داری در دیگر معیارهای در نظر گرفته شده وجود نداشت. سه مطالعه که در مجموع شامل 75 کودک بودند، نشان دادند که IVIg در مقایسه با مراقبت‌های حمایتی، به‌طور قابل‌توجهی بهبود را سرعت می‌بخشد. پیامد اولیه برای این مرور، که فقط از یک کارآزمایی با 21 کودک مبتلا به سندرم گیلن‌باره خفیف به دست آمد، بهبود بسیار قابل‌توجهی را در درجه ناتوانی پس از چهار هفته درمان با IVIg نسبت به درمان حمایتی به‌تنهایی نشان داد (MD: 1.42؛ 95% CI؛ 2.57 تا 0.27).
در یک کارآزمایی شامل 249 شرکت‌کننده برای مقایسه PE و پس از آن، IVIg با PE به‌تنهایی، میانگین درجه بهبودی به میزان 0.2 (95% CI؛ 0.14- تا 0.54) در گروه درمان ترکیبی بیشتر از گروه PE به‌تنهایی بود، از نظر بالینی تفاوت قابل‌توجهی وجود نداشت، اما احتمال وجود منفعت اضافی قابل‌توجه را رد نمی‌کند. کارآزمایی دیگر با 34 شرکت‌کننده برای مقایسه جذب ایمنی و پس از آن، IVIg با جذب ایمنی به تنهایی، منفعت اضافی قابل‌توجهی را از درمان ترکیبی نشان نداد.
عوارض جانبی با هر کدام از درمان‌ها به‌طور قابل‌توجهی بیشتر نبود، اما احتمال کامل شدن درمان با IVIg نسبت به PE به‌طور قابل‌توجهی بیشتر بود.
یک کارآزمایی در مجموع با 51 کودک، تفاوت معنی‌داری را در ارائه دوز استاندارد به مدت بیش از دو روز به جای پنج روز نشان نداد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.