تجویز زودهنگام کورتیکواستروئیدهای استنشاقی برای پیشگیری از بیماری مزمن ریوی در نوزادان پره‌ترم بسیار کم‌وزن در هنگام تولد

سوال مطالعه مروری
آیا آغاز تجویز کورتیکواستروئیدهای استنشاقی برای نوزادان پره‌ترم با وزن هنگام تولد تا 1500 گرم در دو هفته اول پس از زایمان، از وقوع بیماری مزمن ریوی که با نیاز به اکسیژن مکمل در 36 هفته پس از قاعدگی مشخص می‌شود، پیشگیری می‌کند؟

پیشینه
نوزادان پره‌ترم که نیاز به حمایت تنفسی دارند اغلب دچار بیماری مزمن ریه می‌شوند. تصور می‌شود که التهاب در ریه‌ها ممکن است بخشی از علت این امر باشد. مصرف داروهای کورتیکواستروئیدی به صورت خوراکی یا از طریق وریدی این التهاب را کاهش می‌دهند. با این حال، استفاده از کورتیکواستروئیدها با عوارض جانبی جدی مانند فلج مغزی (مشکلات حرکتی) و تاخیر رشد و تکامل همراه است. ممکن است فرم استنشاقی استروئیدها، به‌طوری که دارو مستقیما به ریه برسد، عوارض جانبی را کاهش دهند. این مرور به بررسی کارآزمایی‌هایی پرداخت که نوزادان پره‌ترم دریافت کننده استروئیدها یا دارونما (placebo) (داروی غیرفعال) را به صورت استنشاقی، در حالی که از حمایت تنفسی برخوردار بودند، مقایسه کردند. شواهد قبلی مبنی بر اینکه استفاده زودهنگام از استروئید‌های استنشاقی باعث کاهش بیماری مزمن ریوی می‌شود، وجود نداشت.

ویژگی‌های مطالعه
با جست‌وجو در منابع علمی تا 5 ژانویه 2016، 10 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل ‌شده وارد شدند که 1644 نوزاد را ثبت‌نام کردند.

منابع تامین مالی مطالعه
ما از هیچ‌گونه حمایت مالی از صنعت برای مطالعات وارد شده اطلاع نداریم.

نتایج کلیدی
در این به‌روزرسانی مرور، میزان بیماری مزمن ریوی در هفته 36 پس از قاعدگی، کاهش معنی‌داری نداشت. کاهش معنی‌داری در مجموع پیامدهای مرگ‌ومیر یا بیماری مزمن ریوی در هفته 36 پس از قاعدگی میان همه نوزادان تصادفی‌سازی شده و در میان بازماندگان مشاهده شد. اگرچه این نتایج قابل‌ توجه و معنی‌دار بودند، فاصله اطمینان بالایی بی‌نهایت بود (مثلا ما باید همه نوزادان را با استروئید استنشاقی درمان کنیم تا از مرگ یک کودک یا ابتلا به یک مورد بیماری مزمن ریوی در هفته 36 پس از قاعدگی پیشگیری کنیم). این مساله در کار بالینی قابل قبول نیست. میزان کمتری از نیاز به لوله‌گذاری مجدد (نیاز به قرار دادن لوله داخل راه هوایی) در گروه استروئید در مقایسه با گروه کنترل در یک مطالعه بزرگ، ذکر شد. تفاوت‌های موجود در عوارض کوتاه‌مدت و بلندمدت بین گروه‌ها دارای اهمیت آماری نبود. نتایج پیگیری طولانی‌مدت یک مطالعه بزرگ هنوز اعلام نشده است.

کیفیت شواهد
در کل، کیفیت شواهد خوب بود.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

بر اساس این مرور به‌روزشده، شواهد روزافزونی از کارآزمایی‌های مرور شده وجود دارد که نشان می‌دهند تجویز زودهنگام استروئیدهای استنشاقی برای نوزادان VLBW، در کاهش میزان بروز مرگ‌ومیر یا CLD در هفته 36 از PMA، هم در همه نوزادان تصادفی‌سازی شده و هم در بازماندگان، موثر هستند. با وجود اهمیت آماری، ارتباط بالینی هنوز مورد سوال است زیرا حد بالایی CI برای پیامد مرگ‌ومیر یا CLD در هفته 36 از PMA، بی‌نهایت است. نتایج پیگیری طولانی‌مدت مطالعه Bassler 2015 ممکن است بر نتیجه‌گیری‌های این مرور تاثیر بگذارد. انجام مطالعات بیشتر برای تشخیص نسبت‌های خطر/مزیت روش‌های مختلف ارائه و برنامه‌های دوزبندی این داروها مورد نیاز است. مطالعات باید هر دو منافع کوتاه‌مدت و بلندمدت و عوارض جانبی استروئیدهای استنشاقی را با توجه خاص به پیامدهای تکامل سیستم عصبی گزارش دهند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

بیماری مزمن ریوی (CLD) همچنان یک عارضه شایع در نوزادان پره‌ترم باقی‌ مانده‌ است. شواهد روزافزونی وجود دارد که نشان می‌دهند التهاب نقش مهمی در بیماری‌زایی CLD بازی می‌کند. با توجه به خواص ضدالتهابی قوی کورتیکواستروئید‌ها، یک استراتژی جذاب مداخله درمانی به شمار می‌آیند. با این حال، نگرانی‌های روزافزونی در مورد تاثیرات کوتاه‌مدت و بلندمدت کورتیکواستروئیدهای سیستمیک وجود دارد. از لحاظ تئوری، تجویز کورتیکواستروئیدهای استنشاقی ممکن است باعث ایجاد تاثیرات مفیدی روی سیستم ریوی با خطر کمتری از عوارض جانبی سیستمیک نامطلوب شوند.

اهداف: 

تعیین تاثیر آغاز تجویز کورتیکواستروئیدهای استنشاقی برای نوزادان پره‌ترم با وزن هنگام تولد تا 1500 گرم (VLBW) در دو هفته اول پس از تولد به منظور پیشگیری از CLD، که با نیاز به اکسیژن مکمل در هفته 36 پس از قاعدگی (PMA) مشخص می‌شوند.

روش‌های جست‌وجو: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی شده که با جست‌وجو در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 12؛ 2015) در کتابخانه کاکرین (جست‌وجو در 5 ژانویه 2016)، MEDLINE (از 1966 تا 5 ژانویه 2016)، Embase (از 1980 تا 5 ژانویه 2016)، CINAHL (از 1982 تا 5 ژانویه 2016)، فهرست منابع کارآزمایی‌های منتشر شده و چکیده‌های منتشر شده در Pediatric Research یا به صورت الکترونیکی در وب‌سایت‌های انجمن‌های آکادمیک اطفال (از 1990 تا می 2016) مشخص شدند.

معیارهای انتخاب: 

ما در این مرور کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده را درباره آغاز درمان با کورتیکواستروئید استنشاقی طی دو هفته اول زندگی در نوزادان پره‌ترم VLBW وارد کردیم.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

ما داده‌ها را با توجه به پیامدهای بالینی زیر بررسی کردیم: CLD در 28 روزگی یا هفته 36 از PMA، مرگ‌ومیر، تجمیع پیامدهای مرگ‌ومیر یا CLD در 28 روزگی یا در هفته 36 از PMA، نیاز به کورتیکواستروئیدهای سیستمیک، عدم موفقیت در جدا کردن از دستگاه طی 14 روز، و عوارض جانبی کورتیکواستروئیدها. تمام داده‌ها با استفاده از نرم‌افزار Review Manager (RevMan) 5 مورد تجزیه‌و تحلیل قرار گرفتند. متاآنالیز‌ها با استفاده از خطر نسبی (RR) و تفاوت خطر (RD) همراه با 95% فاصله اطمینان (CI) آنها انجام شدند. اگر RD معنی‌دار بود، تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول پیامد مثبت اضافی (NNTB) محاسبه شد. ما از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد استفاده کردیم.

نتایج اصلی: 

براساس GRADE، کیفیت مطالعات متوسط بود. سه کارآزمایی اضافی در این به‌روزرسانی وارد شدند. مرور حاضر شامل تجزیه‌وتحلیل داده‌های مبتنی بر 10 کارآزمایی واجد شرایط بود که 1644 نوزاد را ثبت‌نام کردند. تفاوت معنی‌داری در بروز CLD در هفته 36 از PMA در مقایسه استروئید استنشاقی در برابر گروه دارونما (placebo) (5 کارآزمایی، 429 نوزاد) میان تمام موارد تصادفی‌سازی شده، دیده نشد (RR معمول: 0.97؛ 95% CI؛ 0.62 تا 1.52؛ RD معمول: 0.0-؛ 95% CI؛ 0.07- تا 0.06). برای این پیامد ناهمگونی وجود نداشت (RR I² معمولی = 11%؛ RD I² معمولی = 0%). کاهش قابل توجهی در بروز CLD در هفته 36 از PMA، میان بازماندگان (6 کارآزمایی، 1088 نوزاد) وجود داشت (RR معمول: 0.76؛ 95% CI؛ 0.63 تا 0.93؛ RD معمول: 0.07-؛ 95% CI؛ 0.13- تا 0.02-؛ NNTB: 14؛ 95% CI؛ 8 تا 50). کاهش معنی‌داری در پیامد ترکیبی مرگ‌ومیر یا CLD در هفته 36 از PMA میان نوزادان تصادفی‌سازی شده وجود داشت (6 کارآزمایی؛ 1285 نوزاد) (RR معمول: 0.86؛ 95% CI؛ 0.75 تا 0.99؛ RD معمول: 0.06-؛ 95% CI؛ 0.11- تا 0.00-) (0.04 = P)؛ NNTB: 17؛ 95% CI؛ 9 تا بی‌نهایت). برای هر یک از این تجزیه‌وتحلیل‌ها هیچ ناهمگونی قابل توجهی دیده نشد (I² = %0). در گروه استروئیدی استنشاقی در مقایسه با گروه کنترل در یک مطالعه، میزان پائین‌تری از نیاز به لوله‌گذاری مجدد مشاهده شد. تفاوت‌ها در عوارض کوتاه‌مدت بین گروه‌ها دارای اهمیت آماری نبود و تفاوتی در حوادث جانبی در پیگیری طولانی‌مدت گزارش نشد. پیگیری طولانی‌مدت نوزادانی که در مطالعه به کار گرفته شده بودند، توسط Bassler 2015 در حال انجام است.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save