سوال مطالعه مروری
آیا آغاز تجویز کورتیکواستروئیدهای استنشاقی برای نوزادان پره‌ترم با وزن هنگام تولد تا 1500 گرم در دو هفته اول پس از زایمان، از وقوع بیماری مزمن ریوی که با نیاز به دریافت اکسیژن مکمل در 36 هفته پس از سن قاعدگی مشخص می‌شود، پیشگیری می‌کند؟
پیشینه
نوزادان پره‌ترم که نیاز به حمایت تنفسی دارند اغلب دچار بیماری مزمن ریه می‌شوند. تصور می‌شود که التهاب در ریه‌ها ممکن است بخشی از علت این امر باشد. مصرف داروهای کورتیکواستروئیدی به صورت خوراکی یا از طریق وریدی این التهاب را کاهش می‌دهند. با این حال، استفاده از این داروها با عوارض جانبی جدی مانند فلج مغزی (مشکلات حرکتی) و تاخیر رشد و تکامل همراه است. ممکن است استفاده از فرم استنشاقی استروئیدها، به‌طوری که دارو مستقیما به ریه برسد، عوارض جانبی را کاهش دهند. این مرور به بررسی کارآزمایی‌هایی پرداخت که نوزادان پره‌ترم دریافت کننده استروئیدها یا دارونما (placebo) (داروی غیر-فعال) را به صورت استنشاقی، در حالی که از حمایت تنفسی برخوردار بودند، مقایسه کردند. شواهدی از قبل موجود نبود مبنی بر اینکه استفاده زودهنگام از استروئیدهای استنشاقی باعث کاهش بروز بیماری مزمن ریوی می‌شود.
ویژگی‌های مطالعه
با جست‌وجو در منابع علمی تا 5 ژانویه 2016، 10 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده وارد شدند که 1644 نوزاد را وارد کردند.
منابع تامین مالی مطالعه
از هیچ‌گونه حمایت مالی صنعت برای مطالعات وارد شده اطلاع نداریم.
نتایج کلیدی
در این به‌روزرسانی مرور، نرخ بیماری مزمن ریوی در هفته 36 پس از قاعدگی، کاهش معنی‌داری را نشان نداد. کاهش قابل توجهی در پیامد ترکیبی مرگ‌ومیر یا بیماری مزمن ریوی در هفته 36 پس از قاعدگی میان همه نوزادان تصادفی‌سازی شده و میان بازماندگان مشاهده شد. اگرچه این نتایج قابل توجه و معنی‌دار بودند، فاصله اطمینان بالایی بی‌نهایت بود (یعنی باید همه نوزادان را با استروئید استنشاقی درمان کنیم تا از مرگ یک کودک یا ابتلا به یک مورد بیماری مزمن ریوی در هفته 36 پس از قاعدگی پیشگیری شود). این مساله در طبابت بالینی قابل قبول نیست. نرخ کمتری از نیاز به لوله‌گذاری مجدد (نیاز به قرار دادن لوله داخل راه هوایی) در گروه استروئید در مقایسه با گروه کنترل در یک مطالعه بزرگ، ذکر شد. تفاوت‌های موجود در عوارض کوتاه-مدت و بلند-مدت بین گروه‌ها اهمیت آماری نداشتند. نتایج پیگیری طولانی-مدت یک مطالعه بزرگ هنوز اعلام نشده است.
کیفیت شواهد
در مجموع، کیفیت شواهد خوب بود.
بر اساس این مرور به‌روز شده، شواهد روزافزونی از کارآزمایی‌های مرور شده وجود دارد که تجویز زودهنگام استروئیدهای استنشاقی برای نوزادان VLBW، در کاهش بروز مرگ‌ومیر یا CLD در هفته 36 از PMA، هم در همه نوزادان تصادفی‌سازی شده و هم در بازماندگان، موثر هستند. با وجود اهمیت آماری، ارتباط بالینی هنوز مورد سوال باقی مانده، زیرا حد بالایی CI برای پیامد مرگ‌ومیر یا CLD در هفته 36 از PMA، بی‌نهایت است. نتایج پیگیری طولانی-مدت مطالعه Bassler 2015 ممکن است بر نتیجه‌گیری‌های این مرور تاثیر بگذارند. انجام مطالعات بیشتر برای تشخیص نسبت خطر/مزیت روش‌های مختلف تجویز و برنامه‌های دوزبندی این داروها مورد نیاز است. مطالعات باید هر دو مزایای کوتاه-مدت و بلند-مدت و عوارض جانبی استروئیدهای استنشاقی را با توجه خاص به پیامدهای تکامل سیستم عصبی گزارش دهند.
بیماری مزمن ریوی (chronic lung disease; CLD) همچنان یک عارضه شایع در نوزادان پره‌ترم باقی مانده است. شواهد روزافزونی وجود دارد که نشان می‌دهند التهاب نقش مهمی را در بیماری‌زایی آن بازی می‌کند. با توجه به خواص ضد-التهابی قوی کورتیکواستروئیدها، این دسته از داروها یک استراتژی جذاب مداخله درمانی به شمار می‌آیند. با این حال، نگرانی‌های روزافزونی در مورد تاثیرات کوتاه-مدت و بلند-مدت تجویز کورتیکواستروئیدهای سیستمیک وجود دارد. از نظر تئوری، تجویز کورتیکواستروئیدهای استنشاقی ممکن است باعث ایجاد تاثیرات مفیدی روی سیستم ریوی با خطر کمتری از عوارض جانبی سیستمیک نامطلوب شوند.
تعیین تاثیر آغاز تجویز کورتیکواستروئیدهای استنشاقی برای نوزادان پره‌ترم با وزن هنگام تولد تا 1500 گرم (VLBW) در دو هفته اول پس از تولد به منظور پیشگیری از بروز CLD، که با نیاز به اکسیژن مکمل در هفته 36 پس از قاعدگی (postmenstrual age; PMA) مشخص می‌شوند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی شده که با جست‌وجو در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 12؛ 2015) در کتابخانه کاکرین (جست‌وجو در 5 ژانویه 2016)، MEDLINE (1966 تا 5 ژانویه 2016)، Embase (1980 تا 5 ژانویه 2016)، CINAHL (1982 تا 5 ژانویه 2016)، فهرست منابع کارآزمایی‌های منتشر شده و چکیده‌های منتشر شده در Pediatric Research یا به صورت الکترونیکی در وب‌سایت‌های انجمن‌های آکادمیک اطفال (1990 تا می 2016) شناسایی شدند.
در این مرور، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده را با محوریت آغاز درمان با کورتیکواستروئید استنشاقی طی دو هفته اول زندگی در نوزادان پره‌ترم VLBW وارد کردیم.
داده‌ها را با توجه به پیامدهای بالینی زیر بررسی کردیم: CLD در 28-روزگی یا هفته 36 از PMA؛ مورتالیتی؛ تجمیع پیامدهای مرگ‌ومیر یا CLD در 28-روزگی یا در هفته 36 از PMA؛ نیاز به تجویز کورتیکواستروئیدهای سیستمیک؛ عدم موفقیت در جدا کردن نوزاد از دستگاه طی 14 روز؛ و عوارض جانبی کورتیکواستروئیدها. تمام داده‌ها با استفاده از نرم‌افزار Review Manager (RevMan) 5 مورد تجزیه‌و تحلیل قرار گرفتند. متاآنالیز‌ها با استفاده از نسبت خطر (relative risk) و تفاوت خطر (relative risk; RD)، همراه با 95% فاصله اطمینان (CI) آنها انجام شدند. اگر RD معنی‌دار بود، تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مثبت بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB) محاسبه شد. از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد استفاده کردیم.
براساس GRADE، کیفیت مطالعات در سطح متوسط قرار داشت. سه کارآزمایی دیگر در این به‌روزرسانی وارد شدند. مرور حاضر شامل تجزیه‌وتحلیل داده‌های مبتنی بر 10 کارآزمایی واجد شرایط بود که 1644 نوزاد را بررسی کردند. تفاوت معنی‌داری در بروز CLD در هفته 36 از PMA در مقایسه استروئید استنشاقی در برابر گروه دارونما (placebo) (5 کارآزمایی، 429 نوزاد) میان تمام نوزادان تصادفی‌سازی شده دیده نشد (RR معمول: 0.97؛ 95% CI؛ 0.62 تا 1.52؛ RD معمول: 0.00-؛ 95% CI؛ 0.07- تا 0.06). برای این پیامد ناهمگونی وجود نداشت (I² برای RR معمول = 11%؛ I² برای RD معمول = 0%). کاهش قابل توجهی در بروز CLD در هفته 36 از PMA، میان بازماندگان (6 کارآزمایی، 1088 نوزاد) دیده شد (RR معمول: 0.76؛ 95% CI؛ 0.63 تا 0.93؛ RD معمول: 0.07-؛ 95% CI؛ 0.13- تا 0.02-؛ NNTB: 14؛ 95% CI؛ 8 تا 50). کاهش چشمگیری در پیامد ترکیبی مرگ‌ومیر یا CLD در هفته 36 از PMA میان نوزادان تصادفی‌سازی شده وجود داشت (6 کارآزمایی؛ 1285 نوزاد) (RR معمول: 0.86؛ 95% CI؛ 0.75 تا 0.99؛ RD معمول: 0.06-؛ 95% CI؛ 0.11- تا 0.00-) (0.04 = P)؛ NNTB: 17؛ 95% CI؛ 9 تا بی‌نهایت). برای هر یک از این تجزیه‌وتحلیل‌ها ،ناهمگونی قابل توجهی دیده نشد (I² = 0%). در گروه استروئید استنشاقی در مقایسه با گروه کنترل در یک مطالعه، نرخ پائین‌تری از نیاز به لوله‌گذاری مجدد مشاهده شد. تفاوت‌ها در عوارض کوتاه-مدت بین گروه‌ها دارای اهمیت آماری نبود و تفاوتی در حوادث جانبی در پیگیری طولانی-مدت گزارش نشد. پیگیری طولانی-مدت نوزادانی که در مطالعه به کار گرفته شدند، توسط Bassler 2015 در حال انجام است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.