سوال مطالعه مروری
ما شواهد را در مورد تاثیر درمان با آنتی‌ویروس (دارو‌های مورد استفاده به‌طور خاص برای درمان عفونت‌های ویروسی)، به تنهایی یا در ترکیب با هر درمان دیگر، در فلج بل (Bell's palsy) مرور کردیم. تمرکز ما در این مرور به‌روز شده، درمان با ترکیبی از دارو‌های آنتی‌ویروسی و کورتیکواستروئیدها (که دارو‌های مورد استفاده برای کاهش التهاب هستند) است که به نظر می‌رسد شواهدی وجود دارد که کورتیکواستروئیدها می‌توانند نرخ بهبودی ناکامل را از فلج بل کاهش دهند.
پیشینه
فلج بل، یک بیماری عصب صورت است که باعث می‌شود یک طرف چهره فلج شود. برخی از مطالعات پیشنهاد کرده‌اند که این وضعیت توسط همان عفونت‌های ویروسی ایجاد می‌شود که باعث زخم‌های سرد یا زونا می‌شوند و اثر درمان را با آنتیویروسها مورد بررسی قرار دادند. نسخه‌های قبلی این مرور دریافته‌اند که دارو‌های آنتی‌ویروسی به‌تنهایی در مقایسه با یک قرص ساختگی، مفید نیستند و از کورتیکواستروئیدها به‌تنهایی کمتر موثر هستند. با این حال، مطالعات بررسی کننده ترکیب درمان آنتی‌ویروسی و کورتیکواستروئیدها نتایج متضادی داشته‌اند.
ویژگی‌های مطالعه
ما 14 کارآزمایی را شناسایی کردیم که 2488 شرکتکننده را با فلج بل یک‌طرفه خفیف، متوسط و شدید با دلایل ناشناخته در برمی‌گرفتند. شرکتکنندگان در سنین بین 14 تا 84 سال قرار داشتند. کارآزمایی‌ها این موارد را مقایسه کردند:
- آنتیویروسها به همراه کورتیکواستروئیدها با کورتیکواستروئیدها به‌تنهایی یا در ترکیب با دارونما (placebo)؛
- آنتیویروسها به تنهایی یا در ترکیب با دارونما با دارونما یا عدم درمان؛
آنتیویروسها به تنهایی یا در ترکیب با دارونما با درمان کورتیکواستروئید به‌تنهایی یا در ترکیب با دارونما؛ یا
- آنتیویروسها به همراه کورتیکواستروئیدها با دارونما یا عدم درمان.
در اغلب مطالعات، اطلاعاتی درباره تامین بودجه داده نشد. بقیه آنها بیشتر توسط مراکز عمومی تامین بودجه شده و یک کارآزمایی توسط یک شرکت دارویی حمایت مالی شد.
یازده مطالعه خطر سوگیری (bias) بالا یا مبهم به علل متفاوت داشتند که می‌تواند نتایج کارآزمایی‌ها را به‌طور سیستماتیک متاثر کند. ما پایه نتیجه‌گیری‌ها را فقط بر اساس داده‌های سه مطالعه با خطر پائین‌تر سوگیری انتخاب کردیم.
نتایج کلیدی و قطعیت شواهد
این مرور نشان داد که ممکن است تفاوت واضحی در نسبت‌های بهبودی ناکامل از فلج بل، پس از درمان با ترکیبی از آنتیویروسها و کورتیکواستروئیدها، در مقایسه با کورتیکواستروئیدها به‌تنهایی وجود نداشته باشد. این یافته قطعیت پائینی داشته و بر اساس داده‌هایی از سه کارآزمایی با 766 فرد مبتلا به فلج بل با درجات مختلفی از شدت بیماری بودند. ما داده‌های 10 کارآزمایی را با چندین منبع بالقوه سوگیری از مطالعه خارج کردیم. اگرچه ما می‌توانیم به‌طور متوسط اطمینان داشته باشیم که درمان ترکیبی، تعداد افرادی را که در دراز‌مدت تحت تاثیر فلج بل قرار می‌گیرند (اشک‌ریزش بیش از حد چشم‌ها یا حرکات غیر‌معمول صورت)، در مقایسه با درمان کورتیکواستروئید به‌تنهایی، کاهش دهد.
داده‌ها از دو مطالعه (98 شرکتکننده) نشان دادند که در افراد مبتلا به فلج شدید بل (فلج کامل یا تقریبا کامل صورت)، ترکیب آنتیویروسها و کورتیکواستروئیدها در مقایسه با درمان کورتیکواستروئید به‌تنهایی، اثر واضحی بر بهبودی ندارند.
كورتيكواستروئيد‌‌ها به‌تنهايي نسبت به آنتی‌ويروس‌ها به‌تنهايي برای نرخ بهبودي ناقص (667 شركت‌كننده، 2 کارآزمایی) مؤثرتر بودند؛ آنتیویروسها و کورتیکواستروئیدها به صورت ترکیبی، مؤثرتر از دارونما یا عدم درمان بودند (658 شرکتکننده، 2 کارآزمایی)؛ و هیچ مزیت مشخصی برای آنتیویروسها به تنهایی نسبت به دارونما (658 شرکتکننده، 2 کارآزمایی) وجود نداشت.
اگرچه، بر‌اساس داده‌های دو کارآزمایی (656 شرکتکننده)، ما تفاوت واضحی را در بروز عوارض جانبی بین افراد دریافت کننده ترکیب آنتیویروسها و کورتیکواستروئیدها، در مقایسه با کسانی که فقط کورتیکواستروئیدها را دریافت کرده بودند، پیدا نکردیم، این شواهد برای نتیجه‌گیری قطعی ما بسیار نامطمئن است.
مطالعات بزرگ در مورد مبتلایان به فلج بل که به مقایسه دیگر ترکیبات آنتی‌ویروسی بپردازند، ممکن است در آینده انجام شوند.
ترکیب آنتیویروسها و کورتیکواستروئیدها ممکن است تاثیر اندک یا عدم تاثیر بر نسبت بهبودی ناکامل در مقایسه با کورتیکواستروئیدها به‌تنهایی در فلج بل با درجات مختلف شدت یا در افراد مبتلا به فلج بل شدید، داشته باشد، اما نتایج بسیار غیردقیق بودند. کورتیکواستروئیدها به تنهایی، احتمالا موثرتر از آنتیویروسها به تنهایی هستند و ترکیب آنتیویروسها با کورتیکواستروئیدها، موثرتر از دارونما یا عدم‌درمان بودند. منفعت واضحی از آنتیویروسها در مقایسه با دارونما دیده نشد.
ترکیب آنتیویروسها و کورتیکواستروئیدها احتمالا باقی‌ماندن عوارض دیرهنگام فلج بل را در مقایسه با کورتیکواستروئیدها به تنهایی، کاهش می‌دهند. مطالعات همچنین اپیزودهای کمتری را از عوارض طولانی‌مدت در شرکتکنندگان درمان شده با کورتیکواستروئید، در مقایسه با شرکتکنندگان درمان شده با آنتیویروسها، نشان دادند.
ما تفاوت واضحی را در عوارض جانبی ناشی از آنتیویروسها در مقایسه با دارونما یا کورتیکواستروئیدها پیدا نکردیم، اما شواهد بسیار نامطمئن‌تر از چیزی بود که بتوان نتیجه‌گیری کرد.
انجام RCTهایی با توان آزمونی کافی در افراد مبتلا به فلج بل برای مقایسه ترکیبات آنتی‌ویروسی مختلف مورد نیاز است.
کورتیکواستروئیدها به‌طور گسترده‌ای در درمان فلج صورت ایدیوپاتیک (فلج بل (Bell's palsy)) مورد استفاده قرار می‌گیرند، اما اثر‌بخشی درمان اضافی با یک عامل آنتی‌ویروسی نامشخص است. این مرور اولین بار در سال 2001 منتشر و اخیرا در سال 2015 بهروزرسانی شد. از آنجا که مزیت قابل‌توجهی در استفاده از کورتیکواستروئیدها برای مدیریت زودهنگام فلج بل نشان داده شده، تمرکز اصلی این بهروزرسانی، مانند نسخه قبلی، تعیین تأثیر اضافه کردن آنتیویروسها به درمان کورتیکواستروئید بود. ما این بهروزرسانی را برای ادغام شواهد اضافی و ارزیابی بهتر استحکام یافته‌ها و خطر سوگیری به‌طور کامل در‌نظر‌گرفتیم.
ارزیابی اثرات درمان‌های آنتی‌ویروسی به‌تنهایی یا همراه با هر روش درمانی دیگر برای فلج بل.
ما پایگاه ثبت تخصصی گروه عصبی‌عضلانی در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و LILACS را در جولای 2019 جست‌وجو کردیم. ما برای شناسایی اطلاعات اضافی منتشر‌شده یا نشده، کتابشناختی‌های کارآزمایی‌های شناسایی‌شده را مرور کرده و با نویسندگان کارآزمایی‌ها تماس گرفتیم. ما پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی را برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام جست‌وجو کردیم.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) یا شبه-RCTها را درباره استفاده از آنتیویروسها با و بدون کورتیکواستروئیدها در مقابل درمان‌های کنترل برای درمان فلج بل در نظر گرفتیم. ما کارآزمایی‌هایی را که شرکتکنندگان را کمتر از سه ماه پیگیری کرده بودند، حذف کردیم.
ما به‌طور مستقل از هم، با استفاده از روش‌های استاندارد کاکرین، کارآزمایی‌ها را از نظر مرتبط بودن، واجد شرایط بودن و خطر سوگیری، ارزیابی کردیم. ما تجزیه‌و‌تحلیل‌های حساسیت را با خارج کردن کارآزمایی‌های در معرض خطر بالا یا نامشخص سوگیری در حداقل پنج حوزه انجام دادیم و این داده‌ها را به عنوان تجزیه‌و‌تحلیل‌های اولیه، گزارش کردیم.
چهارده مطالعه، شامل 2488 شرکتکننده، معیارهای ورود را داشتند. اغلب آنها کوچک و دارای خطر سوگیری بالا یا نامشخص در چندین حوزه بودند. ما در این بهروزرسانی چهار مطالعه جدید را وارد کردیم.
بهبود ناکامل
ترکیبی از آنتیویروسها و کورتیکواستروئیدها ممکن است بر میزان بهبودی ناکامل در مبتلایان به فلج بل در مقایسه با کورتیکواستروئیدها به‌تنهایی، تاثیر کمی داشته یا تاثیری نداشته باشد (خطر نسبی (RR): 0.81؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.38 تا 1.74؛ 3 مطالعه؛ 766 شرکتکننده؛ اثرات تصادفی؛ شواهد با قطعیت پائین). ما 10 کارآزمایی را که در معرض خطر بالا یا نامشخص سوگیری در چندین حوزه بودند، از این آنالیز خارج کردیم و تمامی تجزیه‌و‌تحلیل‌ها را محدود به مطالعاتی با خطر پائین سوگیری کردیم. میزان بهبود در شرکت‌کنندگانی که کورتیکواستروئیدها را به‌تنهایی دریافت کردند، بهتر از مصرف‌کنندگان آنتیویروسها به‌تنهایی بود (RR: 2.69؛ 95% CI؛ 0.73 تا 10.01؛ 2 کارآزمایی؛ 677 شرکتکننده؛ اثرات تصادفی)، اما نتایج غیردقیق بوده و امکان بی‌اثر بودن آنها وجود دارد. میزان بهبود ناکامل با آنتیویروسها به‌علاوه کورتیکواستروئیدها، نسبت به دارونما یا عدم درمان، کمتر بود (RR: 0.56؛ 95% CI؛ 0.42 تا 0.76؛ 2 کارآزمایی؛ 658 شرکتکننده؛ اثرات تصادفی). آنتیویروسها به‌تنهایی در مقایسه با دارونما، تاثیر واضحی بر بهبود ناکامل نداشتند اما نتایج غیردقیق بودند (RR: 1.10؛ 95% CI؛ 0.87 تا 1.40؛ 2 کارآزمایی؛ 658 شرکتکننده؛ اثرات ثابت). برای مبتلایان به فلج شدید بل (نمره House-Brackmann از 5 و 6 یا معادل آن در مقیاس‌های دیگر)، دریافتیم که ترکیب آنتیویروسها و کورتیکواستروئیدها، در مقایسه با کورتیکواستروئیدها به تنهایی، تاثیر واضحی بر بهبودی ناکامل در ماه ششم ندارند، اگرچه نتیجه باز هم غیردقیق بود (RR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.57 تا 1.17؛ 2 کارآزمایی، 98 شرکتکننده؛ اثرات تصادفی).
سینکینزی حرکتی یا اشک تمساح
آنتیویروسها به‌علاوه کورتیکواستروئیدها در مقایسه با دارونما به علاوه کورتیکواستروئیدها، نسبت شرکت‌کنندگانی را که دچار عوارض طولانی‌مدت فلج بل می‌شوند، کاهش می‌دهند (RR: 0.56؛ 95% CI؛ 0.36 تا 0.87؛ 2 کارآزمایی؛ 469 شرکتکننده؛ اثرات ثابت؛ شواهد با قطعیت متوسط). آنتیویروسها به‌علاوه کورتیکواستروئیدها در مقایسه با دارونما، عوارض بلندمدت را کاهش دادند اما تفاوت واضحی در این پیامد با آنتیویروسها به تنهایی در مقایسه با دارونما وجود نداشت.
عوارض جانبی
داده‌های عوارض جانبی برای چهار مطالعه در دسترس بود که داده‌های مربوط به 1592 شرکتکننده را فراهم می‌کردند. هیچ‌کدام از چهار مقایسه تفاوت‌های واضحی را در عوارض جانبی بین درمان و بازوهای مقایسه نشان ندادند ( شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛ برای مقایسه بین آنتیویروسها به علاوه کورتیکواستروئیدها و کورتیکواستروئیدها به تنهایی در مطالعاتی با خطر پائین سوگیری، RR معادل 1.17 بود (95% CI؛ 0.81 تا 1.69؛ 2 کارآزمایی، 656 شرکتکننده، اثرات ثابت؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
