استفاده زودهنگام (تا هفت روز) از کورتیکواستروئیدهای سیستمیک پس از زایمان برای پیشگیری از دیسپلازی برونکوپولمونری (bronchopulmonary dysplasia) در نوزادان پره‌ترم

هدف مطالعه مروری: تعیین مزایا و آسیب‌های نسبی درمان با داروهایی که التهاب را سرکوب می‌کنند، به نام کورتیکواستروئیدها، که به نوزادانی که زود به دنیا آمده‌اند در طول هفته اول پس از تولد، برای پیشگیری از آسیب ریوی، به نام دیسپلازی برونکوپولمونری (که گاهی اوقات بیماری مزمن ریوی نیز نامیده می‌شود) ارائه می‌شود.

پیشینه: کورتیکواستروئیدها می‌توانند التهاب ریه را در نوزادان تازه متولد شده مبتلا به دیسپلازی برونکوپولمونری کاهش دهند اما ممکن است عوارض جانبی مهمی ‌را ایجاد کنند. دیسپلازی برونکوپولمونری یک مشکل عمده برای نوزادان تازه متولد شده در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان است. التهاب پایدار ریه‌ها علت اصلی آن است. داروهای کورتیکواستروئید برای پیشگیری یا درمان دیسپلازی برونکوپولمونری از طریق تاثیرات ضد-التهابی قوی آنها استفاده شده است.

ویژگی‌های مطالعه: تمام کارآزمایی‌های بالینی مربوط به نوزادان پره‌ترم را بررسی کردیم که در آنها طی هفته اول پس از تولد، کورتیکواستروئیدها به عنوان یک دارو ارائه شده بود و از آنها داده‌هایی در مورد نرخ دیسپلازی برونکوپولمونری بعد از دوره نوزادی به دست آمد.

نتایج کلیدی: این مرور از کارآزمایی‌ها نشان داد که ممکن است مزایای آغاز مصرف کورتیکواستروئیدهای سیستمیک در نوزادان تا هفت روز پس از تولد، عوارض جانبی شناخته شده آن را جبران نکند. با این حال، یک کورتیکواستروئید خاص به نام هیدروکورتیزون (hydrocortisone)، امیدی را در بهبود پیامدهای کوتاه‌-مدت بدون تاثیر منفی در تکامل سیستم عصبی در طولانی‌مدت نشان می‌دهد. تاثیرات مفید کورتیکواستروئیدهای سیستمیک به‌طور کلی شامل زمان کوتاه‌تر استفاده از ونتیلاتور و دیسپلازی برونکوپولمونری کمتر بود، اما عوارض جانبی عبارت بودند از فشار خون بالا، خونریزی معده یا روده، پرفوراسیون روده، گلوکز بیش از اندازه در جریان خون، و افزایش خطر فلج مغزی در پیگیری، به ویژه در افراد درمان شده با دگزامتازون (dexamethasone) - نوع دیگری از کورتیکواستروئید. استفاده زودهنگام از کورتیکواستروئیدها، به ویژه دگزامتازون، برای درمان یا پیشگیری از دیسپلازی برونکوپولمونری، باید تا زمان انجام پژوهش‌های اضافی کاهش یابد.

کیفیت شواهد: به‌طور کلی، کیفیت شواهدی که از نتیجه‌گیری‌های ما حمایت می‌کنند، بالا بود.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

مزایای استفاده زودهنگام (≤ 7 روز) از درمان کورتیکواستروئید پس از زایمان، به ویژه دگزامتازون، ممکن است عوارض جانبی این درمان را جبران نکند. اگرچه درمان زودهنگام کورتیکواستروئید، خارج کردن لوله‌ (اکستوباسیون) را تسهیل و خطر دیسپلازی برونکوپولمونری و مجرای شریانی باز را کاهش می‌دهد، این درمان به عوارض جانبی کوتاه‌-مدت شامل خونریزی دستگاه گوارش، پرفوراسیون روده، هیپرگلیسمی، هیپرتانسیون، کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک و نارسایی در رشد منجر شد. مطالعات در پیگیری طولانی‌مدت، خطر افزایش یافته‌های غیر-طبیعی را در معاینه نورولوژیک و افزایش خطر فلج مغزی گزارش می‌دهند. با این حال، کیفیت روش‌شناسی مطالعاتی که به بررسی پیامدهای طولانی‌مدت پرداختند در برخی موارد محدود است: کودکان زنده مانده عمدتا پیش از سن مدرسه ارزیابی شده‌اند؛ هیچ مطالعه‌ای برای تشخیص پیامدهای جانبی نوروسنسوری مهم طولانی‌مدت دارای توان آزمون کافی نبود؛ و هیچ مطالعه‌ای برای بررسی بقای بدون ناتوانی جانبی طولانی‌مدت وابسته به تکامل سیستم عصبی به عنوان پیامد اولیه طراحی نشد. نیاز مبرمی به پیگیری طولانی‌مدت و گزارش پیامدهای دیرهنگام، به ویژه پیامدهای نورولوژیک و تکاملی، در مورد بقای نوزادانی که در همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده مربوط به درمان زودهنگام کورتیکواستروئید پس از زایمان شرکت داشتند، وجود دارد. هیدروکورتیزون نرخ مجرای شریانی باز، مرگ‌ومیر و پیامد ترکیبی مرگ‌ومیر یا دیسپلازی برونکوپولمونری را کاهش داد، بدون اینکه منجر به آسیب طولانی‌مدت مشخصی شود. با این حال، پرفوراسیون دستگاه گوارش در گروه هیدروکورتیزون بیشتر بود. پیگیری طولانی‌تر در اواخر دوران کودکی برای ارزیابی تاثیرات مهم یا تاثیرات دیگری که در اوایل دوران کودکی قابل ارزیابی نیستند مانند تاثیرات درمان زودهنگام هیدروکورتیزون در عملکرد‌های نورولوژیک در مراحل بالاتر، از جمله عملکرد شناختی، عملکرد تحصیلی، رفتاری، سلامت روانی، و عملکرد حرکتی، حیاتی است. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده بیشتر در مورد هیدروکورتیزون زودهنگام باید شامل بقای طولانی‌مدت بدون ناتوانی وابسته به تکامل سیستم عصبی به عنوان پیامد اصلی باشند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

دیسپلازی برونکوپولمونری (bronchopulmonary dysplasia) هم‌چنان یک مشکل عمده در واحد مراقبت‌های ویژه نوزادان به شمار می‌رود. التهاب مقاوم در ریه‌ها محتمل‌ترین پاتوژنز زیر-بنایی این وضعیت محسوب می‌شود. کورتیکواستروئیدها به دلیل تاثیرات ضد-التهابی قوی آنها برای پیشگیری یا درمان دیسپلازی برونکوپولمونری مورد استفاده قرار می‌گیرند.

اهداف: 

بررسی مزایای و عوارض جانبی نسبی کورتیکواستروئیدهای سیستمیک پس از زایمان طی هفت روز اول زندگی برای نوزادان پره‌ترم که در معرض خطر پیشرفت دیسپلازی برونکوپولمونری قرار دارند.

روش‌های جست‌وجو: 

برای به‌روز کردن نسخه سال 2017، از استراتژی جست‌وجوی استاندارد گروه نوزادان در کاکرین برای جست‌وجو در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 1، 2017)؛ MEDLINE via PubMed (از ژانویه 2013 تا 21 فوریه 2017)؛ Embase (از ژانویه 2013 تا 21 فوریه 2017) و Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) (از ژانویه 2013 تا 21 فوریه 2017) استفاده کردیم. هم‌چنین بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی، مجموعه مقالات کنفرانس، و فهرست منابع مقالات بازیابی شده را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

برای این مرور، ما RCTهایی را انتخاب کردیم که به بررسی درمان کورتیکواستروئید سیستمیک پس از زایمان طی هفت روز اول زندگی (زودهنگام) در نوزادان پره‌ترم پر-خطر پرداختند. اغلب مطالعات استفاده از دگزامتازون (dexamethasone) را مورد بررسی قرار دادند، اما هم‌چنین مطالعاتی را وارد کردیم که هیدروکورتیزون (hydrocortisone) را ارزیابی کردند، حتی اگر هدف اصلی آنها مدیریت هیپرتانسیون بوده باشد.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد استفاده کردیم.

داده‌های مربوط به پیامدهای بالینی را از جمله مرگ‌ومیر، دیسپلازی برونکوپولمونری، مرگ‌ومیر یا دیسپلازی برونکوپولمونری، عدم موفقیت در جداسازی لوله تراشه، عوارض حین بستری اولیه در بیمارستان و پیامدهای سلامتی طولانی‌مدت استخراج و تجزیه‌و‌تحلیل کردیم.

نتایج اصلی: 

32 RCT را وارد کردیم که در مجموع 4395 شرکت‌کننده را ثبت‌نام کردند. از آنجایی که همگی RCT بودند، و بیش‌تر کارآزمایی‌ها از روش‌های دقیق استفاده کردند، خطر کلی سوگیری (bias) مطالعات وارد شده احتمالا پائین بود. محققان مزایای قابل توجهی را برای پیامدهای زیر گزارش کردند: نرخ پائین عدم موفقیت در جداسازی لوله تراشه، کاهش خطر ابتلا به دیسپلازی برونکوپولمونری هم در 28 روزه‌گی و هم در سن جنینی 36 هفته، مرگ‌ومیر یا دیسپلازی برونکوپولمونری در 28 روزه‌گی و در سن جنینی 36 هفته، مجرای شریانی باز (patent ductus arteriosus) و رتینوپاتی پره‌ماچوریتی (retinopathy of prematurity; ROP)، از جمله ROP شدید. محققان تفاوت معنی‌داری را در نرخ مرگ‌ومیر نوزادی یا مرگ‌ومیر بعد از آن نیافتند؛ آنها اشاره کردند که خونریزی‌های دستگاه گوارش و پرفوراسیون (سوراخ شدن) روده عوارض جانبی مهمی بودند، و خطر هیپرگلیسمی (hyperglycaemia)، هیپرتانسیون (hypertension)، کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک (hypertrophic cardiomyopathy) و نارسایی در رشد افزایش یافت. 13 کارآزمایی که پیامدهای دیرهنگام را گزارش کردند، تاثیرات نوروسنسوری جانبی شدیدی را در معاینه پیگیری شده، از جمله فلج مغزی، توصیف کردند. با این حال، نویسندگان مطالعه نشان دادند که ناتوانی عصبی به‌طور قابل توجهی افزایش نیافت، چه در مجموع در هشت مطالعه که برای آنها می‌توان این پیامد را تعیین کرد، یا در دو مطالعه مجزا که در آنها نرخ فلج مغزی یا معاینه غیر-طبیعی نورولوژیکی به‌طور قابل توجهی افزایش یافت. علاوه بر این، داده‌ها نشان می‌دهند که نرخ پیامدهای ترکیبی مرگ‌ومیر یا فلج مغزی، یا مرگ‌ومیر یا ناتوانی عصبی عمده، به‌طور قابل توجهی افزایش نیافت. دو سوم مطالعات از دگزامتازون استفاده کردند (n = 21). تجزیه‌و‌تحلیل زیر-گروهی از انواع کورتیکواستروئید نشان داد که بسیاری از تاثیرات مفید و مضر درمان وابسته به دگزامتازون بودند. با این حال، همانند دگزامتازون، هیدروکورتیزون نیز با کاهش نرخ مجرای شریانی باز، مرگ‌ومیر و پیامد ترکیبی مرگ‌ومیر یا بیماری مزمن ریوی همراه بود، اما با افزایش وقوع پرفوراسیون روده نیز همراه بود. نتایج نشان داد که هیدروکورتیزون با مشکلات طولانی‌مدت مشخصی مرتبط نبود.

استفاده از سیستم GRADE نشان داد کیفیت شواهد برای پیامدهای اصلی در نظر گرفته شده بالا بود، اما نویسندگان مرور، کیفیت شواهد مربوط به چندین پیامد را (مورتالیتی در سنین بالاتر، دیسپلازی برونکوپولمونری در 36 هفتگی، و مرگ‌ومیر یا دیسپلازی برونکوپولمونری در سن 36 هفتگی) به دلیل شواهد ضعیف ناشی از سوگیری انتشار یا ناهمگونی متوسط مرگ‌ومیر یا فلج مغزی) کاهش دادند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information