زایمان سزارین برنامه‌ریزی شده در مدیریت زایمان بریچ در دوران ترم

موضوع چیست؟

نوزادان معمولا با سر به دنیا می‌آیند. اگر نوزاد در موقعیت دیگری قرار گیرد، زایمان ممکن است عارضه‌دار شود. در «زایمان با نمایش بریچ»، نوزاد متولد نشده به جای موقعیت سر به پائین، باسن به سمت پائین است. نوزادانی که از باسن به دنیا می‌آیند، در طول زایمان طبیعی (واژینال) بیشتر از نوزادانی آسیب می‌بینند که با سر به دنیا می‌آیند. به عنوان مثال، ممکن است نوزاد در طول زایمان اکسیژن کافی دریافت نکند. انجام سزارین برنامه‌ریزی شده ممکن است این مشکلات را کاهش دهد. ما به شواهد مربوط به مقایسه زایمان‌های سزارین برنامه‌ریزی شده و زایمان‌های واژینال در زمان طبیعی تولد نگاهی انداختیم.

چرا این موضوع مهم است؟

اگرچه سزارین ممکن است برخی از خطرات را برای نوزادانی که در موقعیت باسن به پائین هستند کاهش دهد، خود این جراحی خطرات دیگری برای مادر و نوزاد دارد.

ما چه شواهدی را به دست آوردیم؟

تعداد 3 مطالعه را با حضور 2396 زن پیدا کردیم. (مطالعات را تا مارچ 2015 وارد کردیم.) کیفیت مطالعات و در نتیجه قدرت شواهد عمدتا پائین بود. در کوتاه‌-مدت، زایمان‌های سزارین برنامه‌ریزی شده برای نوزادان ایمن‌تر از زایمان‌های واژینال بود. تعداد کمتری از نوزادان هنگام تولد به روش سزارین جان خود را از دست دادند یا آسیب جدی دیدند. با این حال، کودکانی که به روش سزارین به دنیا آمدند، در سن دو سالگی مشکلات سلامت بیشتری داشتند، اگرچه تعداد آنها برای اطمینان پیدا کردن نسبت به این یافته بسیار کم بود. سزارین باعث ایجاد برخی مشکلات کوتاه‌-مدت برای مادران از جمله درد بیشتر شکم می‌شود. البته مزایایی نیز داشتند، مانند بی‌اختیاری ادرار کمتر و درد کمتر پرینه در یک مطالعه. این مطالعات به تاثیرات بر بارداری‌های بعدی توجه نکردند، زیرا سزارین قبلی ممکن است باعث عوارض شود. این مطالعات فقط به زایمان‌های تک‌-قلویی (نه دو-قلو یا سه-قلو) پرداخته و روی نوزادان نارس مطالعه نکردند.

این یافته‌ها به چه معنا است؟
اگر کودک شما در وضعیت بریچ قرار دارد، ممکن است زایمان سزارین برنامه‌ریزی شده ایمن‌تر باشد. با این حال، سزارین می‌تواند برای مادر چندان خوب نباشد و ممکن است باعث شود که زایمان‌های بعدی کمتر ایمن باشند. هم‌چنین هنوز نمی‌دانیم که زایمان سزارین چه تاثیری بر سلامت نوزادان در سنین بالاتر دارد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

زایمان سزارین برنامه‌ریزی شده در مقایسه با زایمان واژینال برنامه‌ریزی شده باعث کاهش مرگ‌ومیر پری‌ناتال یا نوزادی و هم‌چنین پیامد ترکیبی از مرگ‌ومیر یا موربیدیتی جدی نوزاد شد، در مقابل، این کاهش با افزایش موربیدیتی مادر همراه بود. در یک زیر-مجموعه با پیگیری 2 ساله، مشکلات پزشکی نوزاد به دنبال زایمان سزارین برنامه‌ریزی شده افزایش یافت و تفاوتی در تاخیر در تکامل سیستم عصبی طولانی-مدت یا پیامد «مرگ‌ومیر یا تاخیر در تکامل سیستم عصبی» مشاهده نشد، اگرچه اعداد برای رد احتمال وجود یک تفاوت مهم در هر دو جهت بسیار کوچک بود.

مزایا باید با عواملی مانند ترجیح مادر برای زایمان واژینال و خطراتی مانند عوارض در بارداری بعدی در شرایط خاص مراقبت سلامت زنان سنجیده شود. گزینه نسخه نمایش سفالیک خارجی (external cephalic version) در مرورهای جداگانه بررسی می‌شود. داده‌های حاصل از این مرور را نمی‌توان به مکان‌هایی تعمیم داد که در آن زایمان سزارین به راحتی در دسترس نیست، یا به روش‌های زایمان بریچ که تفاوت عمده‌ای با پروتکل‌های زایمان بالینی مورد استفاده در کارآزمایی‌های مرور شده دارند. این مرور به تصمیم‌گیری فردی در مورد زایمان بریچ کمک می‌کند. انجام پژوهش‌هایی در مورد استراتژی‌های بهبود بی‌خطری زایمان بریچ و بررسی بیشتر ارتباط احتمالی زایمان سزارین با مشکلات پزشکی نوزادان مورد نیاز است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

پیامدهای ضعیف پس از زایمان بریچ (breech birth) ممکن است نتیجه شرایط زمینه‌ای باشد که باعث انجام زایمان با نمایش بریچ شده یا به دلیل عوامل مرتبط با زایمان باشد.

اهداف: 

ارزیابی تاثیرات زایمان سزارین برنامه‌ریزی شده برای انجام زایمان با نمایش بریچ در بارداری تک‌-قلویی در دوران ترم بر معیارهای پیامد بارداری.

روش‌های جست‌وجو: 

پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register) (31 مارچ 2015) را جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده‌ای که به مقایسه زایمان سزارین برنامه‌ریزی شده با نمایش بریچ در بارداری تک‌-قلویی در دوران ترم با زایمان واژینال برنامه‌ریزی شده پرداختند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را از نظر معیارهای ورود و خطر سوگیری (bias) ارزیابی کرده، داده‌ها را استخراج و دقت آنها را بررسی کردند.

نتایج اصلی: 

سه کارآزمایی (2396 شرکت‌کننده) به این مرور وارد شدند. زایمان سزارین در 550/1227 (45%) از زنانی که به پروتکل زایمان واژینال اختصاص یافته و 1060/1169 (91%) از زنانی که به زایمان سزارین برنامه‌ریزی شده اختصاص داده شدند، رخ داد (میانگین خطر نسبی (RR) اثرات-تصادفی، 1.88؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.60 تا 2.20؛ سه مطالعه، 2396 زن، شواهد با کیفیت پائین). مرگ‌ومیر پری‌ناتال یا نوزادی (به استثنای ناهنجاری‌های کشنده) یا موربیدیتی شدید نوزادی با پیروی از سیاست زایمان سزارین برنامه‌ریزی شده در مناطقی با نرخ پائین مورتالیتی پری‌ناتال در سطح ملی، کاهش یافت (RR: 0.07؛ 95% CI؛ 0.02 تا 0.29، یک مطالعه، 1025 زن، شواهد با کیفیت متوسط)، اما در محیط‌هایی با نرخ بالای مورتالیتی پری‌ناتال در سطح ملی کاهش نیافت (RR: 0.66؛ 95% CI؛ 0.35 تا 1.24، یک مطالعه، 1053 زن، شواهد با کیفیت پائین). تفاوت بین زیر-گروه‌ها معنی‌دار بود (تست برای تفاوت‌های زیر-گروه: Chi² = 8.01؛ df = 1؛ (P = 0.005)؛ I² = 87.5%). با توجه به این ناهمگونی قابل توجه، آنالیز اثرات-تصادفی انجام شد. میانگین تاثیر کلی دارای اهمیت آماری نبود (RR: 0.23؛ 95% CI؛ 0.02 تا 2.44، یک مطالعه، 2078 نوزاد). مرگ‌ومیر پری‌ناتال یا نوزاد (به استثنای ناهنجاری‌های کشنده) با زایمان سزارین برنامه‌ریزی شده کاهش یافت (RR: 0.29؛ 95% CI؛ 0.10 تا 0.86، سه مطالعه، 2388 زن). کاهش‌های متناسب برای کشورهایی با نرخ بالا و پائین مورتالیتی پری‌ناتال نوزادی در سطح ملی، مشابه هم گزارش شدند.

تعداد مطالعات انجام شده برای بررسی کاهش ترومای هنگام تولد و آسیب شبکه بازویی (brachial plexus injury) با زایمان سزارین برنامه‌ریزی شده، بسیار اندک بود. هیچ یک از این پیامدها از نظر آماری معنادار نبود (ترومای هنگام تولد: RR: 0.42؛ 95% CI؛ 0.16 تا 1.10، یک مطالعه، 2062 نوزاد (20 رویداد)، شواهد با کیفیت پائین؛ آسیب شبکه بازویی: RR: 0.35؛ 95% CI؛ 0.08 تا 1.47، سه مطالعه، 2375 نوزاد (نه رویداد)).

زایمان سزارین برنامه‌ریزی شده با افزایش متوسطی در موربیدیتی کوتاه‌-مدت مادر همراه بود (RR: 1.29؛ 95% CI؛ 1.03 تا 1.61، سه مطالعه، 2396 زن، شواهد با کیفیت پائین). در سه ماه پس از زایمان، زنانی که به گروه زایمان سزارین برنامه‌ریزی شده اختصاص داده شدند، بی‌اختیاری ادراری کمتری را گزارش کردند (RR: 0.62؛ 95% CI؛ 0.41 تا 0.93، یک مطالعه، 1595 زن)؛ هیچ تفاوتی از لحاظ وجود «هر گونه درد» (RR: 1.09؛ 95% CI؛ 0.93 تا 1.29، یک مطالعه، 1593 زن، شواهد با کیفیت پائین)؛ درد شکمی بیشتر (RR: 1.89؛ 95% CI؛ 1.29 تا 2.79، یک مطالعه، 1593 زن)؛ و درد پرینه کمتر (RR: 0.32؛ 95% CI؛ 0.18 تا 0.58، یک مطالعه، 1593 زن) به دست نیامد.

در دو سال، هیچ تفاوتی در پیامد ترکیبی «مرگ‌ومیر یا تاخیر در تکامل سیستم عصبی» وجود نداشت (RR: 1.09؛ 95% CI؛ 0.52 تا 2.30، یک مطالعه، 920 کودک، شواهد با کیفیت پائین)؛ تعداد بیشتری از نوزادانی که به زایمان سزارین برنامه‌ریزی شده اختصاص یافتند، طی دو سال دچار مشکلات پزشکی شدند (RR: 1.41؛ 95% CI؛ 1.05 تا 1.89، یک مطالعه، 843 کودک). پیامدهای وابسته به زایمان در مادر طی دو سال نیز مشابه بودند. در کشورهایی با نرخ پائین مورتالیتی پری‌ناتال، پروتکل زایمان سزارین برنامه‌ریزی شده با هزینه‌های مراقبت سلامت کمتری همراه بود که در سال 2002 بر اساس دلار کانادا بیان شد (تفاوت میانگین (MD): $877.00-؛ 95% CI؛ 894.89- تا 859.11-، یک مطالعه، 1027 زن).

همه کارآزمایی‌های وارد شده در این مرور دارای محدودیت‌هایی در طراحی بوده و سطح شواهد بر اساس روش درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، عمدتا پائین بود. هیچ مطالعه‌ای برای کورسازی افراد نسبت به مداخله تلاش نکرد، و فرآیند تخصیص تصادفی در دو مطالعه کمتر از حد مطلوب بود. دو مورد از سه کارآزمایی دارای محدودیت‌های طراحی جدی بودند، با این حال این مطالعات به پیامدهای کمتری نسبت به کارآزمایی بزرگ چند-مرکزی با خطر پائین سوگیری دست یافتند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری