Cochrane ha producido una serie de revisiones relevantes para la pandemia de covid-19 y las mantiene actualizadas a la luz de nuevas evidencias. En noviembre de 2022, se publicó la segunda versión de una revisión sistemática continua sobre los corticosteroides sistémicos y en este podcast se habla sobre la evidencia que se ha encontrado y los efectos potenciales de estos fármacos.

Este podcast ha sido traducido por Yasmín García del Centro Cochrane Iberoamericano y locutado por Lucía Méndez-Sánchez del Centro Cochrane Asociado de la Universidad Nacional Autónoma de México.

La justificación para la administración de los corticoides sistémicos es su potencial inmunomodulador en el estado hiperinflamatorio de la covid-19 grave y crítica. Esto se debe a que, al intentar impedir la replicación del virus en las células infectadas, el sistema inmunitario del organismo lanza un ataque generalizado que también daña a otras células del cuerpo. En la primera versión de esta revisión se determinó que el probable efecto leve de los corticoides sistémicos se podría limitar a los pacientes graves y críticos, mientras que los que se encuentran en las fases leves o sin ningún síntoma podrían experimentar efectos perjudiciales si se les administran corticoides sistémicos.
Cuando se publicó la revisión en agosto de 2021 ese fue un hallazgo clave, así que es importante seguir revisando la eficacia de estos fármacos a través de un enfoque de revisión sistemática continua ya que se sabe que otras intervenciones para la covid-19 han fracasado después del entusiasmo inicial y la evidencia de los corticosteroides en afecciones similares, como el síndrome de dificultad respiratoria aguda y la sepsis, ha sido contradictoria.
Además, cuando se preparó la primera versión de la revisión, la mayoría de los datos procedían de un estudio, el gran ensayo RECOVERY. Muchos otros estudios no se habían publicado o ni siquiera habían finalizado el reclutamiento para entonces, y lo que era un probable ligero efecto sobre la mortalidad a corto plazo, a los 28 días, necesitaba un mayor escrutinio.
Al utilizar el enfoque continuo, se supervisa continuamente la evolución de la evidencia mediante búsquedas de actualización semanales y consultas regulares en el grupo de trabajo y con la Unidad editorial central de Cochrane. El objetivo es evitar invertir tiempo y dinero en la preparación y los análisis de la revisión actualizada hasta que se hayan publicado suficientes datos nuevos como para suponer una diferencia sustancial en las conclusiones. El enfoque de revisión sistemática continua también permite explorar con mayor profundidad preguntas derivadas, como la dosis o la selección de los pacientes.
Aparte de estos aspectos temporales, también se han introducido modificaciones cualitativas en esta revisión. Por ejemplo, se decidió que los diseños de ensayos de la plataforma de RECOVERY y REMAP-CAP necesitaban una mayor consideración en cuanto a si sus resultados se podían utilizar del mismo modo que se utilizan los resultados de los ensayos aleatorizados convencionales.
Por último, sobre la base de los comentarios sobre la primera versión de la revisión, se quisieron realizar análisis de subgrupos para examinar más de cerca los factores relacionados con la equidad, como la edad (menores y mayores de 70 años), el sexo, el grupo étnico (raza negra, asiática u otro grupo étnico versus raza blanca versus desconocida) y el lugar de residencia (países de altos ingresos versus países de ingresos bajos y medios).
En la versión de noviembre de 2022 de la revisión se pudieron incluir 16 ensayos aleatorizados que informaron sobre aproximadamente 9600 participantes, la mitad de los cuales recibieron esteroides. Todos los estudios analizaron participantes con covid-19 moderada o grave, lo que significa que todos habían sido ingresados en hospitales, pero necesitaban niveles diferentes de asistencia respiratoria o de otros órganos.
Once ensayos compararon corticosteroides sistémicos más atención estándar con atención estándar, con un placebo administrado al grupo de atención estándar en algunos de ellos; y cuatro ensayos compararon diferentes dosis de dexametasona. También hubo un ensayo que comparó diferentes esteroides sistémicos, a saber, metilprednisolona y dexametasona, pero con sólo 86 participantes es demasiado pequeño para poder obtener conclusiones fiables acerca de los efectos sobre la mortalidad.
En el caso del agregado de corticosteroides sistémicos a la atención estándar, los datos de diez estudios, con casi 8000 de los participantes, proporcionaron evidencia de certeza moderada de que los esteroides probablemente tienen un pequeño efecto sobre la mortalidad por todas las causas hasta 30 días después del inicio de la administración de los medicamentos, pero la evidencia del efecto sobre la mortalidad por todas las causas hasta los 120 días todavía es muy incierta.
Para la mortalidad por todas las causas hasta los 30 días, las personas menores de 70 años parecían beneficiarse más de los corticosteroides sistémicos en comparación con las personas de 70 años o más. En cuanto al origen étnico, los pocos participantes de raza negra, asiática u otro grupo étnico mostraron un efecto estimado mayor que los muchos participantes de raza blanca; pero los otros análisis de subgrupos que se han mencionado no mostraron efectos relevantes.
Hay un entusiasmo especial relacionado con la nueva comparación de diferentes dosis de esteroides sistémicos. Pero la evaluación del riesgo de sesgo de esta revisión indica que sólo hay evidencia de certeza baja y muy baja de que las dosis altas de 12 mg o más por día pueden dar lugar a una menor mortalidad por todas las causas a los 28 días en comparación con 6 a 8 mg, como las utilizadas en el ensayo RECOVERY.
Con respecto a la seguridad, sólo dos estudios, con 678 participantes, informaron eventos adversos graves y cinco ensayos, con 660 participantes, aportaron datos sobre las infecciones hospitalarias y los eventos adversos de forma más general. Sin embargo, el alto riesgo de sesgo en los desenlaces de estos estudios, combinado con la probabilidad de sesgo de publicación, hizo que no se realizaran metanálisis y no es posible establecer conclusiones firmes.
A la vez que se actualizaron cuestiones observadas en la primera revisión realizada, hay otros aspectos nuevos de la actualización de la revisión que merece la pena mencionar.
Aunque no fue posible cuantificarlo, muchos de los participantes incluidos en los estudios de esta actualización se habrán inscrito en los estudios antes de los programas de vacunación generalizada y la mayoría de ellos habían adquirido su primera infección.
Esto introduce algunas medidas indirectas en todo el conjunto de evidencia cuando se intenta aplicarlo a la situación actual. Ahora también se hace más hincapié en los aspectos de salud global de la covid-19 y, por ejemplo, se ha debatido la posibilidad de que, en entornos tropicales o de bajos recursos, se produzcan muchos más efectos perjudiciales por infecciones secundarias, lo que podría requerir más precaución en el uso de los esteroides.
La principal conclusión de esta revisión es que los corticosteroides sistémicos parecen tener un efecto marginal sobre la mortalidad a corto plazo, hasta 30 días, que es la base para su inclusión en las guías de tratamiento en todo el mundo. Sin embargo, siguen sin ser nada parecido a un remedio mágico con el poder de cambiar el curso de la pandemia.
De cara al futuro, se sabe de 23 ensayos que han finalizado, pero aún no han publicado sus resultados, y hay al menos otros 42 estudios en curso. Estos estudios podrían ayudar a resolver algunas de las incertidumbres restantes y se tiene previsto actualizar la revisión cuando la acumulación de evidencia permita establecer conclusiones más seguras.

Si desea saber más sobre este tema, la revisión está disponible en línea en la Biblioteca Cochrane. Si escribe "corticosteroides para la covid-19" en el cuadro de búsqueda aparecerá un enlace a la revisión.