Mensajes clave
• Después del trasplante renal (un procedimiento quirúrgico en el que se transfiere un riñón de una persona - el donante - a otra persona - el receptor), el riñón puede tardar unos pocos días en comenzar a funcionar, especialmente si el donante era mayor o el riñón estuvo sin irrigación sanguínea durante mucho tiempo.
• El mejor tratamiento para las personas con alto riesgo de esta recuperación retardada todavía no está claro. Las opciones actuales incluyen retrasar el uso de un medicamento para prevenir el rechazo, llamado inhibidor de la calcineurina, o comenzarlo a una menor dosis.
¿Cuál es el tratamiento para la insuficiencia renal?
El trasplante renal (un procedimiento quirúrgico en el que se transfiere un riñón de una persona - el donante - a otra persona - el receptor) es el tratamiento de preferencia para la mayoría de las personas con insuficiencia renal porque mejora la calidad de vida y elimina la necesidad de diálisis (un procedimiento en el que se utiliza una máquina para eliminar los productos de desecho y el exceso de sales y líquidos de la sangre cuando los riñones dejan de funcionar correctamente). Después del trasplante, el riñón trasplantado puede tardar unos días en comenzar a funcionar. Esta afección se denomina retraso en la función del injerto. Este retraso es más probable cuando el riñón del donante proviene de alguien mayor (generalmente mayor de 50 años de edad) o que murió a causa de una afección cardíaca, o cuando el riñón se ha almacenado durante mucho tiempo sin irrigación sanguínea. Todavía no se sabe cuál es el mejor tratamiento para las personas con alto riesgo de esta recuperación retardada. Algunos enfoques incluyen retrasar el inicio de los inhibidores de la calcineurina (un medicamento inmunosupresor que deteriora el sistema inmunitario del cuerpo y evita que ataque al riñón trasplantado) o utilizarlos a una menor dosis.
¿Qué se quiso averiguar?
Se quería saber si el retraso en el inicio de la administración de los inhibidores de la calcineurina o iniciarlos a una menor dosis puede reducir el riesgo de retraso en la recuperación renal.
¿Qué se hizo?
Se buscaron todos los estudios que compararan los efectos beneficiosos y perjudiciales de asignar al azar a un inicio tardío de los inhibidores de la calcineurina o utilizarlos a una menor dosis en personas que han recibido un trasplante renal y están en riesgo de retraso de la función renal inmediatamente después de recibir el riñón trasplantado.
Los resultados de estos estudios se compararon y resumieron, y la confianza en la evidencia se calificó según factores como la metodología y el tamaño de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se examinaron 12 estudios, con 2230 participantes asignados al azar, que compararon el inicio tardío versus temprano o una dosis inicial reducida versus estándar de inhibidores de la calcineurina para los receptores de trasplante renal con alto riesgo de retraso en la recuperación renal.
Todos los estudios se realizaron en Europa. Alrededor del 60% de los participantes eran hombres, lo que refleja la proporción esperada en la población con tratamiento de reemplazo renal en Europa. Podría haber poca o ninguna diferencia en la recuperación tardía del riñón o en el riesgo de rechazo agudo entre cualquiera de las estrategias evaluadas. También podría haber poca o ninguna diferencia entre los grupos en la función renal, el riesgo de muerte o la infección.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Se tiene poca confianza en la evidencia porque los estudios utilizaron diferentes tipos de tratamientos adicionales, y la mayoría de los estudios se publicaron hace más de 10 años.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La revisión está actualizada hasta el 11 de diciembre de 2024.
Podría haber poca o ninguna diferencia en el RFI o el rechazo agudo al retrasar el inicio de los ICN o al iniciarlos a una dosis inferior en los receptores de trasplante renal con alto riesgo de RFI. Los datos disponibles son de certeza baja.
El trasplante renal es el tratamiento de preferencia para muchos pacientes con insuficiencia renal. El retraso en la función del injerto (RFI) es más frecuente en los donantes tras muerte cardíaca, especialmente en los de mayor edad, con un tiempo de isquemia fría más prolongado o con mayores niveles de creatinina. Actualmente, no hay acuerdo sobre el enfoque inmunosupresor óptimo en los pacientes con mayor riesgo de RFI. Las estrategias incluyen retrasar la introducción de los inhibidores de la calcineurina (ICN) o utilizar una dosis inicial baja de INC.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales del retraso en el inicio o la reducción de la dosis de los ICN como tratamiento inmunosupresor inicial para los receptores de trasplante renal con alto riesgo de RFI.
Se realizaron búsquedas en el Registro de estudios del Grupo Cochrane de Riñón y trasplante (Cochrane Kidney and Transplant) hasta el 11 de diciembre de 2024 mediante contacto con el documentalista y el uso de términos de búsqueda relevantes para esta revisión. Los estudios en el registro se identifican mediante búsquedas en CENTRAL, MEDLINE y EMBASE, en resúmenes de congresos, en el portal de búsqueda de la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos (ICTRP) y en ClinicalTrials.gov.
Todos los ensayos controlados aleatorizados (ECA) y cuasialeatorizados que evaluaron el inicio tardío versus temprano de ICN o una dosis inicial reducida versus estándar de ICN en receptores de trasplante renal con alto riesgo de RFI.
Tres autores evaluaron de forma independiente la elegibilidad de los estudios y dos evaluaron el riesgo de sesgo y la certeza de la evidencia, extrajeron los datos y realizaron el análisis. Los resultados se presentaron como razones de riesgos (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95% para los desenlaces dicotómicos y como diferencias de medias (DM) con IC del 95% para los desenlaces continuos. Para realizar el análisis estadístico se utilizó un modelo de efectos aleatorios. El riesgo de sesgo se evaluó con la herramienta Cochrane de evaluación del riesgo de sesgo 1.0 y la certeza de la evidencia según el sistema Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation (GRADE), que se presentan en las tablas de resumen de los hallazgos.
Se incluyeron 12 estudios (2230 participantes asignados al azar). Todos los estudios se realizaron en Europa. Alrededor del 60% de los participantes eran hombres, lo que refleja la proporción esperada en la población con tratamiento de reemplazo renal en Europa. La mayoría de los estudios no proporcionaron información suficiente para considerar adecuada la generación de la secuencia aleatoria ni la ocultación de la asignación. Los estudios fueron no cegados y se consideraron con alto riesgo de sesgo en el RFI si la definición se basaba en la necesidad de diálisis y en el rechazo agudo si el diagnóstico no requería una biopsia. En general, el nivel de certeza fue bajo, y las razones para disminuir la calidad se debieron principalmente al riesgo de sesgo y la imprecisión.
Inicio tardío versus temprano de los ICN
Podría haber poca o ninguna diferencia entre los grupos en el RFI (seis estudios, 905 receptores: RR 0,92; IC del 95%: 0,76 a 1,12; evidencia de certeza baja) o en el rechazo agudo (ocho estudios, 1295 receptores: RR 1,02; IC del 95%: 0,75 a 1,40; evidencia de certeza baja).
El retraso en el inicio de los ICN probablemente da lugar a poca o ninguna diferencia en la TFGe (tasa de filtración glomerular estimada) (seis estudios, 851 receptores: DM -0,81 ml/min; IC del 95%: -3,33 a 1,72; evidencia de certeza moderada).
El retraso en el inicio de los ICN podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en la pérdida del injerto censurada por muerte (ocho estudios, 1295 receptores: RR 1,58; IC del 95%: 0,68 a 3,65; evidencia de certeza muy baja) o en la muerte por todas las causas (ocho estudios, 907 receptores: RR 1,08; IC del 95%: 0,54 a 2,14; evidencia de certeza muy baja), aunque la evidencia es muy incierta.
Probablemente haya poca o ninguna diferencia en todas las infecciones entre los grupos (seis estudios, 1226 receptores: RR 1,10; IC del 95%: 0,97 a 1,25; evidencia de certeza moderada).
Dosis inicial baja versus estándar de los ICN
Podría haber poca o ninguna diferencia en el RFI entre los grupos (cinco estudios, 983 receptores: RR 1,16; IC del 95%: 0,90 a 1,50; evidencia de certeza baja) o en el rechazo agudo (cinco estudios, 947 receptores: RR 0,83; IC del 95%: 0,52 a 1,30; evidencia de certeza baja).
El inicio de los ICN a una dosis más baja podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en la eGFR (cinco estudios, 935 receptores: DM 4,06 ml/min; IC del 95%: -1,36 a 9,48; evidencia de certeza baja).
El inicio de los ICN a una dosis más baja podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en la pérdida del injerto censurada por muerte, aunque la evidencia es muy incierta (cinco estudios, 983 receptores: RR 1,05; IC del 95%: 0,64 a 1,71; evidencia de certeza muy baja), o en la muerte por todas las causas (cuatro estudios, 521 receptores: RR 1,01; IC del 95%: 0,41 a 2,47; evidencia de certeza baja).
Probablemente haya poca o ninguna diferencia en todas las infecciones entre los grupos (cuatro estudios, 828 receptores: RR 0,87; IC del 95%: 0,71 a 1,07; evidencia de certeza moderada).
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