Mensajes clave
• La guía ecográfica podría dar lugar a una tasa mayor de éxito en el primer intento y a un mejor tiempo hasta el acceso satisfactorio a la arteria femoral común (AFC), al tiempo que reduce la tasa de venopunción (acceso involuntario a la vena en lugar de a la arteria tratada) y el número de intentos de acceso, en comparación con la guía con puntos de referencia anatómicos.
• Se necesitan estudios de investigación adicionales para aumentar la confianza en la evidencia.
¿Qué es la afección y cómo se trata?
El acceso percutáneo (a través de la piel) a la arteria femoral común (AFC) es un paso esencial para diversos procedimientos endovasculares (intervenciones mínimamente invasivas que abordan problemas en las arterias o venas), desde angiogramas arteriales de diagnóstico (un tipo de imagen que se toma para evaluar el interior de una arteria y su posible enfermedad) hasta intervenciones terapéuticas (las utilizadas para tratar afecciones de las arterias), incluida, entre otras, la colocación de «stents» (colocación de un dispositivo pequeño para mantener abierta una arteria), la embolización (que provoca intencionalmente la formación de un coágulo para bloquear una porción no deseada de un vaso sanguíneo) y la tromboembolectomía (extracción de un coágulo no deseado de un vaso sanguíneo). Estas intervenciones permiten diagnosticar y tratar la enfermedad arterial oclusiva (bloqueos de las arterias), así como los aneurismas (bulto en la pared de una arteria), las disecciones (desgarros en la pared de una arteria) y las fístulas arteriovenosas (una conexión anormal entre una arteria y una vena). Tradicionalmente, se han utilizado puntos de referencia en la anatomía (puntos de referencia anatómicos) para guiar el acceso a la AFC. Más recientemente, la guía ecográfica ha surgido como una opción posiblemente de menor riesgo y más efectiva, aunque los resultados de los estudios que han comparado la ecografía con los puntos de referencia anatómicos para guiar el acceso percutáneo a la AFC han sido variados.
¿Qué se quiso averiguar?
El objetivo fue determinar si la guía ecográfica mejora la tasa y la velocidad del acceso exitoso a la AFC, reduce la tasa de complicaciones asociadas con el acceso percutáneo a la AFC o mejora la experiencia del paciente en comparación con la guía con puntos de referencia anatómicos para el acceso percutáneo a la AFC.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que compararan la guía ecográfica con la guía con puntos de referencia anatómicos mediante la palpación (presión de la superficie del cuerpo con los dedos o las manos) o la fluoroscopia (guía por radiografía), o ambas, para obtener acceso percutáneo a la AFC en personas sometidas a procedimientos endovasculares diagnósticos o terapéuticos. Se compararon y resumieron los resultados de los estudios y la confianza en la evidencia se calificó sobre la base de factores como la metodología y los tamaños de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se encontraron nueve estudios con 4447 participantes. Los estudios indican que la guía ecográfica podría dar lugar a una tasa mayor de éxito en el primer intento y a un mejor tiempo hasta el acceso satisfactorio a la AFC, al tiempo que reduce la tasa de venopunción (acceso involuntario a la vena en lugar de a la arteria tratada) y el número de intentos de acceso, en comparación con la guía con puntos de referencia anatómicos.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Se tiene una confianza moderada a escasa en la evidencia porque es posible que las personas de los estudios supieran qué tratamiento recibían; algunos desenlaces importantes no se pudieron abordar debido a la evidencia limitada; y los estudios no lograron considerar ciertas poblaciones de pacientes importantes, como las de alto riesgo.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta enero de 2024.
La guía ecográfica podría conferir un beneficio clínico sobre la guía con puntos de referencia anatómicos para el acceso percutáneo a la AFC con respecto al éxito en el primer intento, el tiempo hasta el acceso satisfactorio a la AFC y la venopunción no intencional, sin aumentar el riesgo de eventos adversos. La evidencia de otros desenlaces, incluida la hemorragia grave, el éxito general de la canulación, el número de intentos de acceso, el hematoma retroperitoneal, la hemorragia leve, los pseudoaneurismas, la disección arterial, las fístulas arteriovenosas, la obstrucción arterial, la infección o las puntuaciones de dolor, no demuestra efectos beneficiosos de la guía ecográfica sobre la guía con puntos de referencia anatómicos. Faltan datos sobre los subgrupos de mayor riesgo, que incluyen las personas con IMC elevado, aterosclerosis o calcificación extensa y bifurcación alta de la arteria femoral. La generalizabilidad también estuvo limitada por el alto riesgo de sesgo en la mayoría de los estudios y la exclusión de subgrupos importantes (p. ej., personas con pulsos no palpables).
El uso del acceso arterial percutáneo para los procedimientos endovasculares tiene amplias aplicaciones, desde la angiografía diagnóstica en las arterias coronarias y periféricas, hasta la tromboembolectomía en personas con accidente cerebrovascular isquémico y la intervención coronaria percutánea en personas con infarto agudo de miocardio. El aumento en la realización de estos procedimientos en todo el mundo subraya la importancia de obtener un acceso arterial preciso y oportuno, al tiempo que se minimiza el riesgo de eventos adversos. Tradicionalmente, los puntos de referencia anatómicos, como la columna ilíaca superior anterior y la sínfisis del pubis, han guiado el acceso percutáneo a la arteria femoral común (AFC), junto con la palpación manual del pulso y la fluoroscopia para confirmar los puntos de referencia óseos. Sin embargo, los puntos de referencia anatómicos pueden ser engañosos, especialmente en ciertas subpoblaciones, como las que tienen una bifurcación alta de la arteria femoral, un índice de masa corporal (IMC) elevado o pulsos femorales no palpables. La ecografía ha surgido como una herramienta prometedora para guiar el acceso percutáneo a la AFC, ofreciendo una mejor visualización y proporcionando orientación en tiempo real. A pesar de esta ventaja teórica, los ensayos han demostrado de manera inconsistente una ventaja de la guía ecográfica sobre los puntos de referencia anatómicos, y las inquietudes alrededor del tiempo de preparación y el entrenamiento adicionales han limitado su adopción tanto a nivel clínico como en las guías de las sociedades médicas.
Evaluar la eficacia y la seguridad de la ecografía en comparación con los puntos de referencia anatómicos para guiar el acceso percutáneo a la AFC con el objetivo de realizar un diagnóstico por imagen o tratamiento arterial endovascular.
El documentalista del Grupo Cochrane Vascular (Cochrane Vascular) realizó búsquedas en el Registro especializado de este grupo, en las bases de datos CENTRAL, MEDLINE, Embase y CINAHL, y en los registros de ensayos Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud y ClinicalTrials.gov hasta el 25 de enero de 2024.
Se seleccionaron los ensayos controlados aleatorizados que compararon la guía ecográfica con la guía con puntos de referencia anatómicos (mediante palpación manual o fluoroscopia, o ambas) para el acceso percutáneo a la AFC en personas sometidas a tratamiento endovascular con fines diagnósticos o terapéuticos.
Se utilizaron los métodos estándares de Cochrane. Los desenlaces principales incluyeron el éxito en el primer intento, el tiempo hasta el acceso exitoso a la AFC y la hemorragia grave (que incluye hematoma que requirió transfusión, hematoma que prolongó la estancia hospitalaria, hematoma ≥ 5 cm, disminución inexplicada de la hemoglobina o hemorragia grave o importante según la definición de cada ensayo). Los desenlaces secundarios incluyeron el éxito general de la canulación, la venopunción, las puntuaciones de dolor, el número de intentos de acceso, las complicaciones graves (que incluye hematoma retroperitoneal, pseudoaneurismas, disecciones, fístulas arteriovenosas u obstrucciones), los eventos adversos (que incluye hemorragia leve, infección y neuropatía) hasta los 30 días, la calidad de vida, la tasa de reintervención hasta los 30 días y el número total de sitios de acceso intentados. Se realizaron análisis de sensibilidad para determinar si el efecto de la guía ecográfica sobre el tiempo hasta el acceso exitoso a la AFC difirió entre los estudios que definieron esta variable principal de evaluación de manera diferente, y para evaluar la repercusión de los estudios que permitieron la ecografía de rescate sobre los desenlaces de los estudios.
De 1422 registros identificados mediante la búsqueda en las bases de datos, nueve ensayos controlados aleatorizados que reclutaron 4447 participantes cumplieron los criterios de inclusión. Todos los ensayos tuvieron alto riesgo de sesgo en al menos un dominio, con siete ensayos con alto riesgo general de sesgo y los dos restantes con riesgo general de sesgo incierto.
Podría haber un mayor éxito en el primer intento (odds ratio [OR] 3,35; intervalo de confianza [IC] del 95%: 2,53 a 4,44; p < 0,001; I² = 69%; siete ensayos, 4274 participantes; evidencia de certeza baja) y una reducción en el tiempo hasta el acceso exitoso a la AFC (diferencia de medias [DM] −17,24 s; IC del 95%: −27,04 a −7,43 s; p < 0,001; I² = 45%; seis ensayos, 3570 participantes; evidencia de certeza baja) con la guía ecográfica en comparación con la guía de puntos de referencia anatómicos. La guía ecográfica también podría reducir la venopunción no intencional (OR 0,26; IC del 95%: 0,18 a 0,38; p < 0,001; I² = 33%; siete ensayos, 4178 participantes; evidencia de certeza baja) y el número de intentos de acceso (DM −0,59; IC del 95%: −0,91 a −0,26; p < 0,001; I² = 96%; cinco ensayos, 3362 participantes; evidencia de certeza muy baja), aunque la evidencia del último desenlace es muy incierta. La guía ecográfica podría tener poco o ningún efecto sobre la hemorragia grave (OR 0,60; IC del 95%: 0,32 a 1,13; p = 0,11; I² = 38%; seis ensayos, 4016 participantes; evidencia de certeza baja), el éxito general de la canulación (aunque la evidencia es muy incierta) (OR 1,46; IC del 95%: 0,93 a 2,30; p = 0,10, I² = 59%; cuatro ensayos, 2520 participantes; evidencia de certeza muy baja), y probablemente tenga poco o ningún efecto sobre las puntuaciones de dolor (DM 0,00; IC del 95%: −0,34 a 0,34; p = 1,00; I² no aplicable; un ensayo, 939 participantes; evidencia de certeza moderada). La guía ecográfica también podría tener poco o ningún efecto sobre el hematoma retroperitoneal, la formación de pseudoaneurismas, la disección arterial, las fístulas arteriovenosas, la obstrucción de los vasos tratados, la hemorragia leve o la infección en comparación con la guía con puntos de referencia anatómicos (p > 0,05 para todos). La falta de datos impidió una evaluación de las tasas de reintervención, la neuropatía, la calidad de vida o el número de sitios de acceso.
El análisis de sensibilidad reveló que la guía ecográfica podría reducir el tiempo hasta lograr el acceso a la AFC en los estudios que definieron este desenlace como el tiempo desde la administración del anestésico local hasta la inserción satisfactoria de la vaina (DM −23,65 s; IC del 95%: −34,28 a −13,01 s; tres ensayos, 1517 participantes), pero no en los estudios que lo definieron como el tiempo desde el primer movimiento de la mesa de fluoroscopia/aplicación de la sonda ecográfica hasta la inserción satisfactoria de la vaina (DM −14,85 s; IC del 95%: −33,45 a 3,75 s; dos ensayos, 1941 participantes) o el tiempo desde la penetración de la piel por la aguja de acceso hasta la inserción de la vaina (DM 11,00 s; IC del 95%: −43,06 a 65,06 s; un ensayo, 112 participantes).
El análisis de sensibilidad que excluyó los estudios que permitieron la ecografía de rescate no dio lugar a cambios en el efecto general de la ecografía versus la guía con puntos de referencia anatómicos en ninguno de los desenlaces observados.
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