Pregunta de la revisión
¿En qué se diferencia la inmunoterapia (un medicamento más reciente que actúa a través del sistema inmunitario del organismo) de la quimioterapia (un medicamento que destruye las células cancerosas) en personas con cáncer de vejiga o del aparato urinario superior que se ha extendido por todo el cuerpo o en las que no es viable una intervención quirúrgica debido a su estadio avanzado?
Antecedentes
Hasta hace pocos años, el tratamiento del cáncer de vejiga que se ha extendido a otros órganos fuera de las vías urinarias (cáncer de vejiga metastásico) consistía en una de las pocas quimioterapias que utilizan medicamentos denominados cisplatino o carboplatino (quimioterapia que contiene platino). En la actualidad, el tratamiento del cáncer de vejiga metastásico incluye varias inmunoterapias nuevas. Las inmunoterapias utilizan el sistema inmunitario del organismo para impedir que el tumor crezca, o incluso pueden reducir su tamaño. Esta revisión analizó la evidencia para las inmunoterapias como primer tratamiento (de primera línea) o tratamiento posterior (de segunda línea) para el cáncer de vejiga metastásico, y las comparó con la quimioterapia.
Características de los estudios
En esta revisión Cochrane se tuvieron en cuenta los estudios no aleatorizados y los ensayos controlados aleatorizados (en los que las personas son asignadas a un grupo al azar), ya que algunas de las autorizaciones por parte de las autoridades responsables se basan en ensayos no aleatorizados. En los análisis solo se incluyeron ensayos controlados aleatorizados.
Resultados clave
Se identificaron cinco ensayos aleatorizados y siete estudios no aleatorizados que abordaron la pregunta de la revisión, pero solo se analizaron los ensayos aleatorizados. Los participantes de estos ensayos presentaban cáncer de vejiga metastásico o localmente avanzado (cáncer que se ha extendido desde el lugar donde se originó hasta los tejidos cercanos y no ha podido extirparse mediante cirugía).
Tratamiento de primera línea: es probable que la inmunoterapia para el tratamiento del cáncer de vejiga avanzado o metastásico, en comparación con la quimioterapia, tenga poco o ningún efecto sobre el riesgo de muerte por cualquier causa (si 750 de cada 1000 personas tratadas con quimioterapia murieran en un plazo de tres años, morirían 11 personas menos [entre 45 menos y 26 más] de cada 1000 tratadas con inmunoterapia). Es probable que la inmunoterapia tenga un efecto escaso o nulo en la calidad de vida relacionada con la salud (medida con una escala de puntos de 0 a 156, la calidad de vida de las personas con inmunoterapia fue solo 4,1 puntos mejor de media). Es probable que la inmunoterapia reduzca los efectos secundarios graves (si 908 de cada 1000 personas con quimioterapia tuvieron efectos secundarios graves en un año, 481 menos [entre 644 menos y 227 menos] personas de cada 1000 tendrían efectos secundarios graves con inmunoterapia).
Tratamiento de segunda línea: la inmunoterapia podría reducir el riesgo de muerte por cualquier causa (si 920 de cada 1000 personas con quimioterapia mueren a los tres años, morirían 59 personas menos [entre 95 menos y 28 menos] por cada 1000 que reciben inmunoterapia). La inmunoterapia podría no afectar a la calidad de vida relacionada con la salud (medida con una escala de puntos de 0 a 100, la calidad de vida de las personas con inmunoterapia fue solo 4,8 puntos mejor de media). Es probable que la inmunoterapia reduzca los efectos secundarios graves (si 630 de cada 1000 personas con quimioterapia tuvieron efectos secundarios graves a los 15 meses, 76 menos [entre 126 menos y 25 más] de cada 1000 tendrían efectos secundarios graves con la inmunoterapia).
Principales limitaciones de la evidencia
En función del desenlace, la confianza en la evidencia es de baja a moderada.
En comparación con la quimioterapia, es probable que la inmunoterapia para el tratamiento del carcinoma urotelial avanzado o metastásico tenga un efecto escaso o nulo sobre el riesgo de muerte por cualquier causa cuando se utiliza como tratamiento de primera línea. Aun así, podría reducir el riesgo de muerte por cualquier causa cuando se utiliza como tratamiento de segunda línea. La calidad de vida relacionada con la salud de los participantes que reciben tratamiento de primera y segunda línea no parece verse afectada por la inmunoterapia. La inmunoterapia probablemente reduzca, o podría reducir, los eventos adversos de grado 3 a 5 cuando se utiliza como tratamiento de primera y segunda línea, respectivamente.
Los inhibidores de los puntos de control inmunitarios son cada vez más importantes en el algoritmo de tratamiento del cáncer de vejiga localmente avanzado y metastásico. Existen numerosos estudios en curso que investigan estos agentes como tratamientos de primera y segunda línea, tanto solos como en combinación con quimioterapia o en un contexto de tratamiento de mantenimiento.
Evaluar los efectos de los inhibidores de puntos de control inmunitarios en comparación con la quimioterapia como tratamiento de primera y segunda línea del carcinoma urotelial avanzado o metastásico.
Se realizó una búsqueda exhaustiva que incluyó la Biblioteca Cochrane, MEDLINE, Embase, otras tres bases de datos, varios registros de ensayos, otras fuentes de literatura gris y resúmenes de congresos sin restricciones de idioma ni estado de publicación. Se limitó el periodo de búsqueda desde 2000 hasta agosto de 2022.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) que utilizaron inmunoterapia versus quimioterapia y se habrían tenido en cuenta ensayos no aleatorizados en ausencia de datos de ensayos aleatorizados. Los participantes presentaban carcinoma urotelial localmente avanzado inoperable (cT4b o N+, o ambos) o metastásico (M1) (o ambos) de vejiga o vías urinarias superiores. Se excluyeron los estudios de personas en las que la inmunoterapia se utilizó combinada con quimioterapia o en un contexto de vigilancia.
Dos autores de la revisión clasificaron de forma independiente los estudios para inclusión y resumieron los datos de los estudios incluidos. Se realizaron análisis estadísticos utilizando un modelo de efectos aleatorios y se interpretaron de acuerdo con el Manual Cochrane de Revisiones Sistemáticas de Intervenciones (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions) . Se utilizó GRADE para calificar la certeza de la evidencia por cada desenlace.
Se incluyeron cinco ECA y se identificaron siete estudios con un único grupo. Los ECA incluyeron 3572 participantes que compararon la inmunoterapia con la quimioterapia para el tratamiento del cáncer de vejiga localmente avanzado y metastásico.
Tratamiento de primera línea
Es probable que la inmunoterapia tenga poco o ningún efecto sobre el riesgo de muerte por cualquier causa cuando se utiliza como tratamiento de primera línea en comparación con la quimioterapia (cociente de riesgos instantáneos [CRI] 0,97; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,87 a 1,07; I 2 = 0%; tres estudios, 2068 participantes; evidencia de certeza moderada). Lo anterior corresponde a 750 muertes por cada 1000 participantes con quimioterapia y 11 muertes menos (45 menos a 26 más) por cada 1000 participantes con inmunoterapia a los 36 meses. Es probable que la inmunoterapia tenga poco o ningún efecto sobre la calidad de vida relacionada con la salud (diferencia de medias [DM] 4,10; IC del 95%: 3,83 a 4,37; un estudio, 393 participantes; evidencia de certeza moderada), cuando se asume una diferencia mínima clínicamente importante (DMCI) de al menos 6 puntos (mediante la herramienta Functional Assessment of Cancer Therapy – Bladder [FACT-BL]; escala de 0 a 156 donde las puntuaciones más altas representan una mejor calidad de vida). Es probable que la inmunoterapia reduzca los eventos adversos de grado 3 a 5 (RR 0,47; IC del 95%: 0,29 a 0,75; I 2 = 97%; tres estudios, 2046 participantes; evidencia de certeza moderada). Lo anterior corresponde a 908 eventos adversos de grado 3 a 5 por cada 1000 participantes con quimioterapia y 481 eventos adversos de grado 3 a 5 menos (644 menos a 227 menos) por cada 1000 participantes con inmunoterapia.
No se encontró evidencia para el desenlace de tiempo hasta la muerte por cáncer de vejiga. Es probable que la inmunoterapia aumente el riesgo de tiempo hasta la progresión de la enfermedad (CRI 1,33; IC del 95%: 1,17 a 1,50; I 2 = 0%; dos estudios, 1349 participantes; evidencia de certeza moderada). Lo anterior corresponde a 660 eventos por cada 1000 participantes con quimioterapia y 102 eventos más (57 más a 152 más) por cada 1000 participantes con inmunoterapia a los 36 meses. La inmunoterapia podría reducir la interrupción definitiva del tratamiento por efectos adversos (RR 0,47; IC del 95%: 0,20 a 1,10; I 2 = 94%; tres estudios, 2046 participantes; evidencia de certeza baja). Lo anterior corresponde a 338 interrupciones por cada 1000 participantes con quimioterapia y 179 interrupciones menos (271 menos a 34 más) por cada 1000 participantes con inmunoterapia.
Tratamiento de segunda línea
La inmunoterapia podría reducir el riesgo de muerte por cualquier causa cuando se utiliza como tratamiento de segunda línea (CRI 0,72; IC del 95%: 0,63 a 0,81; I 2 = 0%; dos estudios, 1473 participantes; evidencia de certeza baja). Lo anterior corresponde a 920 muertes por cada 1000 participantes con quimioterapia (vinflunina, paclitaxel, docetaxel) y 59 muertes menos (95 menos a 28 menos) por cada 1000 participantes con inmunoterapia a los 36 meses. La inmunoterapia podría tener poco o ningún efecto sobre la calidad de vida relacionada con la salud en comparación con la quimioterapia (DM 4,82; IC del 95%: -3,11 a 12,75; I 2 = 85%; dos estudios, 727 participantes; evidencia de certeza baja), suponiendo una DMCI de al menos 10 puntos (utilizando la herramienta EORTC QLQ; escala de 0 a 100 donde las puntuaciones más altas representan una mejor calidad de vida). La inmunoterapia podría reducir los eventos adversos de grado 3 a 5 en los participantes que reciben tratamiento de segunda línea (RR 0,89; IC del 95%: 0,81 a 0,97; I 2 = 9%; dos estudios, 1423 participantes; evidencia de certeza baja). Lo anterior corresponde a 630 eventos adversos de grado 3 a 5 por cada 1000 participantes con quimioterapia y 76 eventos adversos de grado 3 a 5 menos (126 menos a 25 menos) por cada 1000 participantes con inmunoterapia.
No se encontró evidencia para el desenlace de tiempo hasta la muerte por cáncer de vejiga. No se sabe con certeza si la inmunoterapia reduce el riesgo de progresión de la enfermedad (CRI 0,99; IC del 95%: 0,84 a 1,16; I 2 = 0%; dos estudios, 1473 participantes; evidencia de certeza muy baja). La inmunoterapia podría reducir la interrupción definitiva del tratamiento por eventos adversos en participantes que reciben tratamiento de segunda línea (RR 0,35; IC del 95%: 0,17 a 0,72; I 2 = 69%; dos estudios, 1473 participantes; evidencia de certeza baja). Lo anterior corresponde a 110 interrupciones por cada 1000 participantes con quimioterapia y 72 interrupciones menos (91 menos a 31 menos) por cada 1000 participantes con inmunoterapia.
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