¿Pueden los síntomas y la exploración médica diagnosticar con exactitud la enfermedad covid-19?

La covid-19 es una enfermedad infecciosa causada por el virus SARS-CoV-2. La mayoría de personas con covid-19 presenta enfermedad respiratoria de leve a moderada; otras, enfermedad grave, como la neumonía por covid-19. El diagnóstico formal requiere un análisis de laboratorio de muestras de nariz y garganta, o pruebas de diagnóstico por imagen, como las tomografías computarizadas. Sin embargo, la primera información diagnóstica, y la más accesible, es la que proviene de los signos y síntomas de la exploración clínica. Si el diagnóstico inicial por signos y síntomas fuera exacto, se reduciría la necesidad de pruebas diagnósticas especializadas que llevan mucho tiempo.

Los síntomas los experimenta el paciente. Las personas con covid-19 leve pueden experimentar tos, dolor de garganta, fiebre alta, diarrea, dolor de cabeza, dolor muscular o articular, fatiga y pérdida del sentido del olfato y del gusto. Los síntomas de la neumonía covid-19 incluyen dificultad para respirar, pérdida de apetito, confusión, dolor o presión en el pecho y temperatura alta (más de 38 °C).

Los signos se evalúan mediante una exploración clínica, e incluyen sonidos pulmonares, presión arterial y frecuencia cardíaca.

A menudo, las personas con síntomas leves acuden a su médico (de atención primaria) para un diagnóstico inicial. Las personas con síntomas más graves pueden acudir a un hospital o a un servicio de urgencias. Dependiendo de sus signos y síntomas, los pacientes pueden ser enviados a casa para aislarse, pueden someterse a más pruebas o ser hospitalizados.

¿Por qué es importante el diagnóstico exacto?

Un diagnóstico exacto asegura que las personas reciban el tratamiento correcto rápidamente; que no se les hagan pruebas, se les trate o se les aísle innecesariamente; y que no corran el riesgo de propagar la covid-19. Esto es importante para cada individuo y ahorra tiempo y recursos.

¿Qué se quería averiguar?

Se quiso saber la exactitud del diagnóstico de la covid-19 y la neumonía por covid-19 en un ámbito de atención primaria u hospitalario, basado en los signos y síntomas derivados de la exploración médica.

¿Qué se hizo?

Se buscaron estudios que evaluaran la exactitud de los signos y síntomas para diagnosticar la covid-19 leve y la neumonía por covid-19. Los estudios podían incluir a personas con posible covid-19 o a personas de las que se sabía que tenían (o que no tenían) covid-19. Los estudios debían realizarse únicamente en centros de atención primaria o en servicios ambulatorios hospitalarios e incluir al menos 10 participantes con algún signo o síntoma que pudiera ser covid-19.

Estudios incluidos

Se encontraron 16 estudios relevantes con 7706 participantes. Los estudios evaluaron 27 signos y síntomas separados, pero ninguno evaluó combinaciones de signos y síntomas. Siete se realizaron en consultas externas hospitalarias (2172 participantes), cuatro en servicios de urgencias (1401 participantes), pero ninguno en centros de atención primaria. Ningún estudio incluyó a niños y solo un estudio se centró en adultos más mayores. Todos los estudios confirmaron el diagnóstico de covid-19 con las pruebas más exactas disponibles.

Resultados principales

Los estudios no distinguieron claramente entre la covid-19 leve y moderada y la neumonía por covid-19, por lo que se presentan los resultados de ambas afecciones juntos.

Los resultados indican que al menos la mitad de los participantes con covid-19 presentaron tos, dolor de garganta, fiebre alta, dolor muscular o articular, fatiga y dolor de cabeza. Sin embargo, la tos y el dolor de garganta también eran habituales en personas sin covid-19, por lo que estos síntomas por sí solos son menos útiles para el diagnóstico de la covid-19. La alta temperatura, el dolor muscular o articular, la fatiga y el dolor de cabeza aumentan considerablemente la probabilidad de la enfermedad covid-19 cuando están presentes.

¿Qué fiabilidad tienen los resultados?

La exactitud de los signos y síntomas individuales varió ampliamente entre los estudios. Además, los estudios seleccionaron a los participantes de manera que la exactitud de las pruebas basadas en los signos y síntomas podría estar poco clara.

Conclusiones

Todos los estudios se realizaron en servicios ambulatorios hospitalarios, por lo que los resultados no son representativos de los contextos de atención primaria. Los resultados no se aplican a niños ni a adultos mayores específicamente, y no diferencian claramente entre la enfermedad covid-19 más leve y la neumonía por covid-19.

Los resultados sugieren que un solo síntoma o signo incluido en esta revisión no puede diagnosticar con exactitud la covid-19. Los médicos basan el diagnóstico en múltiples signos y síntomas, pero los estudios no reflejaron este aspecto de la práctica clínica.

Es necesario seguir investigando las combinaciones de signos y síntomas; síntomas que probablemente sean más específicos, como la pérdida del sentido del olfato; y realizar pruebas en poblaciones no seleccionadas, en entornos de atención primaria y en niños y adultos mayores.

¿Qué grado de actualización tiene esta revisión?

Los autores de la revisión buscaron estudios publicados de enero a abril de 2020.

Conclusiones de los autores: 

Los signos y síntomas individuales incluidos en esta revisión parecen tener propiedades diagnósticas muy deficientes, aunque esto debe interpretarse en el contexto del sesgo de selección y la heterogeneidad entre los estudios. Sobre la base de los datos disponibles actualmente, ni la ausencia ni la presencia de signos o síntomas son lo suficientemente exactas como para confirmar o descartar la enfermedad. Se necesitan urgentemente estudios prospectivos en una población no seleccionada que acuda a los centros de atención primaria o a los servicios ambulatorios hospitalarios, que examinen combinaciones de signos y síntomas para evaluar el cuadro sindrómico inicial de la enfermedad COVID-19. Los resultados de esos estudios podrían servir de base para posteriores decisiones de gestión, como el autoaislamiento o la selección de pacientes para realizar más pruebas de diagnóstico. También se necesitan datos sobre síntomas potencialmente más específicos como la pérdida del sentido del olfato. Los estudios en adultos mayores son especialmente importantes.

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Antecedentes: 

Algunas personas con infección por SARS-CoV-2 permanecen asintomáticas, mientras que en otras, la infección puede causar la enfermedad covid-19 leve a moderada y la neumonía por covid-19, que lleva a algunos pacientes a necesitar cuidados intensivos y, en algunos casos, a la muerte, especialmente en los adultos mayores. Síntomas como la fiebre o la tos, y signos como la saturación de oxígeno o los hallazgos de la auscultación pulmonar, son la primera información de diagnóstico y la más disponible. Esa información podría utilizarse para descartar la enfermedad covid-19, o para seleccionar a pacientes para realizar más pruebas de diagnóstico.

Objetivos: 

Evaluar la exactitud diagnóstica de los signos y síntomas para determinar si un paciente que acude a servicios de atención primaria o a servicios ambulatorios de un hospital, como el servicio de urgencias o a centros especiales para la covid-19, tiene la covid-19 o neumonía por covid-19.

Métodos de búsqueda: 

El 27 de abril de 2020 se realizaron búsquedas electrónicas en el registro de estudios covid-19 de Cochrane (Cochrane COVID-19 Study Register) y en la University of Bern living search database, que se actualiza diariamente con artículos publicados de PubMed y Embase y con prepublicaciones de medRxiv y bioRxiv. Además, se revisaron los repositorios de las publicaciones de covid-19. No se aplicaron restricciones de idioma.

Criterios de selección: 

Los estudios fueron elegibles si incluían a pacientes con sospecha de enfermedad por covid-19, o si reclutaban casos confirmados de enfermedad por covid-19 y controles sin covid-19. Los estudios fueron elegibles si reclutaban a pacientes que acudían a servicios de atención primaria o a servicios ambulatorios de un hospital. Los estudios que incluían a pacientes que contrajeron la infección por SARS-CoV-2 mientras estuvieron ingresados en el hospital no fueron elegibles. El tamaño mínimo de la muestra elegible fue de 10 participantes. Todos los signos y síntomas fueron elegibles para esta revisión, incluyendo signos y síntomas individuales o combinaciones. Se aceptaron una serie de estándares de referencia, como la reacción en cadena de la polimerasa de transcripción inversa (RT-PCR), los conocimientos clínicos, las pruebas de diagnóstico por imagen, las pruebas serológicas y la Organización Mundial de la Salud (OMS) u otras definiciones de covid-19.

Obtención y análisis de los datos: 

Pares de autores de la revisión completaron de forma independiente la selección de los estudios, tanto en la etapa de los títulos y los resúmenes, como en la de la revisión del texto completo. Cualquier desacuerdo se resolvió mediante discusión con un tercer autor de la revisión. Dos autores de la revisión extrajeron los datos de forma independiente y resolvieron los desacuerdos mediante discusión con un tercer autor de la revisión. Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron el riesgo de sesgo mediante la lista de verificación QUADAS-2. Los análisis fueron descriptivos, presentando la sensibilidad y especificidad en diagramas de bosque (forest plots) emparejados, en el espacio ROC (de la curva de rendimiento diagnóstico) y en diagramas de puntos conectados (dumbbell plots). No se intentó realizar un metanálisis debido al reducido número de estudios, la heterogeneidad entre ellos y el alto riesgo de sesgo.

Resultados principales: 

Se identificaron 16 estudios con 7706 participantes en total. La prevalencia de la covid-19 varió del 5 % al 38 %, con una mediana de 17 %. No hubo estudios de centros de atención primaria, aunque sí se hallaron siete estudios en consultas externas hospitalarias (2172 participantes), y cuatro en servicios de urgencias (1401 participantes). Se hallaron datos de 27 signos y síntomas, que se dividen en cuatro categorías diferentes: sistémicos, respiratorios, gastrointestinales y cardiovasculares. Ningún estudio evaluó combinaciones de diferentes signos y síntomas y los resultados varían mucho entre los estudios. La mayoría tuvo una sensibilidad muy baja y una alta especificidad; sólo seis síntomas tuvieron una sensibilidad de al menos el 50% en al menos un estudio: tos, dolor de garganta, fiebre, mialgia o artralgia, fatiga y dolor de cabeza. De estos, la fiebre, la mialgia o artralgia, la fatiga y el dolor de cabeza podrían considerarse síntomas de alerta (definidos como con un cociente de probabilidad positiva de al menos 5) para la covid-19, ya que su especificidad estaba por encima del 90%, lo que significa que aumentan considerablemente la probabilidad de que se presente la covid-19.

Siete estudios tenían un alto riesgo de sesgo para la selección de los participantes porque la inclusión en los estudios dependía de los protocolos de prueba y de derivación aplicables, que incluían muchos de los signos y síntomas objeto de estudio en esta revisión. Cinco estudios sólo incluyeron a participantes con neumonía en el diagnóstico por imágenes, lo que sugiere que se trata de una población altamente seleccionada. En otros cuatro estudios, no fue posible evaluar el riesgo de sesgo de selección. Estos factores hacen que sea muy difícil determinar las propiedades diagnósticas de estos signos y síntomas a partir de los estudios incluidos.

También preocupaba la aplicabilidad de estos resultados, ya que la mayoría de los estudios incluían a participantes que ya habían sido ingresados en el hospital o que acudían al hospital. Esto hace que estos hallazgos sean menos aplicables a las personas que acuden a la atención primaria, que pueden tener una enfermedad menos grave y una menor prevalencia de la enfermedad de covid-19. Ninguno de los estudios incluyó datos de niños y solo un estudio se centró específicamente en adultos más mayores. Se espera que las futuras actualizaciones de esta revisión puedan proporcionar más información sobre las propiedades diagnósticas de los signos y síntomas en diferentes entornos y grupos etarios.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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