Cirugía para la tendinopatía de la rótula (rodilla de saltador)

Antecedentes

La tendinopatía de la rótula es una afección dolorosa que afecta habitualmente a los atletas que entrenan mucho con actividades de salto, por ejemplo, los que juegan voleibol y baloncesto. Muchos pacientes con esta afección no pueden continuar con el deporte elegido con el mismo nivel de competición o intensidad de entrenamiento. Existen muchos tratamientos para esta afección y el más frecuente es un tipo particular de ejercicio llamado ejercicio excéntrico (donde el tendón está bajo tensión mientras el músculo se alarga).

Otros tratamientos para la tendinopatía de la rótula incluyen analgesia oral y tópica (medicación analgésica tomada por vía oral o aplicada a la piel), varios inyectables (p.ej., corticosteroides) y cirugía. La cirugía se utiliza si los otros tratamientos fracasan y es el tratamiento evaluado en esta revisión.

Características de los estudios

Esta revisión Cochrane está actualizada hasta julio de 2018. Se realizaron búsquedas en las bases de datos en línea de todos los estudios (específicamente ensayos controlados aleatorizados) que compararan el tratamiento quirúrgico con el tratamiento no quirúrgico en pacientes adultos con tendinopatía rotuliana. Se encontraron dos estudios que compararon la extracción quirúrgica abierta con ejercicios excéntricos (un estudio con 40 pacientes) y la cirugía artroscópica con inyecciones esclerosantes (estas cicatrizan y bloquean los vasos sanguíneos que irrigan fibras nerviosas hasta el tendón enfermo) (un estudio con 56 pacientes). Los estudios se realizaron en ámbitos ambulatorios en dos países (Noruega y Suecia). La mayoría de los pacientes de los estudios fueron hombres, con una edad media que varió entre 27 y 31 años, y una duración media de los síntomas de 24 a 33 meses. Los ensayos se realizaron sin patrocinio (apoyo financiero) de la industria (compañías médicas o de dispositivos), pero algunos autores del único estudio recibieron financiamiento de compañías farmacéuticas además del financiamiento para la investigación de fuentes no relacionadas con la industria.

Resultados clave

En comparación con los ejercicios excéntricos, la cirugía abierta ofreció pocos efectos beneficiosos a los 12 meses (los resultados individuales son los siguientes).

Dolor (puntuaciones menores significan menos dolor)

Mejoró en el 4% (varió desde el 4% peor al 12% mejor) o en 0,4 puntos en una escala de cero a 10 puntos.

Los pacientes sometidos a cirugía calificaron el dolor con 1,3 puntos.

Los pacientes que realizaron ejercicios excéntricos calificaron el dolor con 1,7 puntos.

Evaluación global del éxito (pacientes que no informaron dolor a los 12 meses)

El 10% menos de los pacientes no presentaron dolor (entre 38% menos y 18% más) o diez pacientes menos de 100.

Veinticinco de 100 pacientes no presentaron dolor con la cirugía.

Treinta y cinco de 100 pacientes no presentaron dolor con los ejercicios excéntricos.

Retiros

Ningún participante de los dos grupos se retiró del estudio.

El estudio no informó sobre mejorías en la calidad de vida ni los eventos adversos (incluidas las roturas de tendones).

En comparación con las inyecciones esclerosantes, la cirugía artroscópica (mínimamente invasiva) dio lugar a alguna reducción del dolor y mejoría en la evaluación global del éxito de los participantes a los 12 meses (los resultados individuales son los siguientes; es probable que otros estudios cambien estos resultados).

Dolor (puntuaciones menores significan menos dolor)

Mejoría en el 28% (entre el 15% y el 42% mejor) o en 28 puntos en una escala de cero a 100 puntos.

Los pacientes sometidos a cirugía calificaron el dolor con 12,8 puntos.

Los pacientes que recibieron la inyección esclerosante calificaron el dolor con 41,1 puntos.

Evaluación global del éxito (éxito informado por los participantes, una puntuación más alta es mejor)

Mejoró en el 34% (entre el 19% y el 49%) o en 33,9 puntos en una escala de cero a 100 puntos.

Los pacientes sometidos a cirugía calificaron el dolor con 86,8 puntos.

Los pacientes que recibieron la inyección esclerosante calificaron el dolor con 52,9 puntos.

Retiros

Un paciente de cada grupo (4%) se retiró del estudio por motivos no relacionados con el tratamiento.

El estudio no informó sobre mejorías en la calidad de vida, mejorías en la puntuación funcional ni los eventos adversos (incluidas las roturas de tendones).

Calidad de la evidencia

Se decidió que la evidencia fue de baja certeza debido a las deficiencias en el diseño de los estudios que pueden sobrestimar los efectos beneficiosos del tratamiento. Por ejemplo, los pacientes involucrados en el estudio sabían qué tratamiento recibían, los estudios informaron selectivamente algunos resultados pero no otros y hubo imprecisión en los resultados debido al escaso número de participantes y ensayos. Por lo tanto, no se sabe si la cirugía tiene algún efecto beneficioso sobre los ejercicios excéntricos o las inyecciones esclerosantes en el tratamiento de la tendinopatía rotuliana en pacientes adultos. Es probable que estudios adicionales cambien los resultados.

Conclusiones de los autores: 

No se sabe si la cirugía es beneficiosa en comparación con otras intervenciones terapéuticas, como los ejercicios excéntricos o los inyectables. Evidencia de baja certeza muestra que la cirugía para la tendinopatía rotuliana puede no tener efectos beneficios clínicamente importantes sobre el ejercicio excéntrico en cuanto al dolor, la funcionalidad o el éxito del tratamiento informado por el participante, pero puede dar lugar a una reducción del dolor clínicamente significativa y a un éxito del tratamiento en comparación con las inyecciones esclerosantes. Sin embargo, es probable que los estudios de investigación adicionales cambien estos resultados. La evidencia se disminuyó dos niveles debido al pequeño tamaño de la muestra y a la susceptibilidad al sesgo. No se sabe si existen riesgos adicionales asociados con la cirugía, ya que los autores del estudio no informaron los eventos adversos. La cirugía parece estar incorporada en la práctica clínica para la tendinopatía de la rótula en estadio tardío, debido al agotamiento de otros métodos terapéuticos en lugar de porque exista evidencia de efectos beneficiosos.

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Antecedentes: 

La tendinopatía rotuliana es una afección por sobreuso que habitualmente afecta a los atletas. Por lo general, si las terapias médicas y físicas no logran tratarla de manera efectiva, se ofrece la cirugía. Existe una variación en el tipo de cirugía que se realiza para esta afección.

Objetivos: 

Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la cirugía para la tendinopatía rotuliana en pacientes adultos.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos, hasta el 17 de julio de 2018: el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) a través de la Cochrane Library, OVID MEDLINE, OVID Embase, los registros de ensayos clínicos (www.ClinicalTrials.gov) y el portal de ensayos de la OMS (www.who.int/ictrp/en/).

Criterios de selección: 

Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon las técnicas quirúrgicas (abiertas o artroscópicas) con el tratamiento no quirúrgico (incluida la cirugía placebo, el ejercicio u otras modalidades no quirúrgicas) en pacientes adultos con tendinopatía rotuliana.

Las medidas de resultado principales evaluadas fueron: dolor de rodilla, funcionalidad, calidad de vida, evaluación global del éxito de los participantes, tasa de retiro, proporción con eventos adversos y proporción con rotura de tendones.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión seleccionaron los estudios para inclusión, extrajeron las características de los ensayos y los datos de los resultados, evaluaron el riesgo de sesgo y evaluaron la calidad de la evidencia mediante GRADE.

Resultados principales: 

Dos ensayos (92 participantes) cumplieron los criterios de inclusión. A los participantes de ambos ensayos se les dio seguimiento durante 12 meses. Ningún ensayo comparó cirugía con cirugía placebo. Un ensayo (40 participantes asignados al azar) comparó la escisión quirúrgica abierta con ejercicios excéntricos, y el otro comparó la cirugía artroscópica con las inyecciones esclerosantes (52 participantes asignados al azar). Debido a la naturaleza de las intervenciones, ni los participantes ni los investigadores estuvieron cegados a la asignación a los grupos, lo que resultó en un potencial sesgo de realización y detección. Algunos resultados no se registraron de forma selectiva, lo que dio lugar a sesgo de informe. En general, la certeza de la evidencia de estos estudios fue baja para todos los resultados debido a la posibilidad de sesgo y a la imprecisión debido a los tamaños pequeños de la muestra.

En comparación con los ejercicios excéntricos, evidencia de baja certeza indica que la escisión quirúrgica abierta no tiene efectos beneficiosos clínicamente importantes con respecto al dolor de rodilla, la funcionalidad o la evaluación global del éxito. A los 12 meses, el dolor medio de rodilla (medido por el dolor al saltar de pie en una escala de 10 puntos [puntuaciones menores indican menos dolor]) fue 1,7 puntos (desviación estándar [DE] 1,6) en el grupo de entrenamiento excéntrico y 1,3 (DE 0,8) en el grupo quirúrgico (un ensayo, 40 participantes). Esto equivale a una reducción absoluta del dolor del 4% (que varía entre el 4% peor y el 12% mejor, siendo la diferencia mínima clínicamente importante del 15%) y una reducción relativa del dolor del 10% mejor (que varía entre el 30% mejor y el 10% peor) en el grupo de tratamiento. A los 12 meses, la funcionalidad en la escala del Victorian Institute of Sport Assessment (VISA) de cero a 100 puntos fue 65,7 (DE 23,8) en el grupo de entrenamiento excéntrico y 72,9 (DE 11,7) en el grupo quirúrgico (un ensayo, 40 participantes). Esto equivale a un cambio absoluto del 7% en una mejor funcionalidad (que varía entre el 4% peor y el 19% mejor) y un cambio relativo del 25% mejor (que varía entre el 15% peor y el 65% mejor, siendo la diferencia mínima clínicamente importante del 13%). La evaluación global del éxito de los participantes se midió por el número de pacientes sin dolor a los 12 meses: 7/20 participantes del grupo de entrenamiento excéntrico no informaron dolor, en comparación con 5/20 del grupo de cirugía abierta (cociente de riesgos [CR] 0,71 [IC del 95%: 0,27 a 1,88]; un ensayo, 40 participantes). No hubo retiros, pero cinco de 20 pacientes del grupo de ejercicio excéntrico pasaron a la escisión quirúrgica abierta. No se midió la calidad de vida, los eventos adversos ni las roturas de tendones.

En comparación con la inyección esclerosante, evidencia de baja certeza indica que la cirugía artroscópica puede proporcionar una reducción del dolor y una mejoría en la evaluación global del éxito de los participantes; sin embargo, es probable que otros estudios cambien estos resultados. A los 12 meses, el dolor medio con las actividades, medido en una escala de 100 puntos (puntuaciones menores que indican menos dolor), fue 41,1 (DE 28,5) en el grupo de inyección esclerosante y 12,8 (DE 19,3) en el grupo de cirugía artroscópica (un ensayo, 52 participantes). Esto equivale a una reducción absoluta del dolor del 28% mejor (que varía entre el 15% y el 42% mejor, siendo la diferencia mínima clínicamente importante del 15%), y un cambio relativo del 41% mejor (que varía entre el 21% y el 61% mejor). A los 12 meses, la evaluación global media del éxito de los participantes, medida por la satisfacción en una escala de 100 puntos (escala de cero a 100, puntuaciones más altas que indican mayor satisfacción), fue 52,9 (DE 32,6) en el grupo de inyección esclerosante y 86,8 (DE 20,8) en el grupo de cirugía artroscópica (un ensayo, 52 participantes). Esto equivale a una mejora absoluta del 34% (que varía entre el 19% y el 49%). En ambos grupos, un participante (4%) se retiró del estudio. No se informaron las puntuaciones del resultado funcional, incluida la puntuación VISA. No se informó la evaluación de la calidad de vida, los eventos adversos ni, específicamente, la proporción de rotura de tendones.

No se realizó un análisis de subgrupos para evaluar las diferencias en el resultado entre la escisión artroscópica o la escisión quirúrgica abierta, ya que no se identificó más de un estudio con un comparador común.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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