Detección sistemática con histeroscopia en pacientes subfértiles que tratan de concebir espontáneamente y antes de la fecundación in vitro

Pregunta de la revisión

Evaluar la seguridad y la utilidad de realizar una detección sistemática con histeroscopia en los resultados reproductivos de las pacientes que tratan de concebir espontáneamente y las sometidas a fecundación in vitro (FIV).

Antecedentes

En mujeres que presentan dificultades no explicadas para lograr un embarazo o las que buscan un tratamiento de fertilidad avanzado, como la inseminación intrauterina o la FIV, se ha sugerido que la histeroscopia (visualización del interior del útero mediante un telescopio) puede ayudar a lograr los resultados buscados. Con la ecografía sistemática durante el examen médico pueden pasarse por alto anomalías más pequeñas en el interior del útero, que pueden detectarse y tratarse simultáneamente con una histeroscopia. También puede aumentar el éxito si se facilita la transferencia del embrión o la inseminación posterior, al ensanchar el cuello del útero (dilatación cervical) o debido a un efecto de raspado sobre el endometrio (revestimiento del útero), que puede ayudar a mejorar la implantación del embrión (adherencia al revestimiento uterino).

Características de los estudios

Para las pacientes que desean lograr un embarazo espontáneamente, se halló un ensayo (200 mujeres). Para las pacientes sometidas a FIV, se incluyeron diez ensayos (3750 mujeres). Todos los ensayos evaluaron los efectos de la detección sistemática con histeroscopia en comparación con ninguna histeroscopia. La evidencia está actualizada hasta septiembre 2018.

Resultados clave

En las pacientes que deseaban lograr un embarazo espontáneamente, la histeroscopia se asoció con una posibilidad mayor de embarazo en curso y clínico en un estudio de riesgo de sesgo alto. El ensayo no informó de eventos adversos después de la histeroscopia. La tasa de abortos espontáneos fue más alta después de la histeroscopia.

En las pacientes sometidas a FIV, los estudios incluidos indicaron que la detección sistemática con histeroscopia inicial mejoró la posibilidad de un embarazo clínico o de nacidos vivos. Sin embargo, los eventos adversos después de la histeroscopia se informaron de modo deficiente, por lo que no se pudo evaluar la seguridad de esta intervención. Para las pacientes en un consultorio característico con una tasa de nacidos vivos de 22%, se esperaría que la detección sistemática con histeroscopia diera lugar a una tasa de nacidos vivos de entre un 25% y un 32%. No aumentó el riesgo de aborto espontáneo después de la histeroscopia.

No se encontraron ensayos de pacientes que desearan someterse a inseminación intrauterina.

Calidad de la evidencia

Hubo evidencia de calidad muy baja de un estudio en pacientes que intentaban lograr un embarazo espontáneamente.

Hubo evidencia de calidad baja de que una detección sistemática con histeroscopia, antes de la FIV, podría aumentar la posibilidad de embarazo clínico o de nacidos vivos, y evidencia de calidad muy baja acerca de los eventos adversos después de la histeroscopia. La certeza de la evidencia se redujo debido al riesgo de sesgo y la heterogeneidad estadística.

Conclusiones de los autores: 

Actualmente, no existe evidencia de calidad alta para apoyar el uso sistemático de la histeroscopia como método de detección en la población general de pacientes subfértiles, con cavidad uterina normal detectada por ecografía o histerosalpingografía en el examen médico básico de fertilidad, para mejorar las tasas de éxito reproductivo.

En las pacientes sometidas a FIV, la evidencia de calidad baja, incluidos todos los estudios que informaron de estos resultados, sugiere que la detección sistemática con histeroscopia antes de la FIV puede aumentar las tasas de embarazo clínico y de nacidos vivos. Sin embargo, los resultados agrupados de los únicos dos ensayos con un riesgo de sesgo bajo no mostraron beneficios con la detección sistemática con histeroscopia antes de la FIV.

Como los estudios que indicaron un efecto son los que tuvieron una ocultación de la asignación poco clara, no se sabe si la detección sistemática con histeroscopia aumenta el embarazo clínico y de nacidos vivos, sea para todas las pacientes o para quienes tuvieron dos o más intentos fallidos de FIV. No hay evidencia suficiente para establecer conclusiones acerca de la seguridad de la detección sistemática con histeroscopia.

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Antecedentes: 

La detección sistemática con histeroscopia en pacientes con infertilidad no explicada, o antes de la inseminación intrauterina (IIU) o la fecundación in vitro (FIV), puede descubrirse patología intrauterina que no puede ser detectada mediante la ecografía transvaginal habitual. La histeroscopia (con fines meramente diagnósticos o terapéuticos) puede mejorar los resultados reproductivos.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad y la seguridad de la detección sistemática con histeroscopia en pacientes subfértiles sometidas a evaluación por la infertilidad, y pacientes subfértiles sometidas a IIU o FIV.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Ginecología y Fertilidad (Cochrane Gynaecology and Fertility Group Specialised Register), CENTRAL CRSO, MEDLINE, Embase, ClinicalTrials.gov, y en la World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform (septiembre 2018). Se realizaron búsquedas en las listas de referencias de los artículos relevantes y búsquedas manuales en las actas de conferencias pertinentes.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios que compararon la detección sistemática con histeroscopia versus ninguna intervención en pacientes subfértiles que deseaban para concebir espontáneamente, o antes de someterse a una IIU o FIV.

Obtención y análisis de los datos: 

Se seleccionaron los estudios de forma independiente, se extrajeron los datos y se evaluó el riesgo de sesgo. Los resultados primarios fueron la tasa de nacidos vivos y las complicaciones después de la histeroscopia. Se analizaron los datos mediante el cociente de riesgos (CR) y el modelo de efectos fijos. Se evaluó la calidad general de la evidencia con los criterios GRADE.

Resultados principales: 

Se recuperaron 11 estudios. Se incluyó un ensayo que evaluó la detección sistemática con histeroscopia versus ninguna histeroscopia en pacientes con subfertilidad no explicada, que trataban de concebir espontáneamente. No se sabe si mejora la tasa de embarazos en curso después de una detección sistemática con histeroscopia en las pacientes con al menos dos años de subfertilidad no explicada (CR 4,30; IC del 95%: 2,29 a 8,07; un ECA; participantes = 200; evidencia de muy baja calidad). Para un consultorio típico, con una tasa de embarazo en curso de 10% sin histeroscopia, se esperaría que la detección sistemática con histeroscopia dé lugar a una tasa de embarazo en curso de entre un 23% y un 81%. El estudio incluido no informó de eventos adversos en los grupos de tratamiento. No se sabe si mejora la tasa de embarazo clínico (CR 3,80; IC del 95%: 2,31 a 6,24; un ECA; participantes = 200; evidencia de calidad muy baja) ni si aumenta la tasa de aborto espontáneo (CR 2,80; IC del 95%: 1,05 a 7,48; un ECA; participantes = 200; evidencia calidad de muy baja), después de la detección sistemática con histeroscopia en pacientes con al menos dos años de subfertilidad no explicada.

Se incluyeron diez ensayos con 1836 pacientes sometidas a detección sistemática con histeroscopia y 1914 que no fueron sometidas a ninguna histeroscopia antes de la FIV. Las limitaciones principales en la calidad de la evidencia fueron el informe inadecuado de los métodos de estudio y la mayor heterogeneidad estadística. Ocho de los diez ensayos presentaban un riesgo de sesgo incierto para la ocultación de la asignación.

La detección sistemática con histeroscopia antes de la FIV podría aumentar la tasa de nacidos vivos (CR 1,26; IC del 95%: 1,11 a 1,43; seis ECA; participantes = 2745; I² = 69%; evidencia de baja calidad). Para un consultorio típico, con una tasa de nacidos vivos de 22%, se esperaría que la detección sistemática con histeroscopia dé lugar a una tasa de nacidos vivos de entre un 25% y un 32%. Sin embargo, el análisis de sensibilidad mediante el agrupamiento de los resultados de los ensayos de riesgo de sesgo bajo no demostró ningún aumento de la tasa de nacidos vivos después de la detección sistemática con histeroscopia (CR 0,99; IC del 95%: 0,82 a 1,18; dos ECA; participantes = 1452; I² = 0%).

Solo cuatro ensayos informaron de complicaciones después de la histeroscopia; de estos, tres no registraron eventos en los grupos. No se sabe si la detección sistemática con histeroscopia se asocia con más eventos adversos (odds ratio de Peto 7,47; IC del 95%: 0,15 a 376,42; cuatro ECA; participantes = 1872; I² = no aplicable; evidencia de muy baja calidad).

La detección sistemática con histeroscopia antes de la FIV podría aumentar la tasa de embarazo clínico (CR 1,32; IC del 95%: 1,20 a 1,45; 10 ECA; participantes = 3750; I² = 49%; evidencia de baja calidad). Para un consultorio típico, con una tasa de embarazo clínico de 28%, se esperaría que la detección sistemática con histeroscopia dé lugar a una tasa de embarazo clínico de entre un 33% y un 40%.

Puede haber poca o ninguna diferencia en la tasa de aborto espontáneo después de la detección sistemática con histeroscopia (CR 1,01; IC del 95%: 0,67 a 1,50; tres ECA; participantes = 1669; I² = 0%; evidencia de baja calidad).

No se encontraron ensayos que compararan la detección sistemática con histeroscopia versus ninguna histeroscopia antes de la IIU.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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