Mosquiteros con piretroides-BOP para prevenir el paludismo

Antecedentes

Los mosquiteros tratados con insecticidas piretroides son una forma efectiva de reducir la transmisión del paludismo, y se han distribuido por toda África. Sin embargo, los mosquitos que transmiten el paludismo han desarrollado resistencia a este tipo de insecticida. Una forma de superar esta resistencia es añadir otro producto químico, el butóxido de piperonilo (BOP), al mosquitero. El BOP no es un insecticida pero bloquea la sustancia (una enzima) en el interior del mosquito que impide que los piretroides funcionen.

¿Cuál era el objetivo de esta revisión?

El objetivo de esta revisión Cochrane fue determinar si los mosquiteros con piretroides-BOP agregan protección adicional contra el paludismo, en comparación con los mosquiteros estándar solo con piretroides.

Mensajes clave

Los mosquiteros con piretroides-BOP son más efectivos que los mosquiteros estándar solo con piretroides para matar los mosquitos y evitar que se alimenten de sangre en las zonas donde las poblaciones de mosquitos son muy resistentes a los insecticidas piretroides (evidencia de certeza alta). Los mosquiteros de piretroides-BOP probablemente reducen el número de infecciones palúdicas (evidencia de certeza moderada), aunque se necesitan estudios adicionales de alta calidad que midan los resultados clínicos.

¿Qué se estudió en la revisión?

Se incluyeron 15 ensayos realizados entre 2010 y 2018 que compararon mosquiteros con piretroides estándar con mosquiteros con piretroides-BOP. Consistieron en dos ensayos de laboratorio, ocho ensayos experimentales en cabañas que midieron el impacto de los mosquiteros con piretroides-BOP en una población silvestre de mosquitos, y cinco ensayos en aldeas. Solo un ensayo en una aldea midió el impacto de los mosquiteros con piretroides-BOP sobre la infección por paludismo en los seres humanos; los demás estudios registraron el impacto en las poblaciones de mosquitos. Se analizaron todos los estudios para determinar si los mosquiteros con piretroides-BOP fueron mejores para matar los mosquitos y evitar que se alimenten con sangre. Para el único ensayo clínico, se examinó si los mosquiteros con piretroides-BOP redujeron el número de infecciones pro paludismo. Como es probable que el efecto beneficioso de agregar BOP a los mosquiteros dependa del nivel de resistencia a los piretroides en la población de mosquitos, se realizaron análisis separados para los estudios realizados en áreas de niveles altos, medios y bajos de resistencia a los piretroides.

¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?

Cuando los mosquitos muestran altos niveles de resistencia a los piretroides, los mosquiteros con piretroides-BOP tienen un mejor rendimiento que los mosquiteros estándar solo con piretroides para matar a los mosquitos y evitar que se alimenten de sangre. Como se esperaba, este efecto no se observa en áreas en las que los mosquitos muestran una resistencia baja o ninguna resistencia a los insecticidas de piretroides solos. Solo un ensayo analizó la repercusión del uso de los mosquiteros con piretroides-BOP sobre el número de pacientes infectados con el parásito del paludismo. Este ensayo, que incluyó 3966 participantes y se realizó en un área donde los mosquitos son muy resistentes a los piretroides, encontró que menos personas se infectaron con paludismo cuando la población utilizó mosquiteros piretroides-BOP, en comparación con los mosquiteros estándar solo con piretroides.

¿Cómo de actualizada está esta revisión?

Se realizaron búsquedas de estudios publicados hasta el 24 de agosto de 2018.

Conclusiones de los autores: 

En zonas de alta resistencia a los insecticidas, los mosquiteros con piretroides-BOP aumentan la mortalidad de los mosquitos y reducen las tasas de alimentación con sangre, y los resultados de un único ensayo clínico demuestran que lo anterior da lugar a una menor prevalencia del paludismo. Aún existen dudas acerca de la durabilidad de los BOP en los mosquiteros, ya que el impacto de los MILD con piretroides-BOP sobre la mortalidad de los mosquitos no se mantuvo con más de 20 lavados en los ensayos experimentales en cabañas. Existe poca evidencia para apoyar una mayor eficacia entomológica de los mosquiteros con piretroides-BOP en zonas donde los mosquitos muestran niveles inferiores de resistencia a los piretroides.

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Antecedentes: 

Las estrategias de salud pública dirigidas a los mosquitos vectores, en particular los mosquiteros impregnados de insecticidas piretroides de larga duración, han sido en gran medida responsables de la reducción sustancial del número de personas que padecen paludismo en África. Esta reducción se ve afectada por la propagación de la resistencia a los insecticidas en los mosquitos Anopheles. Una forma de controlar las poblaciones resistentes a los insecticidas es mediante el uso de sinergistas de insecticidas. El butóxido de piperonilo (BOP) es un sinergista que inhibe las enzimas metabólicas específicas de los mosquitos y se ha incorporado a los piretroides-MILD para crear mosquiteros con piretroides-BOP. Actualmente, cuatro fabricantes de MILD producen redes con piretroides-BOP y, luego de una recomendación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2017, se incluyen en las campañas de distribución en los países. Esta revisión examina la evidencia epidemiológica y entomológica sobre si el agregado de BOP a los MILD mejora la eficacia.

Objetivos: 

1. Evaluar si el agregado de BOP a los MILD con piretroides aumenta la efectividad epidemiológica y entomológica de los mosquiteros.

2. Comparar los efectos de los mosquiteros con piretroides-BOP actualmente en desarrollo comercial o en el mercado con su equivalente sin BOP en relación con:

a. la infección por paludismo (prevalencia o incidencia);
b. los resultados entomológicos.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Enfermedades Infecciosas ( Cochrane Infectious Diseases Group, CIDG); CENTRAL, MEDLINE, Embase, Web of Science, CAB Abstracts y en dos registros de ensayos clínicos (ClinicalTrials.gov y la WHO International Clinical Trials Registry Platform) hasta el 24 de agosto de 2018. Se estableció contacto con organizaciones para obtener datos no publicados. Se verificaron las listas de referencias de todos los ensayos identificados por los métodos anteriores.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos de laboratorio, ensayos experimentales en cabañas, ensayos en aldeas y ensayos clínicos aleatorizados con mosquitos del complejo Anopheles gambiae o del grupo Anopheles funestus.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores evaluaron la elegibilidad de cada ensayo, extrajeron los datos y determinaron el riesgo de sesgo de los ensayos incluidos. Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión con un tercer autor de la revisión. Los datos se analizaron con Review Manager 5 y la certeza de la evidencia se evaluó con los criterios GRADE.

Resultados principales: 

Quince ensayos cumplieron los criterios de inclusión: dos ensayos de laboratorio, ocho ensayos de cabañas experimentales y cinco ensayos controlados aleatorizados grupales en aldeas.

Un ensayo en aldeas examinó el efecto de los mosquiteros con piretroides-BOP sobre la prevalencia de la infección del paludismo en un área con mosquitos altamente resistentes a los piretroides. La variable principal de evaluación más tardía 21 meses después de la intervención mostró que la prevalencia del paludismo probablemente disminuyó en el brazo de intervención (OR 0,40; IC del 95%: 0,20 a 0,80; un ensayo, una comparación, evidencia de certeza moderada).

En zonas de alta resistencia a los piretroides (< 30% de mortalidad de los mosquitos), en las comparaciones de los mosquiteros piretroides.BOP no lavados con los MILD estándar no lavados, los mosquiteros con BOP dieron lugar a una mayor mortalidad de los mosquitos (riesgo relativo [RR] 1,84; IC del 95%: 1,60 a 2,11; 14 620 mosquitos; cinco ensayos, nueve comparaciones; evidencia de certeza alta) y un menor éxito de la alimentación con sangre (RR 0,60; IC del 95%: 0,50 a 0,71; 14 000 mosquitos; cuatro ensayos, ocho comparaciones; evidencia de certeza alta). Sin embargo, en las comparaciones de los mosquiteros lavados con piretroides-BOP con los MILD lavados nos e conoce si los mosquiteros con BOP tienen un mayor efecto sobre la mortalidad de los mosquitos (RR 1,20; IC del 95%: 0,88 a 1,63; 10 268 mosquitos; cuatro ensayos, cinco comparaciones; evidencia de certeza muy baja), aunque los mosquiteros lavados con piretroides-BOP no disminuyeron el éxito de la alimentación en sangre en comparación con los MILD estándar (RR 0,81; IC del 95%: 0,72 a 0,92; 9674 mosquitos, tres ensayos, cuatro comparaciones; evidencia de certeza alta).

En las zonas donde la resistencia a los piretroides se considera moderada (31% a 60% de mortalidad de los mosquitos), puede haber poca o ninguna diferencia en los efectos de los mosquiteros con piretroides-BOP sin lavar comparados con los MILD estándar sin lavar sobre la mortalidad de los mosquitos (RR 1,16; IC del 95%: 0,88 a 1,54; 242 mosquitos; un ensayo, una comparación; evidencia de certeza baja), y puede haber poca o ninguna diferencia en los efectos sobre el éxito de la alimentación con sangre (RR 0,87; IC del 95%: 0,67 a 1,13; 242 mosquitos; un ensayo, una comparación; evidencia de certeza baja). El mismo patrón es evidente para los mosquiteros lavados con piretroides-BOP en comparación con los MILD estándar lavados (mortalidad: RR 1,07:; IC del 95%: 0,74 a 1,54; 329 mosquitos; un ensayo, una comparación; evidencia de certeza baja; éxito de la alimentación con sangre: RR 0,91; IC del 95%: 0,74 a 1,13; 329 mosquitos; un ensayo, una comparación, evidencia de certeza baja).

En zonas donde la resistencia a los piretroides se considera moderada (61% a 90% de mortalidad de los mosquitos), puede haber poca o ninguna diferencia en los efectos de los mosquiteros con piretroides-BOP sin lavar comparados con los MILD estándar sin lavar sobre la mortalidad de los mosquitos (RR 1,10; IC del 95%: 1,05 a 1,16; 708 mosquitos; un ensayo, una comparación; evidencia de certeza baja), pero no hay evidencia de efectos sobre el éxito de la alimentación con sangre (RR 0,67; IC del 95%: 0,06 a 7,37; 708 mosquitos; un ensayo, una comparación; evidencia de certeza baja). En el caso de los mosquiteros lavados con piretroides-BOP, en comparación con los MILD estándar lavados, no se conoce si hay alguna diferencia en la mortalidad de los mosquitos (RR 1,16; IC del 96%: 0,83 a 1,63; 878 mosquitos, un ensayo, dos comparaciones; evidencia de certeza muy baja), pero la alimentación con sangre puede disminuir (RR 1,50; IC del 95%: 0,89 a 2,54; 878 mosquitos, un ensayo, dos comparaciones, evidencia de certeza baja).

En zonas donde las poblaciones de mosquitos son susceptibles a los insecticidas (> 90% de mortalidad de mosquitos), puede haber poca o ninguna diferencia en el efecto de los mosquiteros con piretroides-BOP sin lavar comparados con los MILD estándar sin lavar sobre la mortalidad de los mosquitos (RR 1,20; IC del 95%: 0,64 a 2,26; 2791 mosquitos, dos ensayos, dos comparaciones; evidencia de certeza baja). Lo anterior es similar para los mosquiteros lavados (RR 1,07; IC del 95%: 0,92 a 1,25; 2644 mosquitos, dos ensayos, dos comparaciones; evidencia de certeza baja). No se conoce si los mosquiteros con piretroides-BOP sin lavar tienen algún efecto sobre el éxito de la alimentación con sangre de los mosquitos susceptibles (RR 0,50; IC del 95%: 0,11 a 2,32; 2791 mosquitos, dos ensayos, dos comparaciones; evidencia de certeza muy baja). Lo mismo se aplica a los mosquiteros lavados (RR 1,28; IC del 95%: 0,81 a 2,04; 2644 mosquitos, dos ensayos, dos comparaciones; evidencia de certeza baja).

En los ensayos en aldeas que compararon los mosquiteros con piretroides-BOP con los MILD no hubo diferencias en la tasa de esporozoitos (cuatro ensayos, cinco comparaciones), ni en la paridad de los mosquitos (tres ensayos, cuatro comparaciones).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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