Riesgo de infertilidad en mujeres con EII sometidas a cirugía

¿Qué es la enfermedad inflamatoria intestinal?
Existen dos tipos de enfermedad inflamatoria intestinal (EII): Enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa. La EII es una enfermedad del sistema digestivo que dura toda la vida. Los pacientes con EII pueden presentar diarrea, dolor abdominal y fatiga, entre otros síntomas. La EII se diagnostica con mayor frecuencia en adolescentes y adultos jóvenes, cerca del momento en que se toman las decisiones de planificación familiar. En estudios previos se ha indicado que las mujeres que se han sometido a cirugía para extirpar el colon y crear una anastomosis ileoanal (IPAA o bolsa en J) pueden presentar problemas para quedar embarazadas. Este tipo de cirugía es común en las mujeres con colitis ulcerosa cuando no son efectivos los medicamentos. Se desconoce el impacto que otros tipos de cirugías para la EII pueden tener en la capacidad de la mujer de quedar embarazada.

¿Qué tipos de cirugía requieren los pacientes con EII?
Cuando falla la medicación, los pacientes con EII pueden requerir cirugía para extirpar parte del intestino o el colon, lo que puede hacer necesaria una ostomía (una abertura en la piel creada para permitir el drenaje de la materia fecal en una bolsa de recolección fuera del cuerpo). Otra cirugía que los pacientes con colitis ulcerosa pueden recibir es una IPAA, también llamada bolsa en J. Mediante este procedimiento se crea un reservorio con parte del intestino delgado, lo que permite cerrar la ostomía. A los pacientes con enfermedad de Crohn también se les puede extirpar el colon. Sin embargo, a los pacientes con enfermedad de Crohn rara vez se les coloca una bolsa en J, porque con frecuencia se inflama. Además, a los pacientes con enfermedad de Crohn se les puede extirpar parte del intestino delgado o se les puede realizar una estenoplastia para ensanchar el intestino en el sitio de la estenosis debido a la cicatrización. Estas cirugías se pueden realizar por vía laparoscópica o abierta. En la cirugía laparoscópica, se insertan cámaras y herramientas a través de pequeñas incisiones y se realiza una incisión ligeramente más grande para extirpar la porción enferma del intestino. En la cirugía abierta, se hace una sola incisión grande en el abdomen, lo que permite al cirujano ver y extirpar directamente las partes enfermas del intestino.

¿Qué estudiaron los investigadores?
Los investigadores revisaron la bibliografía para identificar los estudios anteriores que informaron sobre el riesgo de infertilidad en las pacientes con EII sometidas a cirugías previas relacionadas con la EII, así como los estudios que informaron del impacto de las cirugías previas sobre los resultados del embarazo (aborto espontáneo, el parto de mortinatos, prematuridad, bajo peso al nacer y tamaño pequeño para la edad gestacional) o las complicaciones del embarazo (diabetes gestacional, hipertensión gestacional, depresión posparto y hemorragia).

¿Qué encontraron los investigadores?
Los investigadores encontraron 16 estudios que informaron sobre el impacto de la cirugía en la infertilidad o en los resultados del embarazo en pacientes con EII. Nueve estudios compararon pacientes con y sin cirugía previa. Cuatro de estos estudios informaron sobre el impacto de la cirugía en la capacidad de la mujer para quedar embarazada. No fue posible establecer conclusiones acerca de la asociación entre la cirugía y la infertilidad debido a la calidad baja de la evidencia obtenida de estos estudios. Ocho informaron sobre los resultados y las complicaciones del embarazo. La evidencia obtenida a partir de estos estudios también fue de muy baja calidad, por lo que no se pueden establecer conclusiones acerca de la repercusión de la cirugía para la EII sobre los resultados del embarazo. La evidencia obtenida a partir del único estudio que comparó la infertilidad entre las pacientes sometidas a cirugía abierta y laparoscópica también fue de calidad baja. Por lo tanto, no fue posible establecer conclusiones acerca de la repercusión de los procedimientos abiertos y laparoscópicos sobre la infertilidad. Los seis estudios restantes compararon las pacientes antes y después de la cirugía. Un estudio que comparó a pacientes con EII sometidas y no sometidas a cirugía también comparó a pacientes antes y después de la cirugía. Estos siete estudios que compararon a pacientes antes y después de la cirugía presentaron evidencia de calidad baja sobre las diferencias en la capacidad de las pacientes de quedar embarazadas y sobre los resultados del embarazo antes y después de la cirugía.

Conclusiones
Los estudios sobre el impacto de la cirugía relacionada con la EII en la capacidad de las pacientes de quedar embarazadas y en los resultados del embarazo son poco frecuentes y de calidad baja. Debido a lo anterior, la información revisada en el presente estudio sobre las asociaciones entre la cirugía relacionada con la EII y los resultados adversos del embarazo tiene un alto riesgo de sesgo, y se tiene muy poca confianza en estas conclusiones. Los resultados se deben interpretar con cautela. Se necesitan estudios adicionales bien diseñados sobre este tema.

Conclusiones de los autores: 

No está claro el efecto del tratamiento quirúrgico para la EII sobre la infertilidad femenina. Tampoco está claro si existen diferencias en la infertilidad entre las pacientes sometidas a procedimientos abiertos versus laparoscópicos. La cirugía previa se asoció con un mayor riesgo de aborto espontáneo, uso de TRA, parto por cesárea y tener un neonato con bajo peso al nacer, pero no se asoció con riesgo de parto de mortinatos, parto prematuro o parto de un recién nacido pequeño para la edad gestacional. Estos resultados se basaron en evidencia de calidad muy baja. Debido a lo anterior, no se pueden establecer conclusiones definitivas y en el futuro se necesitan estudios bien diseñados para comprender en su totalidad el impacto de la cirugía sobre la infertilidad y los resultados del embarazo.

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Antecedentes: 

Las pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII) pueden requerir cirugía, lo que puede dar lugar a un mayor riesgo de infertilidad. La proctocolectomía restauradora con anastomosis ileoanal (IPAA, por sus siglas en inglés) puede aumentar la infertilidad, pero todavía no está claro el grado en que la IPAA afecta la infertilidad y se desconoce el impacto de otras intervenciones quirúrgicas sobre la infertilidad.

Objetivos: 

Objetivo primario

- Determinar los efectos de las intervenciones quirúrgicas para la EII sobre la infertilidad femenina.

Objetivos secundarios

- Evaluar el impacto de las intervenciones quirúrgicas sobre la necesidad de tecnología de reproducción asistida (TRA), el tiempo transcurrido hasta el embarazo, el aborto espontáneo, el parto de mortinatos, la prematuridad, la forma del parto (vaginal espontáneo, vaginal instrumental o cesárea), la necesidad de reanimación y de cuidados intensivos neonatales, el bajo y muy bajo peso al nacer, el tamaño pequeño para la edad gestacional, la hemorragia prenatal y posparto, la placenta retenida, la depresión posparto, la diabetes gestacional y la hipertensión/preeclampsia gestacional.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en MEDLINE, Embase, CENTRAL y en el Registro Especializado del Grupo Cochrane de EII desde su inicio hasta el 27 de septiembre 2018 para identificar estudios relevantes. También se realizaron búsquedas en las listas de referencias de los artículos relevantes, los resúmenes de congresos, la literatura gris y los registros de ensayos.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los estudios observacionales que compararon pacientes en edad reproductiva (≥ 12 años de edad) sometidas a cirugía con pacientes con EII sometidas a un tipo diferente de cirugía o a ninguna cirugía (es decir, tratadas médicamente). También se incluyeron los estudios que compararon pacientes antes y después de la cirugía. Se permitió cualquier tipo de cirugía relacionada con la EII. La infertilidad se definió como la incapacidad de quedar embarazada después de 12 meses de relaciones sexuales sin protección. La infertilidad a los seis, 18 y 24 meses se incluyó como un resultado secundario. Se excluyeron los estudios que incluyeron a pacientes sin EII y los que compararon pacientes con EII con pacientes sin EII.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión seleccionaron los estudios y extrajeron los datos de forma independiente. Se utilizó la escala Newcastle-Ottawa para evaluar el sesgo y GRADE para evaluar la certeza general de la evidencia. Se calculó el cociente de riesgos (CR) agrupado y el intervalo de confianza (IC) del 95% mediante un modelo de efectos aleatorios. Cuando los estudios individuales informaron de los odds-ratios (OR) y no presentaron números brutos, en su lugar se agruparon los OR.

Resultados principales: 

Se identificaron 16 estudios observacionales para la inclusión. En los metanálisis se incluyeron diez estudios, de los cuales nueve compararon pacientes con y sin cirugía previa relacionada con la EII y los otros compararon pacientes con IPAA abierta y laparoscópica. De los diez estudios incluidos en los metanálisis, cuatro evaluaron la infertilidad, uno evaluó TRA y siete informaron sobre resultados relacionados con el embarazo. Se resumieron cualitativamente siete estudios en que se compararon pacientes antes y después de la colectomía y la IPAA, de los cuales cinco incluyeron una comparación de la infertilidad, tres incluyeron el uso de TRA y tres incluyeron otros resultados relacionados con el embarazo. Un estudio incluyó una comparación de pacientes con y sin IPAA, así como antes y después de la IPAA, por lo que se incluyó en el metanálisis y en el resumen cualitativo. Todos los estudios presentaron un alto riesgo de sesgo en al menos dos dominios.

Se desconoce el efecto de la cirugía para la EII sobre la infertilidad a los 12 meses (CR 5,45; IC del 95%: 0,41 a 72,57; 114 participantes; dos estudios) y a los 24 meses (CR 3,59; IC del 95%: 1,32 a 9,73; 190 participantes; un estudio). La infertilidad fue menor en las pacientes que recibieron cirugía laparoscópica en comparación con las pacientes que recibieron proctocolectomía restauradora abierta a los 12 meses (CR 0,70; IC del 95%: 0,38 a 1,27; 37 participantes; un estudio).

No está claro el efecto de la cirugía para la EII sobre los resultados relacionados con el embarazo, que incluyen el aborto espontáneo (OR 2,03; IC del 95%: 1,14 a 3,60; 776 embarazos; cinco estudios), el uso de TRA (CR 25,09; IC del 95%: 1,56 a 403,76; 106 participantes; un estudio), el parto por cesárea (CR 2,23; IC del 95%: 1,00 a 4,95; 20 embarazos; un estudio), el parto de mortinatos (CR 1,96; IC del 95%: 0,42 a 9,18; 246 embarazos; tres estudios, el parto prematuro (CR 1,91; IC del 95%: 0,67 a 5,48; 194 embarazos; tres estudios), el bajo peso al nacer (CR 0,61; IC del 95%: 0,08 a 4,83) y tamaño pequeño para la edad gestacional (CR 2,54; IC del 95%: 0,80 a 8,01; 65 embarazos; un estudio).

Los estudios que compararon la infertilidad antes y después de la cirugía relacionada con la EII informaron de tasas numéricamente más altas de infertilidad a los seis meses (antes: 1/5; 20%; después: 9/15; 60%; un estudio), a los 12 meses (antes: 68/327; 20,8%; después: 239/377; 63,4%; cinco estudios) y a los 24 meses (antes: 14/89; 15,7%; después: 115/164; 70,1%; dos estudios); uso de TRA (antes: 5,3% a 42,2%; después: 30,3% a 34,3%; las proporciones variaron entre los estudios debido a diferencias con respecto a las pacientes que se identificaron con riesgo de utilizar TRA) y el parto por cesárea (antes: 8/73; 11%; después: 36/75; 48%; dos estudios). Además, las pacientes demoraron más tiempo para la concepción después de la cirugía (dos a cinco meses; dos estudios) que antes de la cirugía (cinco a 16 meses; dos estudios). La proporción de pacientes con abortos espontáneos (antes: 19/123; 15,4%; después: 21/134; 15,7%; tres estudios) y partos de mortinatos (antes: 2/38; 5,3%; después: 3/80: 3,8%; dos estudios) fue similar antes y después de la cirugía. Menos pacientes presentaron diabetes gestacional después de la cirugía (antes: 3/37; 8,1%; después: 0/37; un estudio), y el riesgo de preeclampsia fue similar antes y después de la cirugía (antes: 2/37; 5,4%; después: 0/37; un estudio). No se conocen los efectos de la cirugía relacionada con la EII sobre estos resultados debido a la evidencia de calidad deficiente, que incluye el sesgo de confusión por el aumento de la edad de las mujeres después de la cirugía.

La evidencia de todos los resultados y comparaciones se consideró de calidad muy baja debido a la naturaleza observacional de los datos, la inclusión de estudios pequeños con estimaciones poco precisas y al alto riesgo de sesgo entre los estudios incluidos.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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